Transcript 03. Коматозные состояния

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО
Тема: Диагностика и интенсивная терапия
коматозных состояний. Специфические
проблемы критических состояний у больных
с острой неврологической патологией
Лекция № 3 для ординаторов, обучающихся по смежным
специальностям
д.м.н., профессор Грицан А. И.
Красноярск, 2012
План лекции:
• Актуальность темы
• Методы диагностики ОЦН
• Алгоритм диагностики коматозных
состояний
• Принципы терапии при комах неясного
генеза
• Алгоритм ИТ
• Эдинбургский протокол лечения ВЧГ
• Выводы
Методы диагностики ОЦН
• оценка неврологического статуса по шкале
Глазго-Питтсбург;
• электроэнцефалография;
• эхоэнцефалография;
• соматосенсорные вызванные потенциалы;
• церебральная оксиметрия;
• способы оценки внутричерепного давления;
• методики оценки кровообращения мозга,
оксигенации и метаболизма;
• биспектральный анализ;
• компьютерная томография,
магниторезонансная томография.
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МОЗГА ЗАВИСИТ ОТ
ТРЕХ ГЛАВНЫХ ФАКТОРОВ
Адекватность
кровообращения
Адекватность
оксигенации
Адекватность
энергобаланса
Внутричерепное давление
•
•
•
•
1) объем крови в сосудах мозга;
2) объем ликвора;
3) объем собственно мозговой ткани;
4) объем патологического очага в
структурах мозга (кровоизлияние,
гематома, опухоль, аневризма и т.п.).
Гипоксичеки-ишемическое
повреждение мозга
• 1) снижение объемной скорости мозгового
кровотока (CBF) менее 25 мл на 100 грамм ткани
мозга в минуту;
• 2) снижение церебрального перфузионного
давления (CPP) менее 50 мм.рт.ст.;
• 3) снижение оксигенации крови во внутренней
яремной вене (SjO2) менее 50%;
• 4) снижение потребления мозгом кислорода менее
2,0 мл на 100 грамм ткани мозга в минуту;
• 5) повышение ВЧД более 20-25 мм.рт.ст.
Оценка состояния по шкале ГлазгоПиттсбург
• сомноленция (24-25 баллов)
• сопор (22-23 балла)
• кома I (умеренная, подкорковая, среднемозговой
синдром III степени) (18-21 баллоов)
• кома II (гиперреактивная, переднестволовая,
среднемозговой синдром IV степени) (17-18
баллов)
• кома III (вялая, заднестволовая, бульбарная форма
среднемозгового синдрома) (10-13 баллов)
• кома IV (запредельная кома) (8-9 баллов)
• смерть мозга (7-8 баллов).
Алгоритм диагностики коматозных
состояний
• анамнез заболевания;
• оценка диффузной и/или очаговой
неврологической симптоматики с последующей
бальной оценкой по шкале Глазго-Питтсбург;
• оценка уровня ВЧД (косвенно или прямыми
методами);
• оценка перфузии мозга (АДср, церебральное
перфузионное давление, церебральный объемный
кровоток);
• оценка оксигенации мозга и его энергетики (SaO2,
SjO2, a-vDO2, потребление мозгом кислорода);
• оценка структурных (КТ, МРТ) и метаболических
поражений мозга.
Виды отека (набухания) головного
мозга
• вазогенный – отек белого вещества мозга
(чаще возникает при черепно-мозговой
травме, опухолях мозга, нейроинфекциях);
• цитотоксический – отек эндотелия,
нейронов, астроцитов (возникает при
гипоксии и ишемии любого генеза);
• интерстициальный (гидроцефальный);
• смешанный.
Направления ИТ при ОЦН
• 1) этиотропное и патогенетическое лечение основного
заболевания, приведшего к острой церебральной
недостаточности;
• 2) медикаментозная защита мозга;
• 3) обеспечение адекватной перфузии мозга;
• 4) улучшение оксигенации мозга;
• 5) управление внутричерепными объемами;
• 6) поддержание адекватного водно-элекролитного баланса;
• 7) респираторная поддержка;
• 8) гемостатическая терапия и санация ликвора;
• 9) профилактика и коррекция гипертензионнодислокационного синдрома;
• 10) коррекция эндо- и экзотоксикоза;
• 11) профилактика образования стресс-язв в желудочнокишечном тракте;
• 12) нутритивная поддержка
Принципы стартовый терапии при
комах неясного генеза (1)
• Первый принцип. Обеспечение адекватного
газообмена, температурного режима и
достаточного церебрального перфузионного
давления (CPP≥90 мм.рт.ст.).
• Второй принцип. Внутривенное введение
глюкозы 40% в объеме 10,0 мл (диагностика
гипогликемической комы); налоксона
(исключение передозировки наркотиков),
флюмазенила (исключение передозировки
атарактиков).
Принципы стартовый терапии при
комах неясного генеза (2)
• Третий принцип. Диагностика и коррекция
синдрома внутричерепной гипертензии
органического или метаболического генеза.
• Четвертый принцип. Применение (по
возможности) адекватного церебрального
мониторинга (MAP, SaO2, SjO2, ICP, CPP, CBF, avDO2, потребление мозгом кислорода,
PaCO2, PetCO2).
Алгоритм интенсивной терапии (1)
• Провести оценку тяжести состояния больной по
шкале SAPS II и острой церебральной
недостаточности по шкале Глазго-Питтсбург.
Головной конец кровати привести в положение
Фовлера.
• Совместно с врачом неврологом и/или
нейрохирургом определится с основной
нозологической формой экстрагенитальной
патологии, этиотропной и патогенетической
терапией, а также дополнительным клиникоинструментальным обследованием.
Алгоритм интенсивной терапии (2)
• Установить надежный венозный доступ (1
центральная вена и 1 периферический катетер) и
оценить уровень ЦВД. При коме неясного генеза
осуществить последующее внутривенное введение
глюкозы 40% в объеме 10,0 мл (диагностика
гипогликемической комы); налоксона (исключение
передозировки наркотиков), флюмазенила
(исключение передозировки атарактиков).
• Установить непрерывный мониторинг с помощью
многофункционального монитора за следующими
параметрами: неинвазивное АД, ЭКГ во II
отведении, SaO2, плетизмография, PetCO2, ЧДД.
• Установить катетер в мочевой пузырь для оценки
почасового диуреза.
• Установить зонд в желудок.
Алгоритм интенсивной терапии (3)
• Провести анализ газового состава артериальной и
венозной крови, уровня лактата и рассчитать
газовые индексы (AaDO2, PaO2/FiO2, Qs/Qt, CaO2,
CvO2, a-vDO2) для определения уровня расстройств
газообимена.
• При оценке сознания пациента по шкале ГлазгоПиттсбург на уровне сопора или комы, и/или
умеренных расстройств газообмена (AaDO2>150
мм.рт.ст., PaO2/FiO2 ≤ 300 мм.рт.ст., Qs/Qt≥10%)
необходимо провести интубацию трахеи и начать
проведение респираторной поддержки.
Алгоритм интенсивной терапии (4)
• Начать противоишемическую защиту мозга путем
титрования атрактиков (мидозолам в дозе 0,05-0,1
мг/кг/час или реланиум 0,1-0,15 мг/кг/час) и
промедола в дозе 0,15-0,3 мг/кг/час в течение 2472 часов (в зависимости от клинической ситуации).
• Для обеспечения адекватной перфузии мозга
проводят гемодинамическую поддержку путем
инфузионной терапии (изтонические кристаллоиды
и ГЭК) в сочетании с адреномиметиками (дофамин,
адреналин) с достижением и поддержанием
следующих показателей: АДср=100-105 мм.рт.ст.,
ЦВД= 7-10 мм.рт.ст., диурез более 0,5 мл/кг/час.
С помощью инфузионной терапии решается и задача
коррекции вводно-электролитного баланса
(поддержание на средне нормативном уровне К, Na,
Ca) по общепринятым методикам.
Алгоритм интенсивной терапии (5)
• Улучшение оксигенации мозга
осуществляется как с помощью
гемодинамической поддержки, так
респираторной поддержки, при этом уровень
сатурации венозной крови во внутренней
яремной вене (SjO2) должен варьировать в
пределах 55-65%.
• Управление внутричерепными объемами, а в
особенности профилактика и коррекция
гипертензионно-дислокационного синдрома
(наибольшие трудности).
Поддержание ВЧД ≤ 15 мм.рт.ст.
•
•
•
•
•
•
•
увеличение уровня гипервентиляции (PaCO2 = до
20 мм.рт.ст.) на фоне седации и миорелаксации;
дренирование желудочков мозга;
внутривенное введение маннита в дозе до 0,5
г/кг;
внутривенное введение осмотических диуретиков
(например, фуросемида в дозе 0,5-1,0 мг/кг);
внутривенное введение тиопентала натрия в дозе
2,5 мг/кг, при необходимости введение повторить;
введение кортикостероидов;
кратковременная гипотермия 30-32 С (в условиях
управляемой гипервентиляции, с использованием
миорелаксантов, анестетиков)
Препараты для снижения ВЧД
•
•
•
•
раствор хлорида натрия 20% в дозе 0,250,5 мл/кг;
дексаметазон 0,8-2,0 мг/кг/сут;
метилпреднизолон (метипред) болюсно
70 мг/кг, далее 2,5-5,0 мг/кг/час;
магнезиальная терапия: магния сульфат
внутривенно 5 грамм за 30 минут, далее
1-2 г/час.
Нет данных по доказательной медицине!!!
ЭДИНБУРГСКИЙ ПРОТОКОЛ
ЛЕЧЕНИЯ ВЧГ
Первый уровень – «противоишемическая защита мозга».
Второй уровень – дренирование боковых желудочков мозга.
Третий уровень – применение маннитола.
Внимание! Применять маннитол целесообразно при ВЧГ
после дренирования желудочков мозга.
Четвертый уровень – гипертензивная терапия
(кратковременное повыщшение АДср до 120-140
мм.рт.ст.), гипервентиляция, мозговые вазоконстрикторы.
Пятый уровень – глубокое угнетение мозга до супрессии
ЭЭГ (барбитураты).
Выводы:
• Кома-это жизнеугрожающее состояние и
каждый анестезиолог-реаниматолог
должен знать основные принципы и
методы терапии данного
Литература:
Обязательная:
1. Анестезиология и реаниматология:
учебник / Ред. О. А. Долина
М.: ГЭОТАР-Медиа 2009
Дополнительная:
1. Анестезиология / ред. Р. Шефнер и др.,
М.: ГЭОТАР-Медиа 2009:
Электронные ресурсы:
1. ИБС КрасГМУ
2. БД МедАрт
3. БД Ebsco
Благодарю за внимание!