Transcript Trapianto di Cuore

Cardiochirurgica dei Trapianti
Trattamento dello Scompenso
Siena Corso di Laurea in medicina 2008
Massimo Maccherini
La patologia da trattare: Le dimensioni
 5 milioni di pazienti scompensati
 > 400.000 nuovi casi / aa
 > 40,000 morti / aa
 ~1,000,000 Ospedalizzazioni /aa
 ~ 3,000,000 Ambulatoriali /a
 > 20-30 Miliardi di $ / aa
HTX rimane la miglior terapia per scompenso
INDICAZIONE HTX
(Sicure)
•VO2 max<10 ml/kg/min
•NYHA IV (aspettativa 50% 1aa)
•Ricoveri ripetuti per CHF
•Angina refrattaria con FE<20%
•Aritmie Vsx refrattarie
(Probabili)
• VO2max<14 (o > con altri fattori)
• NYHA III-IV
• Ricovero recente per CHF
• Angina refrattaria con FE<24%
• BNP (Futuro parametro unico ?)
• Na+ < 125 meq
•Intrattabile con chirurgia convenzionale.
INDICAZIONI DI EMERGENZA:
•Ridotte al minimo (No Mof!!!)
•‘crash cases’  età importante,
•screening spesso impossibile
Il Processo
decisionale

Stratificazione del rischio

Trend di malattia e risposta alla terapia

Protezione da morte improvvisa

Previsione del margine terapeutico negli acuti

Previsione sulla reperibilità di un donatore idoneo

Previsione dell’idoneità all’assistenza
CONTROINDICAZIONI HTX:
RICEVENTE
Disfunzione renale (creat )
Disfunzione epatica
Terapia antibiotica
IPN moderata
Relative
Assolute
Infiltrati polmonari
Anuria
Grave IPN (>3,5 UW+ dilatatori)
Grave scompenso epatico
Sepsi
Danno SNC-Ipossia
Calcoli Emodinamici.
Nitroprussiato sodico
Diuretici
Ossido Nitrico
Inotropi
Levosimendan
e
similari…..
PGE1
ADULT HEART TRANSPLANTATION
Kaplan-Meier Survival by PVR (Transplants: 1/2000-6/2003)
100
1-<3 Wood units (N= 3,644)
5+ Wood units (N= 342)
3-<5 Wood units (N= 1,019)
Survival (%)
90
80
70
1-<3 vs. 3-<5: p = 0.02
1-<3 vs. 5+: p = 0.009
60
50
0
1
2
Years
ISHLT
2005
J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982
3
4
Paziente con
scompenso cardiaco
acuto/cronico
Il processo di inserimento in
lista di attesa regionale per
Trapianto di Cuore
Visita MMG/PLS
Criteri per l’invio alla
U.O. Specialistica di Riferimento
( Cardiologia)
Necessita’
di visita c/o U.O
Specialistica di
riferimento?
NO
Percorso
terapeutico
Processo di listing
Ricevente
SI
Presa in carico della
U.O. Specialistica
di riferimento
Criteri per l’invio al
Centro Trapianti di
riferimento
Necessità di
segnalazione al Centro
Trapianti di
riferimento ?
NO
SI
Esecuzione c/o U.O. Specialistica di riferimento degli
esami ematochimici e strumentali per la proposizione
al Centro trapianti
Protocollo clinico
di valutazione
Criteri di esclusione
Il Centro trapianti effettua la
valutazione dei dati clinici del paziente
Protocollo clinico
di valutazione
Attesa
Necessita di ulteriori
accertamenti?
Esecuzione ulteriori Accertamenti
richiesti dal C.T. c/o la U.O.
Specialistica di riferimento
Protocollo clinico
di valutazione
SI
NO
SI
Protocollo clinico
di valutazione
Presenza di criteri
di esclusione?
Il Centro Trapianti sottopone il
paziente alla prima visita
NO
Completamento degli esami c/o il Centro
Trapianti per l’inserimento in lista
NO
Criteri di esclusione
Inseribile in lista?
SI
SI
Precoce?
NO
Procedura
S.R.
Procedura
S.I.T.
Il C.T. provvede all’inserimento
in stato attivo ( C1)
della lista regionale
Il C.R.A.O.T. provvede
all’aggiornamento del S.I.T.
Fine
Legenda:
S.R. : Software Regionale
S.I.T.: Sistema Informativo
Nazionale
C.T.:
Centro Trapianti
C.R.A.O.T.: Centro Regionale
Allocazione Organi e Tessuti
DIAGNOSIS IN ADULT HEART TRANSPLANTS
Misc.
3%
Misc.
10%
CAD
45%
CAD
38%
Valvular
3%
ReTX
2%
Myopathy
45%
Congenital
2%
Valvular
2%
ReTX
2%
Myopathy
45%
Congenital
3%
1/2003-6/2006
ISHLT
2007
J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1997
CAD
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
Myopathy
1998
70
60
50
40
30
20
1982
% of Cases
1/1982-6/2006
Fenomeno
Noumeno
HTX Toscana:
Indice Caldes I 1992-2006: 77,5% > 12,5%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Donatori Cuore Utilizzati
Donatori Cuore Inidonei
Età Donatori Media (1999): 48.7 aa > (2005) 63 aa
Età Donatori Mediana Toscana 2005 : 66 aa
Donatori Mono-organo Toscana 2005: 38%
Causa Morte: Vascolare (1994) 30% >>> 74% (2005)
ADULT HEART TRANSPLANTS (1/2002-6/2005)
Relative Risk of 1 Year Mortality
Relative Risk of 1 Year Mortality with 95% Confidence Limits
Donor Age
2.5
2
1.5
1
0.5
p < 0.0001
0
15
20
25
30
35
40
45
50
55
Donor Age
ISHLT
2007
J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781
(N=7,024)
60
ADULT HEART TRANSPLANTS (1988-6/1991)
Relative Risk of 15 Year Mortality with 95% Confidence Limits
Relative Risk of 15 Year Mortality
Donor Age
2
1.5
1
0.5
p < 0.0001
0
15
ISHLT
25
35
Donor Age
2007
J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781
45
(N=3,500)
55
ADULT HEART TRANSPLANTS
(1991-6/1995)
Relative Risk of 10 Year Mortality with 95% Confidence Limits
Relative Risk of 10 Year Mortality
Recipient Age
2
1.5
1
0.5
p < 0.0001
0
20
25
30
35
40
45
50
55
60
Recipient Age
ISHLT
2007
J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781
(N=11,870)
65
ADULT HEART TRANSPLANTS (1/1999-6/2001)
Relative Risk of 5 Year Mortality with 95% Confidence Limits
Ischemia Time
Relative Risk of 5 Year Mortality
2.5
2
1.5
1
0.5
p < 0.0001
0
30
60
90
120
150
180
210
240
270
300
330
Ischemia time (minutes)
ISHLT
2007
J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781
(N=5,147)
360
*Dati SIT 16 gennaio 2008
Liste di Attesa al 30 novembre 2007*
Cuore
Incluse tutte le
combinazioni
Tempo medio di attesa
dei pazienti in lista
% mortalità in lista
829
840
Pazienti
Iscrizioni
2,50 anni
6,5 %
2002
8,35 %
FONTE DATI: Dati Sistema Informativo Trapianti
ADULT HEART TRANSPLANTATION
Kaplan-Meier Survival by Era (Transplants: 1/1982 – 6/2005)
100
Survival (%)
All comparisons significant at p < 0.0001
80
60
1982-1991 (N=18,844)
40
1992-2001 (N=34,987)
2002-6/2005 (N=9,459)
20
HALF-LIFE 1982-1991: 8.9 years; 1992-2001: 10.3 years; 2002-6/2005: NA
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Years
ISHLT
2007
J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781
9
10
11
12
13
14
15
Sopravvivenza HTX:
Bologna,ISHLT, Siena
100
88%
Survival (%)
77%
80
82%
64%
68%
60
48%
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
Years
7
8
9
10
11
12
Rigetto
Infezione
La terapia immunosoppressiva ha guidato lo
sviluppo del trapianto
N° of transplants worldwide (all organs)
50000
Cyclosporine Era begin
45000
40000
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
1965
1970
1975
1980
1985
Year
1990
1995
2000
Alla fine degli
anni ‘70 il
trapianto è una
procedura
clinica
irrilevante: con
la ciclosporina
diventa una
procedura
clinica diffusa
Controllo delle complicanze:
frequente follow-up clinico e bioptico
FOLLOW-UP BIOPTICO






I mese:
II-III mese:
IV-VI mese:
VII-XII mese:
1-2 anni:
2-5 anni:
1 biopsia/settimana
1 biopsia/15 giorni
1 biopsia/mese
1 biopsia/2 mesi
1 biopsia/6 mesi
1 biopsia/anno
In caso di rigetto acuto:
. dopo 7-15 giorni di potenziamento della
terapia immunosoppressiva
ADULT HEART TRANSPLANTATION
Kaplan-Meier Survival Stratified by Rejection Within 1st Year
Conditional on survival to 1 year for transplants: 1/1999-6/2004
100
p < 0.0001
Survival (%)
90
80
70
60
Rejection (N=3,694)
No rejection (N=4,832)
50
0
1
4
3
2
Years
ISHLT
2007
J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781
5
6
7
Nuove Strategie : Farmaci nuovi : RAD (Certican)
CRAD001A2411
We have the pleasure to announce our 1st patient in study RAD2411 ! The patient was transplanted in Siena, Italy, on
20 Dec 2004, randomized to MMF on 23 Dec 2004 and received the first dose of study drug on the same day!
Congratulations to our Italian colleagues, and thanks to all Siena site members who made this happen, esp. Dr. M
Maccherini, Dr. F Di Ciolla, Dr. S Bernazzali, Dr. L Muzzi, Dr. L Marchetti, Dr. F Simeone, Dr. F Laghi Pasini, Dr.
G Lisi and Prof. M Chiavarelli.
U.O. di Cardiochirurgia Trapianti Istituto di Scienze Chirurgiche
A.O. Universitaria Senese Policlinico Le Scotte Università degli Studi di Siena
NEWSFLASH
Nuove strategie per il controllo del rigetto :La Fotoferesi
180
160
140
120
100
BEM tot
BEM >3a
%
80
60
40
20
0
PRE ECP
ECP
POST ECP
La storia “Innaturale” del trapianto di Cuore
Effetti collaterali da farmaci immunosoppressori:
AZA/MMF
MARROW SUPPRESSION
CYA/FK506:
NEPHROTOXICITY
HYPERGLYCEMIA
HYPERTENSION
HYPERLIPIDEMIA
HYPERKALEMIA
SEIZURES
HEPATITIS
PARESTHESIAS
SODIUM RETENTION
RISK OF MALIGNANCY
ACIDOSIS (DISTAL RTA)
CONJUNCTIVITIS
INSOMNIA
NOCTURIA
ANXIETY
GINGIVAL HYPERPLASIA
HIRSUTISM
TREMOR
PANCREATITIS
HEPATIC TOXICITY
WARTS
NAUSEA
MALIGNANCY
STEROIDS:
HYPERTENSION
HYPERGLYCEMIA
HYPERLIPIDEMIA
WEIGHT GAIN
HIRSUTISM
SODIUM RETENTION
TRUNCAL OBESITY
MOOD ALTERATIONS
SLEEP DISORDERS
OSTEOPOROSIS
ASEPTIC NECROSIS
GASTRIC IRRITATION
SKIN FRIABILITY
ACNE
POST-HEART TRANSPLANT MORBIDITY FOR ADULTS
Cumulative Prevalence in Survivors at 5 and 10 Years Post-Transplant
(Follow-ups: April 1994 - June 2006)
Within 5
Years
Outcome
Total N with
Within 10
known response
Years
Total N with
known response
Hypertension
93.8%
(N = 8,266)
98.5%
(N = 1,586)
Renal Dysfunction
32.6%
(N = 8,859)
38.7%
(N = 1,829)
Abnormal Creatinine < 2.5 mg/dl
Creatinine > 2.5 mg/dl
Chronic Dialysis
Renal Transplant
21.2%
8.4%
2.5%
0.5%
24.4%
8.2%
4.9%
1.2%
Hyperlipidemia
87.1%
(N = 9,237)
93.3%
(N = 1,890)
Diabetes
34.8%
(N = 8,219)
36.7%
(N = 1,601)
Cardiac Allograft Vasculopathy
31.5%
(N = 5,944)
52.7%
(N = 896)
ISHLT
2007
J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781
RIGETTO CRONICO
A) DANNO INTIMALE DI ORIGINE IMMUNOLOGICA
B) AGGREGAZIONE PIASTRINICA
C) PROLIFERAZIONE INTIMALE
D) LESIONE ATS
Mismatch HLA
Immunosoppressione
ETA’
CMV
N° episodi acuti
Miocardioprotezione
Dislipidemia
PATIENT SURVIVAL AFTER REPORT OF CAV AND PATIENT
SURVIVAL IN PATIENTS WITHOUT CAV*
(Transplants: April 1994-June 2004)
Survival (%)
100
90
No CAV (N = 10,330)
80
CAV (N = 2,597)
70
60
50
40
30
20
p < 0.0001
10
0
0
ISHLT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Time after Report of CAV* (Years)
* Patients without CAV conditioned on survival to
2007
J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781
median time of CAV development (514 days)
CAV Siena : Profilassi
 Trattamento eventuali fattori di rischio
generici:
 statine, eventuale omega 3
 diabete
 ipertensione arteriosa
 Fotoaferesi terapeutica: 12 pazienti con
rigetto persistente; incidenza CAV 1/12
 Everolimus?
All’Orizzonte…MALIGNANCY
For Adult Heart Recipients (Follow-ups: April 1994 - June 2006)
100
% Free from Malignancy
90
80
70
60
All malignancy
Lymph
Skin
Other
50
0
1
2
3
4
5
Years
ISHLT
2007
J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781
6
7
8
9
10
Toscana : 13° anno; 6/1994-6/2007
HTX: 266
ETA' : 55.4aa (19-69)
40 ♀ (55.1aa) - 226 ♂(57,8aa)
AB0: A 125; 0 115 ; B 18 ; AB 8
ATTESA LISTA = 0.95/anno
ETIOLOGIA CMD
IDIOPATICA = 130
ISCHEMICA = 117
VALVOLARE = 10
VARIE
=
9
HTX IN ASSISTENZA: 16%
HTX ASSISTENZA 2007: 40%
Il BUONO:
La Qualità di vita a 1-3-5 anni confrontata
con ISLHT
100%
80%
60%
40%
20%
0%
1aa ISLHT
Siena
Nessuna limitazione
3aa ISLHT
Siena
Assistenza familiare
5aa ISLHT
Siena
Assistenza Totale
Il Dominio delle Luci?
NUMBER OF HEART TRANSPLANTS
REPORTED BY YEAR
4500
3500
3000
2500
2000
4001
3137
1500
4365 4439 4399 4263
4167
3833
3362
3563
3410 3367
3269 3180
3026 3095
2710
2158
1000
1182
500
0
4171 4197
665
189 317
19
82
19
83
19
8
19 4
8
19 5
86
19
8
19 7
8
19 8
8
19 9
90
19
9
19 1
9
19 2
93
19
94
19
9
19 5
96
19
9
19 7
9
19 8
9
20 9
00
20
0
20 1
0
20 2
03
20
04
20
05
Number of Transplants
4000
ISHLT
2007
J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781
NOTE: This figure includes only the heart transplants that are
reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this
should not be construed as evidence that the number of
hearts transplanted worldwide has declined in recent years.
La Strategia globale
1) RETE CARDIOLOGICA : Trattamento / Monitoraggio CHF
2) POOL RIDOTTO DONATORI: Scelte più rigide >>> Marginali (Adhoners)
3) STRATEGIE ALTERNATIVE: CCH end stage / VAD
Heart Transplantation
Mechanical Support
Revascularisation
Valve repair
Cellular
Cardiomyoplasty
Ventricular
remodellling
Acorn®
Cardiomyoplasty
Myosplint ®
Ischemic Cardiomyopathy
 Ischemia/hibernation
 Scar - LV dilatation/remodeling
 Mitral regurgitation; type III B
  PA   RV dysfunction  TR
 LBBB biventricular dysynchrony
 Atrial fibrillation
Decision Making in Patients with Ischemic
Cardiomyopathy
Influence of 8 Patient Characteristics
Medical
Therapy
Better
No CAD
No
Ischemia
Non-Cardiac
Illness
EF > .01
Prior
CABG
HF
Class I
Equipoise
Healthy
EF < .50
Age
SCAR
HF
Class
IV
Viable
and
Ischemic
Surgical
Therapy
Better
Age
Ischemia
Left
Main
Low
Intensity
High
Normal
Normalcy
Abnormal
Studio per la presenza di miocardio vitale:
Scintigrafia con Tallio 201
62% dei segmenti vitali recuperano se positiva
23% dei segmenti recuperano se negativa
ECOSTRESS CON DOBUTAMINA
•Risposta monofasica = stunning
•Risposta bifasica = ibernazione
•Accuratezza 86 %
•Specificità 91 %
•Sensitività 68 %
•Predittività di recupero segmentale e quindi
buon risultato chirurgico: molto elevata
PET
“Gold standard” per lo studio della vitalità
miocardica
Missmatch perfusione/metabolismo
Predittività di miglioramento FE dopo
rivascolarizzazione se positiva 82 %
Predittività di non miglioramento FE
dopo rivascolarizzazione se negativa 83
%
Accuratezza globale 82 %
RISULTATI POSTOPERATORI
Con PET preop
 Mortalità 2 %
 Bassa gittata 2,9 %
 Sopravvivenza a 1
anno 97 %
Senza PET preop
 Mortalità 11,4 %
 Bassa gittata 17,1 %
 Sopravvivenza ad 1
anno 86 %
CONCLUSIONI
 FE severamente ridotta (< 25 %) costituisce una
categoria ad alto rischio, ma non deve essere esclusa
dal trattamento chirurgico
 Dato che il 4 % di tali pazienti possono necessitare di
LVAD post-operatorio, dovrebbero essere valutati
preoperatoriamente per trapianto cardiaco ed
eventualmente trapiantati in un secondo tempo
chirurgico
Hybernated myocardium and
MR
Ejection Fraction
Mitral regurgitation grade
Grade
0
80
Baseline
1†
9
70
43±13
60
50
40
30
29±9
20
1+
4
2+
8
10
0
baseline
post op
3+
6
4+
0
4
6
2
3
1
2
†
1 year
8
Grade
21
0
2
1+
2
2+
0
3+
0
4+
Insufficienza Mitralica
INSUFFICIENZA MITRALICA
TECNICHE
•
•
•
•
•
•
•
•
1) Resezione quadrangolare
2) Anuloplastica
3) Anello protesico
4) Accorciamento corde
5) Trasposizione corde
6) Impianto corde
7) Alfieri stitch (Bow-Tie technique)
8) Resezione triangolare
Plastica Mitrale x rottura di corde e/o prolasso LPM:
1) Resezione quadrangolare
2) Anuloplastica riduttiva
3) Semi/Anello di supporto
(Tecnica classica sec. Carpentier)
The Quadrangular Resection:
Cosgrove modification
Insufficienza Mitralica End stage
Eziologia
Valutazione
100
MI without MR
80
60
61+6
MI with MR
40
38+5
20
0
P<0.001
1
2
3
4
Survival (+SE) After Diagnosis According to
Presence
5
Questi pazienti venivano precedentemente messi in lista per trapianto con mortalità
25% in attesa e la mortalità trapianto ad 1 anno è simile alla mortalità a 2 anni dopo
plastica della mitrale
The Impact of Residual Mitral Regurgitation on Survival after CABG and Annuloplasty
for Ischemic Mitral Regurgitation
L.Aklog, Edward G. Soltesz, Farzan Filsoufi, Jerome Sepic, Lawrence H. Cohn,
Luigino Nascimbeni and David H. Adams
J Heart Valve Dis. 2004 Sep;13(5):747-53
Mitral Annuloplasty Type
Carpentier-Edwards
Physio Ring
Cosgrove-Edwards
Band
32%
68%
n = 288
Late Survival: Complete Ring better!
Proportion Surviving
1.00
RMR 0-1+
0.75
RMR > 2+
0.50
0.25
p = 0.002
0
0.00
1
2
3
Years
4
5
6
Tethering
 Asymmetric malapposition with
commissural regurgitation
 Symmetric malapposition with central or
diffuse regurgitation
Asymmetric Malapposition
with commissural regurgitation
Asymmetric
malapposition
asymmetric ring
Asymmetric Malapposition
with commissural regurgitation
If the annulus is not dilated and the
regurgitation is less then severe ->
edge-to-edge technique
MITRAL VALVE REPAIR
29.8%: coaptation depth< 1 cm; isolated undersized annuloplasty .
70.1%: coaptation depth> 1 cm, “edge-to-edge” with annuloplasty.
•Hospital mortality was 3.8% (3 of 77).
•MR failure : 7 pts (9%):2 in the edge-to-edge and 5 in the isolated annuloplasty
(p0.03).
•Survival was 90.7%, and freedom from cardiac events was 81.8% at 2.7 years.
•Freedom from repair failure at 1.5 years was 95.0% and 77%, respectively
(P0.04). NYHA improved from 3.40 to 1.40 (P0.0001).
•The absence of the edge-to-edge was the only predictor of repair failure (P0.03).
•When MR was absent, a reverse LV remodeling was documented:
EF 28% >34%.
Symmetric Malapposition
with central regurgitation
Symmetric malapposition with
central regurgitation
“biscuit” ring
Symmetric Malapposition
with diffuse regurgitation
Symmetric Malapposition
with diffuse regurgitation
“squashed” ring
RICOSTRUZIONE VENTRICOLO
SINISTRO PER CARDIOMIOPATIA
ISCHEMICA
Classici aneurismi ventricolari meno frequenti
Tecnica operatoria evoluta da “lineare” alla
inclusione del setto nella ricostruzione (Dor o
Jatene)
Ricostruzione estesa ad includere anche aree
acinetiche e non aneurismatiche
Endoventricoloplastica circolare con esclusione
completa area infartuale senza patch
DiDonato M, et al. Regional myocardial performance of non-ischaemic zones
remote from anterior wall left ventricular aneurysm.
Eur Heart J 1995;16:1285-92.
Perché ridurre lo stress parietale ?
Diminuzione consumo di Ossigeno
Migliora efficienza miocardica
Migliora orientamento fibre
Altera il quadro neuroormonale che
contribuisce a mantenere e sviluppare
l’insufficienza cardiaca
 Ischemic Chamber with High Global Wall Stress
 Global Dilation
 Very High Localized Stress
PLASTICA ENDOVENTRICOLARE: DOR
PLASTICA
VENTRICOLAR
E BATISTA
PLASTICA ENDOVENTRICOLARE:
Jatene
 Ischemic Patient Group: JATENE
 Treats Localized Wall Stress Through Scar Removal
 Treats Global Stress Through Radius Reduction
LV Reconstruction: Jatene Results
Survival
100
80
92%
91%
1
2
86%
60
%
40
20
0
0
Years
3
Dor vs Jatene
DOR
 Mortalità 12 %
 FE da 23 +/- 6 % a 36
+/- 10%
 Sopravvivenza a 8 aa
59%
JATENE
 Mortalità 4 %
 FE da 24 +/- 8 % a 37 +/- 14
%
 Sopravvivenza a 2 aa 88 %
 85 % rivascolarizzati e 40 %
plastica della mitrale
associata
CONCLUSIONI
L’endoventricoloplastica circolare per
miocardiopatia ischemica non è riservata
solo a pazienti con aneurismi “veri”, ma
anche a pazienti con aree ventricolari
sinistre acinetiche estese ed il
miglioramento è principalmente dovuto alle
aree miocardiche “sane”, anche in relazione
alla rivascolarizzazione e plastica mitralica.
Composite Cardiac Binding in experimental Heart Failure
Shah HR, Vaynblat M, Salciccioli L, Impellizzeri P, Cunningham JN , Chiavarelli M
Ann Thorac Surg 2000;69:429-34
Acorn Device
Risultati ad 1 anno : 28%FE >>> 34% FE
a 2 anni : 29% FE ???
Resincronizzazione mirata in sala operatoria
o in minitoracotomia
I Misteri del labirinto
“ Noi preferiamo le vie tortuose
per arrivare alla verità.”
(F. Nietzsche, Ecce homo)
Conventional Surgery for the Failing Left
Ventricle
Cleveland unpublished data 2004
No. of
patients
Hospital
mortality
Symptom
change
EF
Change
CABG
184
4.9%
+1.4
+46%
LVA
135
7.4%
+1.3
+32%
AVR
21
4.7%
+1.3
+50%
MVR/R
77
5.4%
+1.6
NC
L’Institute of Medicine
statunitense ha calcolato
che dal 2010 un
numero di pazienti fra
35 000 e 70 000 potrebbe
annualmente
beneficiare di un
supporto circolatorio a
lungo termine.
Mechanical cardiac support (VAD)
VAD : Cenni Storici
-1958: Total Artificial Heart sperimentale
-1960: Klaus IABP, (Kantrowitz 1967)
Attualmente: device di supporto più utilizzato
-1963: Hall, 1° VAD funzionante
-1964-66: Programma Cuore Artificiale USA
-1966: DeBakey 1° VAD con successo
-1969: Copeland/JarvikTAH x Bridge HTX
-1978: Reemtsa 1° IABP x Bridge HTX
-1978 : Norman 1° VAD Bridge x HTX
-1984: Oyer (Novacor) e Hill (Pierce-Donachey)
primi due Bridging trapiantati con successo.
-1994: la FDA approva il VAD come Bridge al trapianto.
-1999-02: la FDA approva 3 VAD per Destination Therapy
 MCS : I NUMERI
 U.S.A 6,000 paz./anno > VAD dopo cardiochirurgia,
(mortalità 60 all’80%).
 Pazienti in BRIDGE x trapianto vengono supportati
con VAD nel 5% - 15% dei casi.
 BRIDGE trapianto (USA): 400 pz/aa
(successo 50-70%).
 Guarigioni in caso di supporto per miocardite: 7-20%
 Sono allo studio gruppi di pazienti sottoposti ad
unloading con VAD e successivo weaning.
 In crescita l’uso in “destination therapy” (10-15%).
ISHLT/MCSD Analysis: Jan 2002 – Dec 2004, n=655
178 Deaths
100
(423)
80
0.20
(224)
(137)
70
(32)
60
Months
1
3
6
12
50
40
30
% Survival
83 %
74 %
67 %
50 %
0.10
Hazard
20
10
0
0
0.15
0.05
Event: Death after Implant *
1
2
3
* censored at transplant
ISHLT
4
5
6
7
8
9
10
Months after Device Implant
2005
J Heart Lung Transplant 2005;24:1182-1187
11
0.00
12
Deaths / Month
Percent Survival
90
0.25
ISHLT/MCSD Analysis: Jan 2002 – Dec 2004
Intent to Treat: Destination Therapy (n=78)
Proportion of Patients
1.0
Alive
0.9
0.8
0.7
65 %
0.6
55 %
0.5
33 %
Death
0.4
0.3
34 %
0.2
0.1
0.0
0
11 %
Transplanted
Explanted (recovery) 0 % 2 %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Months after Device Implant
ISHLT
2005
J Heart Lung Transplant 2005;24:1182-1187
10
11
12
0%
Indicazioni MCS
 1 Shock cardiogeno acuto (possibile recupero)
 2 Scompenso cardiaco cronico in attesa di
intervento
 3 Pazienti in scompenso cardiaco refrattario non
candidati a trapianto (destination therapy)
Parametri emodinamici
 Wedge o atriale dx> 20 mmHg
 CI <2 L/min/m2
 PAsys< 80 mmHg
CONTROINDICAZIONI
Controindicazioni
Assolute
Relative
Età
BUN (mg/dL)
Creatininemia (mg/dL)
Diuresi (mL/h)
Trombosi intraventricolare
Dissezione aortica acuta
Storia nota di cirrosi epatica o ipertensione portale
ALT e AST x 3
INR > 2,5 ( paz. Non in terapia anticoagulante orale )
Infarto polmonare o evidenza di embolia polmonare nelle due
settimane precedenti
FEV 1 < 1
TPR
PAP
Dialisi
Ictus o TIA nei sei mesi precedenti
Infezione sistemica attiva con emocolture positive
Discrasia ematica cronica (INR >1.5; PTT > 45; Piastrinopatia)
Neoplasie maligne in atto ( con aspettative di vita< 2 aa )
Arresto cardiaco nonostante manovre rianimatorie
Patologia psichiatrica attiva
MOF con positività lab. Pro-Calcitonina
Protesi valvolari meccaniche
Tachicardia ventricolare non trattabile farmacologicamente
(defibrillatore impiantabile ammesso); da valutare se ischemia
miocardica in atto
> 80 anni
> 100
> 70 anni
>3
< 25 per > 8 h
X
X
X
X
X
X
X
≥8
60
Cronica
X
X
X
X
> 60 min
>5
X
X
X
X
Revised screening scale to predict survival after insertion of a left ventricular assist
device
V. Rao, M.C. Oz et al. Journal Thoracic and Cardiovascular Surgery, April 2003
 Paziente ventilato
 Shock post-cardiotomico
 Paziente già in assistenza
 CVP > 16 mm Hg
 PT> 16 s
 Score < 5
 Score > 5
12 % mortalità
46% mortalità
4
2
2
1
1
MCS : Selezione del device





Tipo di supporto necessario
Invasività del device
Mobilità del paziente
Univentricolare vs. Biventricolare failure
Tempo di assistenza previsto

Long-term
 TCI IP or VELVAS
 Novacor VAS





Thoratec VAS
Cardiowest TAH
Jarvik 2000
DeBakey/NASA
HeartMate II
Short-term
 Centrifugal Devices




Medtronic Hemopump
ABIOMED BVS
ABIOMED AB 5000
Thoratec VAS
VAD: tipo di flusso
Pulsatile: il sangue è eiettato in maniera pulsatile attraverso
un
pistone alimentato a pressione od elettricità
•
•
•
Contropulsatore
Piatto pulsante
Sacco
Non-pulsatile
• Roller Pump (CEC)
• Centrifuga : Il sangue progredisce in modo continuo spinto
da un rotore generante una forza centrifuga, quindi
perpendicolare alla corrente
•
Assiale: Il sangue progredisce in modo continuo attraverso
un rotore spinto parallelamente alla sua corrente
FIRST-GENERATION BLOOD PUMPS:
Pulsatile






TCI IP & VELVAS
Novacor LVAS
ABIOMED BVS
ABIOMED AB 5000
Thoratec VAS
Cardiowest TAH
Thoratec TCI 1° tipo: oltre 3500 vad
Novacor: oltre 3000 vad
REMATCH : Sopravvivenza
Riduzione 48% mortalità gruppo VAD vs CONTROLLO con terapia
medica . Ad un anno 52 % survival VAD vs 25% Terapia Medica; A
due anni, del 23% e dell’8% rispettivamente.
ABIOcor REPLACEMENT
HEART
Second and Thrid generation of
MCS Devices Non-pulsatile
Axial Flow
• Jarvik 2000
• DeBakey/NASA
• HeartMate II
Centrifugal Pumps
• Biomedicus
• Sarns/3M
• St. Jude Medical
• Tandem Heart
• Levitronix
ADVANTAGES
 Fully implantable
 no need for atmospheric vent
 or compliance chamber
 small (pediatric?)
 silent
 no valves required
 reduction of mech. complexity
 may be pulsatile or
nonpulsatile
Short-Term VAS: rotatory pump; axial flow
 Indication for Use:
Cardiogenic Shock
 Intended Duration: Up to 14 Days
™
TandemHeart pVAD System
• System setup and insertion ≤ 20 minutes
• Insertion in Cath Lab or Surgery
• Removes oxygenated blood from LA
• Returns blood via femoral artery
• Designed to:
 Reduce LAP and PCWP
 Reduces myocardial oxygen demand
 Increase MAP, CO
IMPLANT
IMPELLA
BIVAD
PERCUTANEOUS
Berlin Heart: oltre 1500 vad
Jarvik 2000 Percutaneous System
 Intraventricular
 One moving part (rotor)
 Size(25cc 90g)
 Brushless DC motor
 Power requirements
(<10 watts)
 Axial flow
 Percutaneous
 Fixed speed controller
• 8K to 13K
• 2.5lpm to 6.5lpm
DeBakey VAD® Implantations
More than 48 years of cumulative
patient experience
Total Patients – 335
DEBAKEY : 99aa !

Average support duration - 87 days

46 patients > 180 days

Longest support duration - 618 days
International
 221 Patients implanted
United States
 114 Patients enrolled in US clinical trial
Devices in Development
“We would need to put at least two devices
in each patient to be able to test all presently available ones”
O. H. Frazier, M.D.
2003 Washington, D.C.
 Terumo
 Coraide
 VentrAssist
 Impella
 HeartMate III
 Diagonal
 Heartquest
 Sunshine Heart
THIRD-GENERATION BLOOD PUMPS
No Valves, Hydrodynamic Bearings
CorAid
HeartWare
VentrAssist
Things should be made as simple as possible , but not simpler..
The need for thoracotomy and the prohibitive cost, however, obviate
broad clinical application of the pump. Development of a
mechanical device for long-term support or for total cardiac
replacement awaits the resolution of several critical problems,
including a non-traumatic blood interface, improved control
mechanism and portable power source.
DeBakey ME: Left Ventricular Bypass Pump for Cardiac
Assistance. Clinical Experience. Am J Cardiol 27:3,
1971.
L’Etica del sacrificio sociale
HTX: 137.000 $ > 1° anno 176.000$
VAD: 141.000 $ > 1° anno 192.000$
Se chiedi quanto costa non te lo puoi permettere
Harold Vanderbilt
Cuori Transgenici: Xenopig Hdaf
Occorrerebbero almeno altri 2 costrutti genetici
Cell
Transplantation
1. “Ideal” donor cells
2. Mechanism (s) of action
3. Best method of delivery
4. Patient selection, esp re MI
5. Adverse effects
6. Adjunctive therapy; e.g. gene
transfection
Ci sono tre metodi per apprendere
la saggezza:
Il primo, attraverso la riflessione,
che è il più nobile;
Il secondo, dall’ imitazione:
il più facile;
Il terzo che deriva dall’esperienza
ed è il più amaro.
(K’ung fu-tzu)