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Reunión científica ordinaria n°1
Caso clínico n° 1
Mujer de 41 años con AIT, trombosis venosa
superficial y anemia
Disertantes:
Dr. Ramón Ferro
Médico Especialista en Neurología
Lic. Hernán Pettoello
Licenciado en Bioquímica Clínica
Dr. Ricardo Miscione
Médico Especialista en Clínica Médica
23 de junio de 2011
Reunión científica ordinaria n°1
Caso clínico
23 de junio de 2011
Reunión científica ordinaria n°1
Caso clínico
Caso clínico
Presentación
hemograma
Lic. Hernán Pettoello
Discusión Neurología
Dr. Ramón Ferro
Discusión Clínica
Médica
Dr. Ricardo Miscione
Diagnóstico final
23 de junio de 2011
Reunión científica ordinaria n°1
Caso clínico
• Mujer de 41 años.
Caso clínico
Presentación
hemograma
Lic. Hernán Pettoello
Discusión Neurología
Dr. Ramón Ferro
Discusión Clínica
Médica
Dr. Ricardo Miscione
Diagnóstico final
23 de junio de 2011
• Consulta por dos episodios ocurridos 5 días antes
caracterizados por de dificultad en la emisión de la palabra.
• Minutos de duración.
• Refería además, dolor en cara anterior del muslo izquierdo.
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Caso clínico
Antecedentes:
Caso clínico
Presentación
hemograma
Lic. Hernán Pettoello
• Anemia esferocítica
• Esplenectomizada en 1989.
• Fe + Vitaminas
Discusión Neurología
Dr. Ramón Ferro
• Hipotiroidismo actualmente sin tratamiento
Discusión Clínica
Médica
Dr. Ricardo Miscione
• 3 niños, 5 embarazos, 2 Ab espontáneos de 3 y 4 meses.
Diagnóstico final
23 de junio de 2011
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Caso clínico
Examen:
Caso clínico
Presentación
hemograma
Lic. Hernán Pettoello
Discusión Neurología
Dr. Ramón Ferro
Discusión Clínica
Médica
Dr. Ricardo Miscione
Diagnóstico final
23 de junio de 2011
• Trombosis venosa superficial safena interna izquierda.
• Leve disartria en palabras de estructura compleja
Conducta:
• Antiagregación con AAS
• Laboratorio:
• Anemia: Hb 6,5; Hcto: 20,2 %; Esferocitosis.
• Anticoagulante lúpico, y Ac anticardiolipinas: negativos.
• ECG: Ritmo sinusal, sin alteraciones.
• Ecocardiograma TT: sin alteraciones evidentes
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Caso clínico
Evolución:
Caso clínico
Presentación
hemograma
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Discusión Neurología
Dr. Ramón Ferro
Discusión Clínica
Médica
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
• Tras 7 días la paciente agrega trombosis venosa superficial
safena interna derecha.
• Se decide su internación en el Hospital de Merlo para
anticoagulación con heparina de bajo peso molecular.
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Caso clínico
Caso clínico
Presentación
hemograma
Lic. Hernán Pettoello
Discusión Neurología
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Discusión Clínica
Médica
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
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Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello
Caso clínico
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hemograma
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Discusión Clínica
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
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Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello
Caso clínico
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
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Discusión Neurología
Dr. Ramón Ferro
Introducción
Caso clínico
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hemograma
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Discusión Neurología
Dr. Ramón Ferro
Discusión Clínica
Médica
Dr. Ricardo Miscione
Diagnóstico final
23 de junio de 2011
• Un 12% de los eventos cerebrovasculares ocurren en
personas menores a 45 años.
• En mayores de 45 años el cardioembolismo, embolismo
arteria-arteria y la aterotrombosis son la principal causa.
• Los infartos cerebrales en los pacientes jóvenes pueden tener
etiologías diferentes, y ser presentación de enfermedades
sistémicas.
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Discusión Neurología
Caso clínico
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Discusión Neurología
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Discusión Clínica
Médica
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
Dr. Ramón Ferro
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Etiologías del ACV en pacientes jóvenes
Caso clínico
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Discusión Clínica
Médica
Dr. Ricardo Miscione
Diagnóstico final
Cardiovasculares:
Cardiopatía congénita
Foramen oval permeable
Aneurisma septal atrial
Mixoma auricular
Fibrilación auricular
Miocarditis – Endocarditis
IAM
Post intervención
Válvula protésica
Enfermedad reumática
Metabólicas:
CADASIL
Homocistinuria
Enfermedad de Fabry
Hipercolesterolemia
Enfermedad de Menkes
MELAS
Tóxicas:
Cocaína
Cannabis
23 de junio de 2011
Hematológicas:
Anemia falciforme y ferropénicas
Vasculares:
No inflamatorias:
Disección arterial
Estados protrombóticos
Traumáticas
Hereditarios:
Conectivopatía
Déficit de Proteína S, C y AT III
Displasia fibromuscular
Mutación factor V Leiden
HTA
Mutación gen de protrombina
Vasculopatía por irradiación
Policitemia Vera
Moya – Moya (1º o 2º)
Aumento Homocisteína
Vasoespasmo por HSA
Adquiridos:
Migraña
SAF
Inflamatorias:
Embarazo
Takayasu
Anticonceptivos orales
Células gigantes
Enteropatía perdedora proteínas
Kawasaki
Síndrome nefrótico
Poliarteritis nodosa
Complicación tardía de esplenectomía
Vasculitis por colagenopatía
CID
Vasculitis postinfecciosa
Cáncer
Angeitis 1º SNC
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Dr. Ramón Ferro
Etiologías del ACV en pacientes jóvenes
Caso clínico
Presentación
hemograma
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Discusión Clínica
Médica
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
•
•
•
•
Foramen oval permeable
SAF
Anticonceptivos orales
Complicación tardía de
esplenectomía
• Cáncer
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Foramen oval permeable:
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Discusión Clínica
Médica
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
• Todas las causas de shunt de derecha a izquierda tienen alta
probabilidad de embolia paradojal.
• Es frecuente la asociación de estas patologías con migraña o
cefalea.
• El foramen oval permeable se encuentra en el 25% de los
adultos y de acuerdo al tamaño de la solución de continuidad
puede cursar con síntomas o asintomático.
• El otro defecto septal a tener en cuenta es el aneurisma atrial
a ese nivel con mayor posibilidad de embolizar cuando se
asocia con otra comunicación interauricular.
• Si bien nuestra paciente tiene un ecocardiograma
transtorácico normal, éste no permite descartar esta entidad.
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Foramen oval permeable:
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Síndrome antifosfolípidos:
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Discusión Clínica
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
• La aparición de trombosis vasculares y abortos recurrentes,
relacionadas directamente con la presencia de AAF define el
síndrome antifosfolipídico (SAF).
• El SAF constituye uno de los estados de hipercoagulabilidad
en los que puede producirse tanto trombosis venosas como
arteriales.
• En la mitad de los casos, el paciente con SAF no tiene
evidencia de ninguna otra enfermedad autoinmune (SAF
primario), mientras que en la otra mitad el SAF ocurre en
asociación con otros trastornos autoinmunes (SAF
secundario), principalmente lupus eritematoso sistémico
(LES).
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Síndrome antifosfolípidos:
Caso clínico
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Discusión Clínica
Médica
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Diagnóstico final
• Las trombosis venosas superficiales y profundas en MMII, son
la manifestación más común del SAF y, en la mitad de los
casos, se acompañan de embolismos pulmonares.
• Las trombosis arteriales son menos frecuentes que las
venosas, pero cuando se producen, lo hacen en la circulación
cerebral en cerca del 60% de los casos. Los abortos pueden
producirse en los períodos preembriónico, embriónico y fetal
(son más característicos en este último período).
• Son también manifestaciones prominentes del SAF (20%) la
trombocitopenia, la anemia hemolítica y la livedo reticularis.
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Síndrome antifosfolípidos:
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
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Síndrome antifosfolípidos:
Caso clínico
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
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Síndrome antifosfolípidos:
Caso clínico
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Médica
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
Dr. Ramón Ferro
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Síndrome antifosfolípidos: criterios diagnósticos
Caso clínico
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Médica
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
• Trombosis vasculares: 1 o más episodios vasculares.
• Morbilidad de embarazos: 1 o más fallecimientos de más de
10 semanas de gestación.
• Anticuerpos anticardiolipinas: IgG o IgM a títulos moderados
o altos.
• Anticoagulante lúpico
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Antiiconceptivos orales
Caso clínico
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Médica
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
• Constituye un factor de riesgo de enfermedad
cerebrovascular.
• Esto es más significativo en mujeres fumadoras, HTA, y con
migraña.
• En nuestro caso, la paciente comienza la resolución de sus
trombosis cuando se le suspenden los ACO.
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Discusión Neurología
Dr. Ramón Ferro
Complicación tardía de esplenectomía:
Caso clínico
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Médica
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
• La esplenectomía electiva en trastornos hematológicos puede
resultar en un estado de hipercoagulabilidad tardía.
• Esto se cree que se debe a activación plaquetaria, y reducción
en los niveles de anticoagulantes naturales como Proteínas C
y S.
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Discusión Neurología
Dr. Ramón Ferro
Complicación tardía de esplenectomía:
Caso clínico
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Discusión Clínica
Médica
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
Indicaciones actuales de esplenectomía en trastornos hematológicos
• Esferositosis hereditaria
• Otras anemias hemolíticas (estomatocitosis, piropoikilocytosis,
déficit de piruvato kinasa)
• Talasemia mayor o intermedia
• Trombocitopenia autoinmune
• Síndromes mieloproliferativos
• Síndromes linfoproliferativos
• Anemia hemolítica autoinmune
• Hiperesplenismo
• Púrpura trombótica trombocitoénica
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Discusión Neurología
Dr. Ramón Ferro
Cáncer:
Caso clínico
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Médica
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
• Las alteraciones en la hemostasia asociada al cáncer van
desde anormalidades de laboratorio asintomáticas, así como
eventos trombóticos venosos y, más raramente, arteriales.
• Pueden preceder en meses e, incluso, años a las
manifestaciones clínicas per se.
• Las variantes son:
• Tromboflebitis migratriz (Síndrome de Trousseau)
• TVP idiopática
• Endocarditis marasmática
• CID
• Trombosis arteriales
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Discusión Neurología
Dr. Ramón Ferro
Conclusiones
Caso clínico
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hemograma
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Médica
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
•
•
•
•
Foramen oval permeable
SAF
Anticonceptivos orales
Complicación tardía de
esplenectomía
• Cáncer
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
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Diagnóstico final
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TROMBOCITOSIS:
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Médica
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
-Rto:150-450 MIL/MICR
-RTO > 450 MIL/ MICR
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
Dr. Ricardo Miscione
REACTIVA:
MAS FRECUENTE
INFECCIOSA
POS ESPLENECTOMIA
ENF.MALIGNA
TRAUMA
INFLAMAOTORIA
PERDIDA SANGUINEA
IDIOPATICA
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Discusión Clínica Médica
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
Dr. Ricardo Miscione
AUTONOMA:
-LMC
-POLICITEMIA VERA
-LMA
-MIELODISPLASIA
-MTAPLASIA MIELOIDE
ANGEOGENICA
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Médica
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
Dr. Ricardo Miscione
ESENSIAL
POR ELIMINACION DE TODAS LAS
DEMAS CAUSAS.
LA TROMBOPOYETINA AUMENTA SU
SINTESIS HEPATICA ANTE EL
AUMENTO DE INTERLEUKINA 6 y 11
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Discusión Clínica Médica
Dr. Ricardo Miscione
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA:
Caso clínico
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
ANEMIA HEMOLITICA: LEVE,MODEREADA , SEVERA.
BUENA RTA. ESPLENECTOMIA.
DEFECTO DE MEMBRANA GR (FRAGILIDAD OSMOTICA).
LAB: BI >, LDH > , COOMB DIRECTA (-), ANISOCITOSIS, LITIASIS
VESICULAR, VCM<, RETICULOCITOS >.
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Dr. Ricardo Miscione
TRATAMIENTO:
Caso clínico
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Médica
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
ESPLENECTOMIA TOTAL O PARCIAL
CRITERIOS :LIVE, HEMOLISIS MODERADA O
SEVERA.
INMUNIZACION: NEUMOCOCO,
HAEMOPHILUS INFLUENZAE,
MENINGOCOCO.
FRACOSO: BAZO ACCESORIO.
OTRA CAUSA DE HEMOLISIS.
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Dr. Ricardo Miscione
CANCER DE PANCREAS
Caso clínico
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23 de junio de 2011
FACTORES PREDISPONENTES:
TBQ
DBT
PNCREATITIS CRONICA
SME ENDOCRINO MULTIPLE TIPO 1
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SINTOMAS
Caso clínico
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
ICTERICIA
SME. IMPREGNACION
DOLOR ABDOMINAL
TROMBOFLEBITIS MIGRATRIZ
SME. DEPRESIVO
PRONOSTICO DE VIDA A 5 AÑOS
A 30 %
UBICACIÓN:
75 % CABEZA, 25 % CUERPO Y COLA
20
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
Dr. Ricardo Miscione
PATOLOGIA
90 % ADENOCARCINOMA
15 % QUISTICOS ( MUCINOSOS )
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Dr. Ricardo Miscione
LABORATORIO:
Caso clínico
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
ANEMIA
GLUCOSURIA
HIPERGLUCEMIA
AMILASA Y LIPASA > LEVE
BD >
ESTEATORREA
SOMF (CA. AMPOLLA)
CA 19 9 : (S) 70 % , (E) 87 %
CEA: (+) CA QUISTICO MUCINOSO
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Dr. Ricardo Miscione
METODO DIAGNÓSTICO
Caso clínico
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
TAC
RMN
PET
ECOGRAFIA ENDOLUMINAL
CPRE
PUNCION CON AGUJA FINA ( PAF )
ESTADIFICACION: T1 : 2 CM , T2: > 2 CM
T3: > 2 CM SIN IMPLICAR TRONCO CELIACO NI
MESENTERICA
T4: IMVOLUCRA TRONCO CELIACO O
MESENTERICA
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Discusión Clínica Médica
Dr. Ricardo Miscione
TRATAMIENTO
Caso clínico
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hemograma
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Discusión Clínica
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Diagnóstico final
23 de junio de 2011
GEMCITABINA
CETUXIMAB CON RADIOTERAPIA
ERLOTIMIB
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Caso clínico
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Diagnóstico final
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Dr. Ricardo Miscione
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Diagnóstico
Caso clínico
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hemograma
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Dr. Ramón Ferro
Discusión Clínica
Médica
Dr. Ricardo Miscione
Diagnóstico final
23 de junio de 2011
• Páncreas aumentado de tamaño debido a masa de densidad
de partes blandas, de bordes irregulares y mal definidas
localizada en porción cefálica, de unos 4.7 cm x 4.3 cm, que
desplaza y comprime la 2º porción del duodeno, sin plano
graso de separación con vena mesentérica superior y con
plano de arteria mesentérica superior respetada.
• Hallazgos en relación a proceso neoproliferativo 1º de
páncreas.
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Diagnóstico
Caso clínico
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23 de junio de 2011
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Caso clínico
Gracias
23 de junio de 2011