Transcript Wykład w IPiN, 21.10.2014

OPINIOWANIE SĄDOWO-PSYCHIATRYCZNE
W STANACH WYJĄTKOWYCH,
ZABURZENIACH POZOROWANYCH
I SYMULACJI
Stanisław ILNICKI
Klinika Psychiatrii i Stresu Bojowego
Wojskowego Instytutu Medycznego
w Warszawie
STANY
WYJĄTKOWE
Stany wyjątkowe - definicja
Termin używany w psychiatrii sądowej; oznacza
krótkotrwałe (trwające od kilku minut do kilkunastu
godzin), nagle występujące i nagle przemijające
zaburzenia psychiczne.
Stany wyjątkowe – kryteria diagnostyczne
 zaburzenia świadomości,
 zerwanie kontaktu z rzeczywistością,
 nieprawidłowe, spaczone jej postrzeganie z dającymi się
czasem stwierdzić elementami omamowymi i urojeniowymi,
 działanie, o cechach czynów niebezpiecznych, zabronionych
przez ustawę karną,
 okres zaburzeń objęty jest z reguły niepamięcią częściową,
czasem całkowitą,
 w większości przypadków występują na tle organicznego
uszkodzenia o.u.n.
 przy współudziale osłabiających ustrój czynników, jak niewyspanie, przegłodzenie się, przemęczenie fizyczne
i psychiczne, urazy psychiczne.
Postacie stanów wyjątkowych
 afekt patologiczny,

afekt patologiczny vs afekt fizjologiczny
 upicie patologiczne alkoholem,

upicie patologiczne vs upicie atypowe vs upicie proste
 upojenie senne (zryw posenny),
AFEKT
PATOLOGICZNY
Afekt patologiczny - objawy
 epizod psychotyczny o nagłym początku i cechach stanu
pomrocznego,
 występuje jako reakcja na bodziec sytuacyjny, jakim może być np.
kłótnia, obraza itp., ale gwałtowność i siła działania są rażąco
niewspółmierne w stosunku do bodźca,
 burzliwy przebieg z silnym wyładowaniem ruchowym i często
niszczeniem rzeczy znajdujących się w zasięgu ręki,
 silnie wyrażone objawy wegetatywne,
 krótki czas trwania (kilka do kilkunastu godzin),
 silne znużenie po wygaśnięciu afektu prowadzące zwykle do snu,
 całkowita niepamięć (lub wyspy pamięciowe), czasem niepamięć
wsteczna,
 bardzo często na podłożu organicznego uszkodzenia o.u.n.
Prawne kategorie zabójstw
Art. 148. § 1. Kto zabija człowieka, podlega karze pozbawienia wolności
na czas nie krótszy od lat 8, karze 25 lat pozbawienia wolności albo karze
dożywotniego pozbawienia wolności.
§ 2. Kto zabija człowieka:
1) ze szczególnym okrucieństwem,
2) w związku z wzięciem zakładnika, zgwałceniem albo rozbojem,
3) w wyniku motywacji zasługującej na szczególne potępienie,
4) z użyciem broni palnej lub materiałów wybuchowych,
podlega karze pozbawienia wolności na czas nie krótszy od lat 12, karze
25 lat pozbawienia wolności albo karze dożywotniego pozbawienia
wolności.
§ 4. Kto zabija człowieka pod wpływem silnego wzburzenia usprawiedliwionego okolicznościami, podlega karze pozbawienia wolności od roku
do lat 10.
Art. 149. Matka, która zabija noworodka pod wpływem silnego przeżycia
związanego z przebiegiem porodu, znacznym zniekształceniem dziecka
lub ze szczególnie trudną sytuacją osobistą, podlega karze pozbawienia
wolności od 3 miesięcy do lat 5.
Stan silnego wzburzenia - definicja
Stan silnego wzburzenia (zwany niekiedy afektem
fizjologicznym) to niezwykły stan psychiczny tak silnego
natężenia emocji, w którym procesy emocjonalne
zyskują przewagę nad intelektem, a sprawca działa pod
dominującym wpływem emocji przy wyraźnym ograniczeniu kontrolującej funkcji rozumu. Stopień wzburzenia
i jego stosunek do popełnianego zabójstwa muszą być
tak duże, że wpływają w sposób decydujący na sprawcę, a bez tego stanu w innych okolicznościach nic popełniłby on zabójstwa.
Stan silnego wzburzenia - motywy
Uczucia warunkujące powstania stanu silnego wzburzenia:
1. powtarzające się poczucie krzywdy,
2. gniew pod wpływem obrazy,
3. zazdrość,
4. obraza honoru,
5. zagrożenie ważnej wartości,
6. krzywda wyrządzona sprawcy lub jego bliskim,
7. prowokacja.
Przypadek stanu silnego wzburzenia
55-letni sprawca, pozostający od 30 lat w związku małżeńskim, ojciec
2 dorosłych synów. Bardzo zaangażowany w sprawy rodziny, dbający
o zabezpieczenie jej potrzeb, o dość sztywnej hierarchii wartości i rygorystycznych zasadach moralnych. Nigdy dotychczas niekarany, zabiegający o dobrą opinię innych o sobie. Nie miał z innymi ludźmi konfliktów, nie
zachowywał się wobec nich agresywnie. W okresie poprzedzającym czyn
nabierał podejrzeń, że jego żona nie jest mu wierna, kłócili się, zarzucał jej
zbyt bliskie kontakty z innymi mężczyznami. Dzień przed zajściem żona
w obecności opiniowanego położyła się na łóżku obok innego mężczyzny.
Takie zachowanie żony było dla niego prowokacyjne, niezgodne z jego
systemem norm, a także deprecjonowało go jako mężczyznę w oczach
otoczenia. Krytycznego dnia zaistniał między małżonkami konflikt. Żona
odmówiła mężowi fizycznego kontaktu, drwiąc z jego seksualności i możliwości w tym zakresie, Opiniowany złapał leżący w pobliżu pogrzebacz
i zadał nim żonie kilkanaście ciosów. Uderzająca była rozległość i siła
uderzeń. Po czynie sprawca płakał, rozpaczał, usiłował cucić żonę.
Przypadek
28-lelni sprawca funkcjonujący w rodzinie luźno ze sobą związanej, niepracujący, kilka razy karany za rozboje i agresywne zachowania wobec innych. Cala
rodzina (matka, jej konkubent, sprawca i jego brat) nadużywająca alkoholu, po
użyciu którego dość łatwo uruchamiająca agresywne zachowania, często
wymagające interwencji policji, Krytycznego dnia wszyscy członkowie rodziny
oil rana biesiadowali, w trakcie wspólnego picia alkoholu kilkakrotnie
dochodziło do konfliktów, szarpaniny, ostrej wymiany zdań, emocje miały
charakter falujący. Konkubent matki był w ocenie świadków najbardziej
zaczepny, prowokujący konflikty, zachowujący się agresywnie i obraźliwie. Nie
było niczym nowym, zachowywał się po alkoholu zawsze tak samo i zawsze
podobnie rodzina konsolidowała się, aby spacyiikować te zachowania. Na
kolejną uwagę skierowaną do matki opiniowanego: „ty stara zdziro, dwóch
s....synów wychowałaś", ten zareagował gwałtownie, zadał tasakiem wiele
ciosów konkubentowi matki. Wszystkie uderzenia były bardzo silne, już
pierwszy okazał się śmiertelny. Po czynie sprawca spalił poplamione ubrania,
wyrzucił narzędzie zbrodni i ukrywał się do momentu ujęcia go przez policję.
Komentarz
Pierwszy przypadek - elementy prowokacji, zagrożenie dla ważnych
wartości, gniew pod wpływem obrazy, zazdrość, stawanie w obronie
bliskich.
Drugi przypadek - zaistniała sytuacja nie była niczym nowym,
zachowanie ofiary było typowe dla niego i znane sprawcy. Sam
sprawca zachował się w sposób także typowy dla siebie, zarówno
przed, jak i po czynie.
We obu przypadkach ważna była analiza osobowości sprawców
i tła konfliktu, szczególnie zaś odpowiedź na pytanie, czy intensyfikacja działań sprawcy nie wynikała z jego stałych cech osobowości
i czy nie jest przejawem stereotypu agresywnego zachowania oraz
nieujawnianych motywów, a nie tylko napięcia emocjonalnego.
UPICIE
PATOLOGICZNE
Upicie patologiczne – krótkotrwała psychoza
Upicie patologiczne jest krótkotrwałą psychozą,
chorobą psychiczną w rozumieniu art. 31 § 1 k.k.
Upicie patologiczne – kryteria diagnostyczne
Osoby, u których rozpoznano upicie patologiczne,
nie sprawiają na otoczeniu wrażenia pijanych, lecz przez
zmieniony wyraz twarzy raczej chorych psychicznie,
są małomówne i nie mają zaburzeń równowagi.
Upicie patologiczne – kryteria diagnostyczne
Uważa się, że do wystąpienia upicia patologicznego
konieczne jest współwystępowanie czynników sprzyjających, obecność tzw. tła lub podłoża patologicznego,
jednak niektórzy uważają że obecność podłoża nie jest
konieczna, a przyczyna upicia patologicznego jest znana.
Upicie patologiczne – kryteria diagnostyczne
 niezależność od ilości spożytego alkoholu - jednak z przewagą
jego małych dawek,
 możliwość powtarzania kilka razy w życiu, zwłaszcza u osób
uzależnionych, choć niektórzy uważają że może wystąpić tylko
raz w życiu,
 nagłość, gwałtowność i brutalność zachowania
 występowanie zaburzeń świadomości typu stanu pomrocznego,
 zaburzeń afektu o typie lęku, wściekłości i złości,
 objawy psychotyczne, takie jak omamy, urojenia,
 pobudzenie psychomotoryczne,
 sen terminalny (bezpośrednio po czynie) lub senność,
 niepamięć wsteczna całkowita, lub następcza i wysepkowa.
Czynniki usposabiające do upicie patologicznego
 organiczne uszkodzenie mózgu,
 zaburzenia osobowości – psychopatia, „starcze skostnienie
osobowości";
 obniżona tolerancja na alkohol,
 stany po ciężkich chorobach somatycznych,
 choroba somatyczne aktualna lub niedawno przebyta,
 ciężkie przeżycia emocjonalne,
 wyczerpanie fizyczne,
 wygłodzenie,
 czynniki termiczne,
 deprywacja snu,
 utrata krwi,
 synergistyczne z alkoholem działanie leków psychotropowych,
 uzależnienie alkoholowe
Przypadek upicia patologicznego (1/4)
J.M., lat 21, o wykształceniu zawodowym. Z usposobienia spokojny, raczej nieśmiały, w miejscu pracy miał dobrą opinię, sądownie niekarany.
Alkohol pił rzadko, nigdy nie zdarzało się przed dniem krytycznym, by nie
pamiętał swego zachowania się po użyciu alkoholu. W dniu krytycznym
przyjechał z kolegą do Warszawy. Między godziną 11-14 w różnych
punktach miasta dokonywali zakupów dla zakładu pracy, w którym obaj
byli zatrudnieni. Wypili w tym czasie po dwie butelki wina. W międzyczasie odwiedzili też mieszkającą w Warszawie matkę J.M. Wszystko to
pamiętał on i relacjonował zgodnie z rzeczywistym przebiegiem wydarzeń. Po wypiciu ostatniej porcji wina około godziny 14-tej nie pamiętał
już, gdzie był i jak się zachowywał. Z relacji kolegi wynikało, że rozstali
się na ulicy Okopowej, umawiając się, że J.M. załatwi jeszcze jeden
sprawunek, a następnie spotkają się na dworcu PKS. Tego J.M. już
nie pamiętał.
Przypadek upicia patologicznego (2/4)
Według zeznań świadków. 'Około godziny 16-tej J.M. zadzwonił do
obcego mu mieszkania w jednym z domów przy ulicy Złotej. Gdy
gospodarz mieszkania zapytał do kogo i przyszedł, odpowiedział „do
pana". Zapytany o jaki numer mu chodzi wymienił jakiś. Gdy gospodarz
chciał zamknąć drzwi, J.M. nic nie mówiąc, uderzył go kilka razy w twarz i
kopał. Siłą wszedł do przedpokoju i nadal, bił, kopał i ugryzł gospodarza.
Kiedy wreszcie temu udało się wypchnąć napastnika za drzwi, kopał go.
Inny świadek zobaczył J.M. leżącego na klatce schodowej z raną na
czole, sprawiał wrażenie nieprzytomnego. Gdy świadek zbliżył się do
niego celem udzielenia pomocy, J.M. nagle poderwał się i krzyknął „daj
mi siekierę, zabiję tych hitlerowców". Na uwagę świadka, że tu nie
siekiera tylko pomoc jest potrzebna, J.M. niespodziewanie uderzył go w
skroń.
Przypadek upicia patologicznego (3/4)
Jeszcze inny świadek, będąc na podwórzu zobaczył J.M. w otwartym
oknie klatki schodowej na trzecim piętrze, bardzo silnie przechylonego w
dół. Obawiając się, by nie wypadł, wbiegł na klatkę schodową, gdzie
spotkał! schodzącego już J.M. Gdy świadek zwrócił mu uwagę, że nie
powinien tak niebezpiecznie wychylać się przez okno, J.M. przytaknął
mu, a potem, gdy szli obok siebie, nagle pchnął świadka na ścianę i
zaczął uciekać w dół po schodach. Zagrodził drogę stojącej przy windzie
kobiecie, krzyknął, by nie ruszała się z miejsca. Gdy zapytała, czego
chce, pokazał otartą rękę i czoło, mówiąc „widzi pani co mi zrobili, a
zapytany kto to zrobił, powiedział, „jestem Polakiem, nie oddam Polski” i
prosił by go ukryła, a następnie zaczął nagle bić ją ręką po głowie i
twarzy. Wybiegł na podwórze, kopnął stojącą tam kobietę i zaczął
uciekać. Gdy trzech mężczyzn chciało go zatrzymać, opierał się im z
dużą siłą, w końcu zatrzymany, zawołał „poddaję się„.
Przypadek upicia patologicznego (4/4)
Świadkowie określili wygląd i zachowanie się J.M. jako sprawiające dziwne
wrażenie, był jakiś wściekły, robił wrażenie nienormalnego, wzrok miał
nieprzytomny, wykazywał niezwykłą siłę i energię, ruchy miał precyzyjne, nie
wyglądał na pijanego. Po przewiezieniu do aresztu J.M. był nadal niespokojny
ale wygląd jego i zachowanie się świadkowie określają jako charakterystyczne dla człowieka, pijanego - miał mowę bełkotliwą, zataczał się, używał
wulgarnych słów, orientował się gdzie się znajduje i z kim ma do czynienia.
Rozpoznano u J.M. stan upicia patologicznego na podstawie zespołu
objawów jak: brak cielesnych objawów upicia przy niezwykłym wyglądzie,
nagła, niesprowokowana i dłuższy czas utrzymująca się agresja wobec wielu
różnych osób, pozbawione, psychologicznej zrozumiałości zachowanie się,
niezwiązane z rzeczywistością oderwane wypowiedzi wskazujące na
dezorientację, zerwanie kontaktu z rzeczywistością i spaczone jej
postrzeganie. Z całokształtu zachowania się J.M. można wnioskować, że
działał on pod wpływem przeżyć lękowo-urojeniowych. Stan ten ustąpił po
zatrzymaniu J.M. kiedy to jego zachowanie, wygląd i objawy cielesne były
charakterystyczne dla stanu zwykłego upicia alkoholem..
Upicie patologiczne – krótkotrwała psychoza
Prof. Adam Szymusik, 1991) wyrażał pogląd, że upicie patologiczne nie istnieje jako niezależna jednostka nozologiczna.
W większości przypadków ten typ upojenia nie odpowiada
wymaganym kryteriom, a prawie zawsze udaje się stwierdzić
przyczynę wystąpienia i dynamiki tego zespołu". Należy oczekiwać
że rozwojowi metod diagnostycznych „w przyszłości zanikać
będzie rozpoznanie «upojenia patologicznego.
PARASOMNIE
Postacie parasomnii
 Zaburzenia zachowania podczas snu REM
 Parasomnia snu NREM
 Upojenie przysenne
 Somnambulizm
Parasomnie snu REM (1/3)
Zaburzenia zachowania podczas snu REM (REM
sleep behavior disorder) jest to okresowy brak atonii
właściwej dla snu REM, ze złożoną aktywnością
ruchową i żywymi marzeniami sennymi, często
o charakterze koszmarów. Reakcja na koszmar
przejawia się agresją wobec otoczenia. Osoba
dzieląca łóżko z pacjentem, a także sam pacjent są
narażeni na urazy.
Parasomnie snu REM (2/3)
Chorują głównie mężczyźni po 50. r.ż. Część przypadków nie ma widocznej przyczyny, w innych parasomnia
snu REM może towarzyszyć różnym schorzeniom
ośrodkowego układu nerwowego, takim jak choroby
naczyniowe, zanik oliwkowo-mostowo-móżdżkowy,
choroba Parkinsona.
Parasomnie snu REM (3/3)
Czynnikiem wyzwalającym może być przyjmowanie
leków przeciwdepresyjnych oraz przewlekłe nadużywanie alkoholu. Znane są też przypadki parasomnii
snu REM w przebiegu pourazowych zaburzeń stresowych. Do rozpoznania niezbędne jest przeprowadzenie badania polisomnograficznego.
Parasomnia snu NREM (non-REM)
 Upojenie senne
 Somnambulizm
Parasomnia NREM – Upojenie senne
Upojenie senne (syn. upojenie przysenne, zryw posenny,
zespół Elpenora)
Jest to stan zaburzeń świadomości trwający od kilku minut
do kilku godzin po obudzeniu się ze snu NREM.
Stan polegający na przedłużaniu się procesu budzenia się
ze snu, przy czym zdolność skoordynowanego poruszania się
odzyskiwana jest wcześniej niż czynności psychiczne.
Świadomość co do własnej osoby powraca wtedy wcześniej niż
świadomość i orientacja co do otoczenia, czasu i sytuacji.
W takich warunkach budzenia obserwuje się czasem urojeniowe wypaczenia oceny sytuacji ze skłonnością do interpretacji
prześladowczych, co może czasem prowadzić do czynów
przestępczych.
Parasomnia NREM – Upojenie senne
Upojenie senne (inaczej zryw posenny) może
występować po nagłym obudzeniu się z głębokiego
snu, kiedy jednak obudzona jest sfera ruchowa ze
zdolnością do poruszania się i działania, natomiast
świadomość zaburzona. Człowiek znajdujący się w
tym stanie ma zaburzoną orientację, a jego przeżycia
składają się z resztek marzeń sennych, iluzji, czasem
z elementów urojeniowych z uczuciem lęka. Stan ten
może powodował zachowanie się niebezpieczne dla
otoczenia lub dla samego siebie.
Przykłady zrywu posennego
Absolwent szkoły pomaturalnej, lat 20, zatrudniony jako opiekun kolonii dziecięcej, pewnej nocy zerwał się nagle z łóżka,
uderzył z całą siłą w szyby okna, potem wyskoczył oknem
i pobiegł do ogrodu. Pokaleczył sobie ręce, nogi i twarz.
Przyprowadzony do pokoju był wystraszony. Powiedział, że
śniło mu się, że pod okna podchodzą bandyci. Nie zdawał
sobie sprawy, co było dalej, nie mógł sobie też całkowicie jasno
uświadomić, czy istotnie był to sen czy rzeczywistość.
Matka nagle obudzona ze snu, zerwała się z pościeli, chwyciła
leżące dziecko i wyrzuciła je przez okno na ulicę. Okazało się,
że śniło jej się, że dookoła wszystko się pali i że musi ratować
dziecko.
Parasomnia NREM - Somnambulizm
A. Dominującym objawem są powtarzające się epizody wstawania
B.
C.
D.
E.
z łóżka, zwykle podczas pierwszej z trzech części snu nocnego
i chodzenie w pobliżu przez kilka minut do pół godziny.
Podczas epizodu, osoba ma pusty, zastygły wyraz twarzy,
przejawia względny brak reakcji wobec prób wywarcia wpływu
na przebieg wydarzenia lub porozumienia się z nią ze strony
innych osób i może zostać obudzona tylko ze znacznym
trudem.
Po obudzeniu (zarówno w trakcie epizodu, jak następnego
ranka), epizod pokryty jest niepamięcią.
W ciągu kilku minut następujących po wybudzeniu z epizodu,
aktywność psychiczna i zachowanie nie są zaburzone, choć
początkowo może wystąpić krótki okres pewnego splątania i
dezorientacji.
Brak potwierdzonego organicznego zaburzenia psychicznego,
jak otępienie, a także zaburzenia somatycznego, jak padaczka.
Parasomnia NREM – Somnambulizm
 Polega na złożonej aktywności występującej podczas snu
NREM, a zwłaszcza w czasie snu wolnofalowego (stadium
3 i 4).
 Epizody somnambulizmu pojawiają się w pierwszej części snu
nocnego.
 W ciągu jednej nocy może wystąpić kilka epizodów.
 Czas trwania epizodu, wynosi od kilku sekund do kilku godzin.
 Pacjent znajduje się w tym czasie w stanie zaburzonej
przytomności, z którego często trudno jest go obudzić.
 Jest to najczęściej zwykła, codzienna aktywność, ale
opisywano bardzo złożone czynności, np. prowadzenie
samochodu; zdarzają się też nieszczęśliwe wypadki i akty
okrucieństwa.
Parasomnia NREM - Somnambulizm
Somnambulizm występuje głównie u osób młodych,
zazwyczaj rozpoczyna się w dzieciństwie i jest w tym wieku
zaburzeniem dość częstym. Przynajmniej 1 epizod
somnambulizmu zdarza się u 15% dzieci. Jeśli pacjent jest
osobą dorosłą, to często w wywiadzie stwierdza się
epizody somnambulizmu w dzieciństwie. U dorosłych
zapadalność wynosi 1,7-5%.
Parasomnia snu NREM – Lęki nocne
A. Powtarzające się (dwukrotnie lub więcej) epizody, w czasie których
osoba zrywa się ze snu z panicznym krzykiem i intensywnym lękiem,
ruchami ciała i przejawami wzmożonej aktywności autonomicznej
(jak: tachykardia, bicie serca, gwałtowne oddychanie, pocenie się).
B. Epizody występują głównie podczas pierwszej z trzech części snu.
C. Czas trwania epizodu nie przekracza 10 minut.
D. Jeśli inni usiłują pomóc danej osobie w czasie epizodu, występuje
brak reakcji wraz z dezorientacją i persewerowanymi ruchami.
E. Osoba przypomina sobie wydarzenie w ograniczonym stopniu.
F. Brak poznanej przyczyny organicznej, takiej jak: stany neurologiczne
lub inne stany somatyczne, zaburzenia związane z używaniem
substancji psychoaktywnych lub stosowaniem leków.
Parasomnia snu NREM – Koszmary senne
A. Osoba budzi się ze snu nocnego lub drzemki ze szczegółowym i
żywym wspomnieniem przerażających snów, zwykle obejmujących
zagrożenie życia, bezpieczeństwa lub samooceny. Obudzenie może
nastąpić podczas każdej części snu, lecz w typowych przypadkach
następuje w jego drugiej połowie.
B. Po przebudzeniu z przerażającego snu, osoba szybko odzyskuje
orientację i gotowość.
C. Samo przeżycie senne, jak i zaburzenie snu wynikające z przebudzenia się powodują u danej osoby znacznie gorsze samopoczucie.
D. Brak poznanej przyczyny organicznej, takiej jak: stany neurologiczne
lub inne stany somatyczne, zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych lub stosowaniem leków.
REAKCJA
KRÓTKIEGO SPIĘCIA
Reakcja krótkiego spięcia
Ernst Kretschmer
(1888-1964)
Reakcja krótkiego spięcia
Reakcja krótkiego spięcia
Polega na bezpośrednim przekształceniu się impulsów
uczuciowych w czynność z „ominięciem całej osobowości", całego zasobu jej uczuć i wyobrażeń oraz
kierujących i kontrolujących instancji psychicznych.
W odróżnieniu od reakcji eksplozywnych, polegających
na elementarnych wyładowaniach motorycznych, r.k.s.
prowadzi do czynności bardziej skomplikowanych (E.
Kretschmer).
Reakcja krótkiego spięcia
R.k.s. może być czynem niebezpiecznym dla otoczenia, stanowi rozładowanie trwającego dłuższy czas
napięcia afektywnego i następuje zwykle po zadziałaniu bodźca tego samego rodzaju, co dotychczasowe
traumatyzujące przeżycia. Może przebiegać z zamgleniem świadomości albo bez jej zaburzeń. Pamięć
przebytego stanu może być stosunkowo dobrze
zachowana, bądź też może on być objęty częściową
lub nawet całkowitą niepamięcią.
ZABURZENIA
POZPOROWANE
Zaburzenia pozorowane – historia eponimu
Zespół Münchausena opisany w 1951 r. przez Ashera.
Pacjenci wędrują od szpitala do szpitala, tak jak baron
Münchausen wędrował od tawerny do tawerny i z opowieściami
o fantastycznych przygodach. Opowieści te nie miały związku z
chorobą, eponim krytykowany.
Najbardziej znany przykład zespołu M. to przypadek Kaspra
Hausera, 17 l. chłopca, który pojawił się w 1828 r. w
Norymberdze.
Objawy zachowania generowane nieświadomie. Masochistyczne tendencje. Uporczywa potrzeba skupiania uwagi
otoczenia na sobie. Zdolność do włączanie lekarzy w przedstawiany przez siebie spektakl.
Hieronymus Carl Friedrich Freiherr von
MÜNCHHAUSEN
(1720 - 1797)
Portrait von G. Bruckner, 1752
Baron MÜNCHHAUSEN w karykaturze
Gustawa Doré
Baron Münchhausen ciągnąc się za włosy,
wydobywa się wraz z koniem z bagna ,
Zaburzenia pozorowane – definicja F68.1
Zamierzone wytwarzanie lub naśladowanie objawów
czy niewydolności fizycznych lub psychicznych
(zaburzenie pozorowane)
Mimo braku potwierdzonych zaburzeń, choroby lub niesprawności fizycznej bądź psychicznej, osoba pozoruje
objawy w sposób powtarzający się lub stały.
Zaburzenia pozorowane – kryteria diagnostyczne
W odniesieniu do objawów somatycznych, może to
doprowadzać do samouszkodzeń w postaci nacięć lub
otarć w celu spowodowania krwawienia lub do wstrzykiwania sobie toksycznych substancji. Naśladowanie bólu
i dowodzenie obecności krwawienia mogą być tak
przekonywające, że mimo stale negatywnych wyników
badań, w wielu szpitalach i klinikach ponawiane są badania i zabiegi operacyjne.
Zaburzenia pozorowane – etiologia
Motywacja do takich zachowań jest mało zrozumiała
i przypuszczalnie wewnętrzna, a stan ten można
interpretować jako zaburzenie w zakresie zachowania
związanego z chorobą (ang. illness behaviour) oraz rolą
chorego. Osoby z tego rodzaju wzorcem zachowania
wykazują też inne wyraźne nieprawidłowości w zakresie
osobowości i związków z innymi ludźmi.
Zaburzenia pozorowane – rozpoznanie i objawy
Zaburzenia pozorowane z objawami somatycznymi
Znane są tak pod nazwą zespołu Münchhausena. Pacjent
umyślnie „produkuje" objawy schorzeń somatycznych:
nudności, wymioty,
bóle, napady drgawkowe. Może
celowo wprowadzać krew do stolca lub moczu,
„fabrykować" biegunkę, wstrzykiwać sobie insulinę, aby
wywo-łać hipoglikemię. Liczne blizny w powłokach
brzusznych po przebytych zabiegach chirurgicznych
nazywa się objawem rusztu.
Zaburzenia pozorowane – rozpoznanie i objawy
Zaburzenia pozorowane z objawami psychicznymi
Pacjent umyślnie demonstruje objawy zaburzeń
psychicznych: omamy, urojenia, dep: dziwaczne zachowanie. Objawy te według relacji pacjenta wynikają
z przeżytych cierpień.
Pseudologia phantastica polega na opowiadaniu
różnych kłamstw, które sam pacjent uważa za
prawdziwe. W obu postaciach zaburzeń pozorowanych częste jest nadużywanie leków, zwłaszcza
opiatów.
Zaburzenia pozorowane – rozpowszechnienie
Epidemiologia. Rozpowszechnienie nie jest znane.
Zaburzenia pozorowane występują częściej u mężczyzn
niż u kobiet. Początek przypada na wiek doły. 5-10%
wszystkich przyjęć do szpitali jest spowodowanych
zaburzeniami pozorowanymi, dotyczy to zwłaszcza
gorączki. Zaburzenia pozorowane często występują u
pracowników służby zdrowia.
Zaburzenia pozorowane – etiologia
Etiologia. Podczas choroby somatycznej w dzieciństwie pacjent zetknął się z odrzuceniem przez
rodziców lub znęcaniem się, obecnie więc jako
człowiek dorosły przeżywa chorobę ponownie, by
wzbudzić pełną miłości troskę u lekarzy. Pacjenci
poddający się zabiegom chirurgicznym prawdopodobnie osiągają masochistyczne zadowolenie.
Inni identyfikują się z ważną osobą z przeszłości,
która cierpiała na chorobę psychiczną lub somatyczną.
Zaburzenia pozorowane –
przebieg, rokowanie i leczenie
Przebieg i rokowanie. Przebieg jest przewlekły, rokowanie
niepomyślne. wciąż się powtarzają próby manipulowania za
pomocą sfingowanych objawów.
Leczenie. Wyniki badania przedmiotowego i badań laboratoryjnych są na ogół negatywne. Powinno się postępować
z pacjentem tak, jak gdyby był rzeczywiście chory, nie wdrażając
jednak leczenia, należy też zidentyfikować wtórne korzyści,
zachęcić pacjenta do mówienia o jego problemach i pomóc mu
w uporaniu się ze stresem. Pacjent może wówczas samorzutnie
zrezygnować z produkowania objawów.
Zastępczy zespół Münchhausena
Termin przeniesiony zespół Münchhausena (ang. Munchausen syndrom by
Proxy) wprowadził w 1977 r. angielski pediatra Roy Meadow. Nawiązał w ten
sposób do używanego już wcześniej pojęcia zespołu Münchhausena
oznaczającego zaburzenie polegające na fabrykowaniu przez osoby dorosłe
objawów rzekomej choroby u samego siebie.
Przeniesiony zespół Münchhausena jest poważnym zaburzeniem relacji
między rodzicem (jest nim niemal zawsze matka) a dzieckiem, której
istotnym rysem jest przypisywanie dziecku objawów rzekomej choroby, albo
aktywne ich wywoływanie. Cięższe przypadki przeniesionego zespołu
Münchhausena są groźną, a nawet potencjalnie śmiertelną formą maltretowania dzieci.
Inne używane określenia synonimiczne: zespół Münchhausena zastępczy,
zespół Münchhausena udzielony, zespół Münchhausena rozszerzony, zespół
Münchhausena per procura.
Zastępczy zespół Münchhausena –
cechy relacji rodzic-dziecko (1)
 choroba dziecka zdaje się być chorobą wieloukładową,
długotrwałą, nietypową lub rzadką
 objawy nie składają się na znany zespół objawowy albo nie
pasują do już postawionego rozpoznania
 ogólny stan zdrowia dziecka nie odpowiada wynikom badań
laboratoryjnych
 jeśli zostało postawione rozpoznanie to często po pobytach w
kilku ośrodkach medycznych
 u dziecka rozpoznaje się albo podejrzewa wiele alergii
 częstymi wstępnymi rozpoznaniami są: padaczka, ataksja,
porażenia kończyn
 drgawki u dziecka nie reagują na leczenie lekami przeciwdrgawkowymi a ich występowanie jest stwierdzane wyłącznie na podstawie relacji matki albo samego dziecka
Zastępczy zespół Münchhausena –
cechy relacji rodzic-dziecko (2)
 objawy ustępują w czasie nieobecności rodzica lub opiekuna
 w czasie hospitalizacji dziecko odwiedza w oddziale tylko jeden z
rodziców
 w rodzinie występuje historia niejasnych schorzeń innych dzieci
lub ich śmierci
 dziecko źle toleruje stosowane leczenie, w jego trakcie pojawiają
się łatwo niepożądane objawy jak częste wymioty, wysypka i inne
 rodzic ujawnia znaczną wiedzę medyczną
 rodzic z dużą siłą zachęca lekarza do przeprowadzenia wielu
badań i testów, co niejednokrotnie prowadzi do nadmiernego (bez
dostatecznego uzasadnienia) poszerzenia diagnostyki
 rodzic ujawnia nadmierną lub nieadekwatną troskę o
samopoczucie personelu medycznego
SYMULACJA
Symulacja
Symulacja jest świadomym i celowym wytwarzaniem
objawów jakichś zaburzeń, podejmowanym w sposób
planowany i kontrolowany, bez jakiejkolwiek impulsywnej motywacji, w celu uzyskania korzyści, najczęściej
prawnych lub materialnych w sytuacjach związanych
z orzekaniem, osądzaniem lub karaniem. Taka prawdziwa symulacja jest prawdopodobnie niezbyt częsta.
Symulacja
 Symulacja służy zawsze do jakiegoś celu, czyli
wypływa z określonych motywów. Najczęściej chodzi
o zamiar uniknięcia odpowiedzialności karnej.
 Przyznanie się badanego do tego, że symulował, nie
musi być zawsze dowodem udawania choroby. Tak jak
przyznanie się oskarżonego do winy, nie musi być
dowodem dokonania przestępstwa.
 Osoba symulująca wystawia na pokaz najcięższe
zaburzenia pamięci i orientacji, równocześnie zachowuje zdolność dostosowania do sytuacji i funkcjonowania.
Symulacja
 Symulant przeważnie ujawnia wybitne poczucie
choroby psychicznej, podczas gdy w większości
ciężkich chorób psychicznych poczucia tego brak.
 Objawy osoby symulującej nie układają się
w konsekwentny zespół psychopatologiczny.
Najczęściej tworzą one zespoły sprzeczne w sobie
lub nie istniejące.
 Rozmowa z osobą podejrzaną o symulację musi być
przeprowadzona bardzo rozważnie. Wystrzegać się
należy pytań sugerujących objawy psychopatologiczne. Błędem jest też okazywanie zainteresowania
poszczególnym objawom i zachowaniom badanego.
Postacie symulacji
1.
2.
3.
4.
5.
Symulacja zwykła
Symulacja powiązana z zaburzeniami reaktywnymi
Metasymulacja
Symulacja nawarstwiona
Symulacja prewencyjna
Postacie symulacji
Symulacja zwykła polega na świadomym celowym
symulowaniu objawów zaburzeń psychicznych, przy
czym symulujący przez cały czas w sposób świadomy
kieruje swoim zachowaniem, może w każdej chwili je
zmienić lub zaniechać symulowania. Ta forma s. nie jest
częsta.
Postacie symulacji
Symulacja powiązana z zaburzeniami reaktywnymi
(głównie histerycznymi)
U podstawy tego zjawiska leży powinowactwo mechanizmów histerycznych i symulacyjnych - tendencja do
uwolnienia się i ucieczki od trudnej sytuacji, rola elementów celowości, gry. Początkowa s. może przejść w stan
reaktywny poprzez utrwalenie się symulowanych objawów
drogą mechanizmów histerycznych. Objawy reaktywne i
symulowane mogą występować obok siebie np. w reaktywnych stanach depresyjnych, mogą być symulowane
zaburzenia pamięci, omamy i in.
Postacie symulacji
Metasymulacja, czyli s. występująca po ustąpieniu
zaburzeń reaktywnych, polega na podtrzymywaniu przez
pacjenta wygasłych już objawów chorobowych. W miarę
ich ustępowania pojawiają się elementy symulacyjne,
które przeważają coraz bardziej, prowadząc do
wytworzenia się świadomej celowo-obronnej postawy. W
praktyce sądowo-psychiatrycznej najczęściej mamy do
czynienia z tymi formami symulacji.
Postacie symulacji
S. nawarstwiona (sursimulation) oznacza
wyolbrzymianie przez chorego istniejących u niego
zaburzeń psychicznych lub produkowanie objawów
niecharakterystycznych dla rozpoznawanej u niego
choroby (J. Ingenieros).
Postacie symulacji
Symulacja prewencyjna polega na tym, że osoba,
która ma zamiar popełnić przestępstwo lub je popełnia i spodziewa się ujęcia, stwarza zapobiegawczo pozory choroby psychicznej, zgłasza się do
lekarzy z symulowanymi jej objawami, by potem powoływać się na to, że w czasie popełnienia przestępstwa miała zaburzenia psychiczne. Przypadki takie
są rzadkie.
Podręczniki symulowania chorób w celu uniknięcia służby wojskowej
z okresu II wojny światowej
Do sprawy: III K 63/98
Pruszków, 12 grudnia 2000 r.
OPINIA SĄDOWO-PSYCHIATRYCZNA
wydana zgodnie z postanowieniem Sądu Okręgowego w Kielcach, III Wydział
Karny w sprawie osk. Grzegorza J. ur. (…) 1966 r. (…) , odpowiadającego
z wolnej stopy.
Celem opinii jest udzielenie odpowiedzi na pytanie Sądu „czy stan zdrowia
psychicznego Grzegorza J. jest tego rodzaju, że możliwe jest występowanie przez
niego w charakterze oskarżonego przed Sądem we własnej sprawie karnej”.
Opinię wydali biegli psychiatrzy dr med. Danuta Hajdukiewicz, doc. dr hab. med.
Stanisław Ilnicki i lek. Janusz Więckiewicz oraz psycholodzy mgr Ewa
Szablewska i mgr Teresa Gordon na podstawie akt sprawy, dodatkowej
dokumentacji medycznej oraz badań i obserwacji w Klinice Psychiatrii Sądowej
IPiN w Pruszkowie w okresie od 18. 09.200 r. do 30.10.2000 r.
DANE Z AKT SPRAWY
Grzegorz J. jest oskarżony o to, że:
1. W dniu 5 września 1997 r. w D. działając w zamiarze pozbawienia życia
Ryszarda T. oddał do niego co najmniej cztery strzały z broni palnej
nieustalonego typu, powodując u niego przestrzał głowy z rozerwaniem
móżdżku i rdzenia przedłużonego, przestrzał klatki piersiowej z rozerwaniem
klatki piersiowej i rozerwaniem płuca, przestrzał powłok miękkich klatki
piersiowej i przestrzał powłok prawego podudzia, w następstwie czego
Ryszard T. zmarł - tj. o przestępstwo z art. 148 § 1 k.k.
2. W dniu 5 września 1997 r. w D. działając w zamiarze pozbawienia życia
Macieja D. oddał do niego co najmniej jeden strzał z broni palnej
nieustalonego typu powodując u niego postrzał lewego ramienia, klatki
piersiowej i lewego płuca, w następstwie czego Maciej D. zmarł na skutek
krwotoku wewnętrznego - tj. o przestępstwo z art. 148 § 1 k.k.
3. W dniu 5 września 1997 r. w D. działając w zamiarze pozbawienia życia
Wiesława K. oddał do niego strzał z broni palnej nieustalonego typu powodując
u niego uszkodzenia ciała w postaci przestrzału uda prawego i lewego, które
naruszyły czynności narządów jego ciała na czas powyżej 7 dni, lecz
zamierzonego celu nie osiągnął, albowiem Wiesław K. zdołał zbiec
- tj. o przestępstwo z art. 11 k.k. w zw. z art. l48 § l k.k. i art. l56 § l k.k. w zw. z
art. 10 § 2 k.k.
4. Od czasu bliżej nieustalonego do 5 września 1997 r. w D. posiadał bez
wymaganego zezwolenia broń palną nieustalonego typu wraz z amunicją w ilości
co najmniej 6 nabojów pistoletowych - tj. o przestępstwo z art.286 k.k.
W trakcie śledztwa ustalono, że Grzegorz J. poznał Wiesława K., Ryszarda T.
i Macieja D. w połowie 1997 roku. Była to tylko znajomość „z widzenia”,
a spotkania między nimi miały charakter przypadkowy. Wymienieni trzej
mężczyźni pozostawali ze sobą w zażyłych stosunkach koleżeńskich,
prowadzili wystawny tryb życia, osiągając dochody z niewiadomych źródeł. W
bliżej nieokreślonych okolicznościach i czasie podjęli oni wspólnie zamiar
wymuszenia pieniędzy od Grzegorza J. w zamian za zapewnienie mu tzw.
ochrony. Kilkakrotnie w okresie od 20 sierpnia do 5 września 1997 r.
przyjeżdżali i telefonowali do J. żądając od niego 20 000 USD za „ochronę". J.
nie ustosunkował się jednoznacznie do tego żądania. Nalegany telefonicznie
przez T. odpowiadał, że nie zdołał jeszcze zgromadzić pieniędzy. W kolejnej
rozmowie, która miała miejsce między 2 a 4 września, odpowiedział, że będzie
mógł zgromadzić 30-35 tys. złotych. W związku z tym T. oświadczył, że przyjedzie w piątek 5 września pomiędzy godz. 20 a 21. Zgodnie z tą zapowiedzią
wymienieni trzej mężczyźni przyjechali w tym terminie do J..
Ten wyszedł z domu i zaprosił ich do wnętrza hali kurnika, gdzie miał mieć
przygotowane wcześniej pieniądze w kwocie 30 000 zł. Gdy mężczyźni ci
weszli do hali, J. powiedział, że przestawi znajdującą się tam koparkę w inne
miejsce. Następnie nie wyłączając silnika wysiadł z koparki i stanął naprzeciwko nich w odległości kilku metrów z wyciągniętym w ich kierunku,
trzymanym oburącz pistoletem. Polecił im położyć się na posadzce. Kiedy K.
zapytał J., o co mu chodzi, ten oddał do niego strzał, trafiając go w prawe i
lewe udo. Gdy J. skierował pistolet w stronę T. i D., K. rzucił się do ucieczki
i zdołał zbiec. Dwaj pozostali mężczyźni nie mieli możliwości ucieczki i
zmarli w wyniki odniesionych ran postrzałowych. Ich zwłoki J. owinął w folię
i gazety, a następnie - w nieustalonych okolicznościach oraz nieznanym
środkiem transportu - przewiózł do miejscowości S. i z mostu wrzucił do
rzeki L.. Po zorientowaniu się, że policja dokonuje oględzin jego posesji,
od 8 września do 19 września 1997 r. ukrywał się. Po spotkaniu z członkami
rodziny i za ich namową zgłosił się na policję
Zachowanie w klinice
Do kliniki przybył w dniu 18.09.2000 r. w towarzystwie żony. Był spowolniały, apatyczny. Na pytanie o nazwisko nie odpowiadał, wyręczała go żona. Gdy poinformowano ją, że
pacjent ma sam odpowiadać, na dalsze pytania odpowiadał po namyśle, ruchem głowy
potakując lub przecząc. Potwierdził, że przybył do szpitala na polecenia sądu. Z domu,
gdzie zostało dwoje dzieci, które chodzą do szkoły. Pytany, czy jest chory, czy zdrowy nie
odpowiadał. Podczas rozmowy występowały żywe objawy wegetatywne: rumienił się,
drżał, wzruszał. W pierwszym tygodniu obserwacji, w trakcie obchodów lekarskich,
pytany o samopoczucie, skarżył się na niepokój i bez-senność. Jednego dnia wymiotował.
Dwukrotnie doraźnie otrzymał Tranxene i Relanium w tabletkach. Innych leków psychotropowych w czasie pobytu w klinice nie przyjmował. W dalszej części obserwacji nie
zgłaszał żadnych skarg. Łatwo dosto-sował się do regulaminu szpitalnego. Dbał o swoją
higienę. Początkowo przez znacz-ną część dnia drzemał w łóżku. W miarę oswajania się z
otoczeniem, coraz chętniej oglądał telewizję i nawiązywał kontakty z pacjentami. Przysiadał się do nich, swo-bodnie rozmawiał, nie wykazując przy tym objawów lęku i nieufności. Uderzony bez powodu przez psychotycznego pacjenta, zachował spokój. Jednak
na widok lekarzy i psychologów przerywał rozmowy lub inne wykonywane czynności,
przybierał niepewny wyraz twarzy, wracał na swoją salę lub szedł do ubikacji. Trzykrotnie
był na trzydniowych przepustkach, z których wracał w terminie. Odbierała go i odwoziła
żona. W oczekiwaniu na jej przyjazd niecierpliwił się, chodził nerwowo po korytarzu.
Gdy opuszczał teren kliniki, można było zaobserwować, że porusza się szybkim,
sprężystym krokiem. Na badania w gabinecie przychodził bardzo niechętnie. Siadał na
wskazanym miejscu ze spuszczoną głową, unikał kontaktu wzrokowego. Mówił cicho i
niewyraźnie. Przeważnie odpowiadał monosylabami i dążył do szybkiego zakończenia
rozmowy. Mówi, że nie zna dzisiejszej daty, nie pamięta też swojej daty urodzenia.
Indagowany, podawał ją prawidłowo. W trakcie rozmów z lekarzami i psychologami był
napięty, pocił się, zdradzał niepokój. Spontanicznie kontaktu nie nawiązywał. Na proste
pytania anamnestyczne oraz dotyczące sprawy karnej odpowiadał po namyśle, cichym
głosem, pojedynczymi słowami, kiwał głową na „tak” lub „nie”, bądź milczał. Często
sprawiał wrażenie, że nie wie, jak powinien odpowiadać. Na ponawiane pytania
odpowiadał, że nie pamięta, to dawno było itp. Pytany o reakcje żony i dzieci na jego
chorobę, wzruszał się. Wskutek tej postawy wywiad dotyczący biografii i sytuacji
prawnej badanego musiał być zbierany etapami.
Z powyższym zachowaniem badanego kontrastowało relacjonowanie przez niego
przeżyć związanych z „kosmitami”: spontaniczne, swobodne, płynne, z żywą
gestykulację. Pochylał się nagle ku badającemu, ściszał głos, rozglądał się wokoło.
Zasłaniając rękoma oczy i uszy demonstrował sposób, w jaki uwalniał się od „oślepiajacego światła statku kosmicznego i warkotu jego silników”. Spontanicznie pokazywał
rzekome zgrubienia na prawym ramieniu i prawym podżebrzu, pod którymi umiejscowione miały być czujniki wszczepione mu przez „kosmitów”. Chętnie pokazywał
noszony na małym palcu lewej ręki uchwyt od puszki po piwie, rzekomo chroniący go
przed ich wpływem. Początek kontaktów z „kosmitami” łączył z wypadkiem samochodowym, „jeszcze przed wojskiem”. Podczas tych relacji, powtarzanych wielokrotnie
w niezmienionej formie, nie obserwowano u badanego objawów nasilonego lęku i
poczucia zagrożenia. Jednakże każdo-razowo z ulgą przyjmował koniec badania.
Wychodził szybko z gabinetu i zapalał papierosa.
OMÓWIENIE
Na podstawie akt sprawy, dodatkowej dokumentacji medycznej oraz badań
i obserwacji sądowo-psychiatrycznej nie stwierdzamy u Grzegorza Jamróza
choroby psychicznej, upośledzenia umysłowego, organicznego uszkodzenia
ośrodkowego układu nerwowego ani głębszych zaburzeń osobowości,
rozpoznajemy u niego natomiast przewlekłą, uwarunkowaną sytuacyjnie reakcję
nerwicową z elementami postawy obronnej.
Z dokonanych ustaleń wynika, że do czasu obecnej sprawy karnej Grzegorz J. nie
chorował psychicznie. Powodem jego hospitalizacji psychiatrycznej w 1985 r. były
zaburzenia zachowania oraz próba samobójcza po nieporozumieniach z dziewczyną,
lub – co bardziej prawdopodobne - na znak protestu po otrzymaniu karty powołania do
służby wojskowej. Przemawia za tym ustalone wówczas rozpoznanie - „osobowość o
rysach psychopatycznych” oraz opis jego zachowań zawarty w historii choroby z
Wojewódzkiego Specjalistycznego Zespołu Opieki Neuropsychiatrycznej w K.. Także
jego zwolnienie z wojska w 1986 r., nie było spowodowane chorobą psychiczną.
Nastąpiło ono na podstawie rozpoznania „niepsychotycznych zaburzeń po przebytym
urazie ośrodkowego układu nerwowego”. Świadczą o tym adnotacje w jego książeczce
wojskowej. Także jego dalsze funkcjonowanie życiowe, cechujące się m.in.
przedsiębiorczością, dynamizmem i otwartością w kontaktach z ludźmi, nie daje
podstaw do tego, by – jak czyni to Grzegorz. J.– przyczynę zaburzeń psychicznych
rozpoznanych po osadzeniu go w areszcie upatrywać w przebytym przed kilkunastoma
laty urazie głowy.
Grzegorz J. nie wykazuje również cech upośledzenia umysłowego. Świadczy
o tym zarówno jego funkcjonowanie w życiu codziennym jak i wyniki badań
psychologicznych z okresu przed wystąpieniem stanu reaktywnego. Uzyskał
wówczas w teście inteligencji wynik na górnej granicy inteligencji przeciętnej.
Wynik następnego badania, mimo objawów reaktywnych, także mieścił się
granicach normy. Obserwacja zachowania Grzegorza J. oraz analiza jego
wypowiedzi przemawia za tym, by obecne obniżenie wyniku badania testowego
inteligencji, by tłumaczyć przyjętą przez niego postawą obronną, a nie rzeczywistym obniżeniem sprawności funkcji poznawczych.
Nie znajdujemy także podstaw do rozpoznania u Grzegorza J. organicznego
uszkodzenia mózgu. Badanie psychologiczne tzw. testami orgnicznymi
wykonane przed wystąpieniem zaburzeń reaktywnych nie ujawniły u niego
istotnych deficytów funkcji psychomotorycznych, wskazujących na takie
uszkodzenie. Od tego czasu badany nie przechodził urazów głowy lub chorób,
które mogłyby takie uszkodzenia spowodować. Również aktualne badania TC
mózgu i EEG są w normie. Opis „niewielkiego stopnia uogólnionego zaniku
mózgu” w obrazie TK z 1998 r. w trakcie obserwacji w Oddziale Psychiatrii
Sądowej Szpitala Aresztu Śledczego w K. jest zapewne wynikiem błędnej oceny
opisującego, gdyż takie zmiany nie cofają się i gdyby istniały wówczas,
stwierdzono by je i obecnie.
Ocena trwałych cech osobowości badanego jest utrudniona z powodu przyjętej
przez niego postawy obronnej, uniemożliwiającej uzyskanie od niego wiarygodnych
relacji o jego problemach życiowych, sposobach ich przeżywania, postawach,
samoocenie, etc. Psychiatrzy i psychologowie, badający go w r. 1985, 1997 i w
1998 r. oceniali, że zdradza on nieprawidłowe cechy osobowości, zwłaszcza
impulsywność, która może sprzyjać wchodzeniu w konflikt z niektórymi społecznie
akceptowanymi normami. Analiza jego linii życiowej wskazuje, że w okresie
dojrzewania zdradzał on pewne zaburzenia zachowania, jednak w późniejszym
okresie założył trwałą i zgodną rodzinę, efektywnie prowadził własne firmy, nie
miał trudności z adaptacją społeczną – aż do czasu popełnienia zarzucanych mu
obecnie czynów. Można więc zgodzić się z wcześniejszymi ocenami, że badany
zdradza pewne zaburzenia osobowościowe (np. nadmierną sztywność postaw, upór,
wygórowane reagowanie na frustrację), które w zwykłych warunkach nie zakłócają
jego adaptacji życiowej, ale w sytuacjach trudnych sprzyjają zachowaniom
niedostosowanym oraz występowaniu różnorodnych stanów reaktywnych.
Grzegorz J. został zatrzymany 19.09.1997 r. i następnego dnia aresztowany. Aż do
19.12.1997 r., kiedy to w Oddziale Psychiatrycznym Aresztu Śledczego w K.
wystąpiły u niego objawy zespołu urojeniowego, nie zdradzał objawów psychotycznych. Obraz kliniczny, okoliczności wystąpienia psychozy urojeniowej oraz brak tzw.
osiowych objawów schizofrenii (m.in. cech automatyzmu psychicznego – nasyłania i
odsłonięcia myśli, urojeń oddziaływania, wpływu lub owładnięcia, głosów omamowych komentujących zachowanie pacjenta, rozkojarzenia myślenia) przemawiały
za jej reaktywną etiologią, tj. za związkiem przyczynowym ze stresem wywołanym
pozbawieniem wolności i powagą przedstawionych mu zarzutów. Pod wpływem
leczenia farmakologicznego oraz po uchyleniu aresztu, natężenie zaburzeń psychotycznych stopniowo, się zmniejszało.
Zgłaszane obecnie przez Grzegorza J. rzekome doznania omamo-urojeniowe
pozbawione są cech psychopatologicznej autentycz-ności. Nie towarzyszy im bowiem
charakterystyczny dla rzeczywistych omamów i urojeń odczyn emocjonalny (nastrój
urojeniowy). Brak jest też zaburzeń zachowania odwierciedlających patologiczne
przeżycia. Świadczy o tym m.in. jego spokojne i do-stosowane funkcjonowanie
w klinice, dobry i rzeczowy kontakt z innymi pacjentami, mimo odstawienia
stosowanych wcześniej leków antypsychotycznych (Rispoleptu i in.). Opis relacjonowanych przez niego doznań odpowiada tzw. fantazjom urojenio-podobnym, z
elementami przeżyć doznawanych być może w czasie ostrego stanu reaktywnego.
Analiza dokumentacji lekarskiej wskazuje, że stan psychiczny Grzegorza
Jamroza od czasu jego aresztowania ulegał zmianom. Na przyjęcie
postawy obronnej zwracał uwagę badający go 30 października 97 r.
psycholog mgr Ł., który z tego powodu nie mógł ocenić jego osobowości,
a psychiatra dr K. nie odnotował objawów psychotycznych, lecz dla oceny
poczytalności wnosił o poddanie go obserwacji szpitalnej.
Po dziesięciodniowej prawidłowym funkcjonowaniu w Oddziale Psychiatrii
Sądowej Szpitala przy Areszcie Śledczym w K. 19.12.97 r. odnotowano jego
obniżony nastrój i aktywność oraz zaburzenia snu. Towarzyszyły temu
wypowiedzi o inwazji kosmitów na Ziemię, założenie podsłuchu w miejscu
jego pobytu celem zabicia go. Wypowiedziom tym towarzyszyły zachowania
demonstracyjne, sztuczne (np. zakładanie czapki na głowę dla zmylenia
kosmitów), natomiast nie przejawiał niepokoju i lęku, które powinny
towarzyszyć treściom urojeniowym. Rozpoznano zespół urojeniowy
reaktywny i po krótkotrwałym leczeniu środkami psychotropowymi przy
wypisie odnotowano „bez objawów psychotycznych”.
Zespoły reaktywne omamowo-urojeniowe powstają zwykle na tle szczególnie silnych
przejawów lęku i niepokoju oraz napięcia psychicznego. Wypowiadane treści
urojeniowe i doznawane omamy mają bezpośredni związek z aktualnymi przeżyciami
psychicznymi osoby przejawiającej takie zaburzenia (np. omamy słuchowe w postaci
głosu prokuratora grożącego karą, lub sędziego odczytującego jego wyrok, słyszy, że
jest skazany na śmierć, lub wiele lat więzienia, czasem słyszy dialog dwóch głosów:
potępiającego go i broniącego. Często omamy są w postaci głosu lub płaczu osób mu
bliskich – żony, dzieci. Bywają też omamy wzrokowe w postaci scen przerażających,
bitych lub torturowanych bliskich mu osób. Wypowiedzi urojeniowe o charakterze
prześladowczym, ksobnym lub oddziaływania – dotyczą wyciągania aparatami ich
myśli, lub uzyskiwania zeznań w ten sposób, nakręcanie o nim filmu, lub też są to
urojeniowe interpretacje ksobne dotyczące zachowania lub wypowiedzi osób z
otoczenia). Przez cały czas zaburzeń towarzyszy temu lęk i obniżony nastrój.
Tymczasem w przypadku Grzegorza J. od 9.12.97 r. opisywano, że był pogodny,
swobodny, naturalny w zachowaniu. Z badającymi był w dobrym, logicznym kontakcie
słownym, podał pełną autoanamnezę. Zaś z innymi pacjentami prowadził ożywione
dyskusje do późnych godzin nocnych, oglądał programy telewizyjne, czytał prasę.
Zmienił się 19.12.97 r., ale opisany wyżej obraz zaburzeń nie zawierał typowych
objawów dla zespołu omamowo-urojeniowego.
Po opuszczeniu szpitala w K. obraz jego zaburzeń nieznacznie się zmieniał, w tym
konsultant psychiatra dr J. z Aresztu Śledczego w K. stwierdził, że „aktualna produkcja
zaburzeń myślenia i spostrzegania nie nosi cech autentyzmu psychopatologicznego”
i uważał, że jest on zdolny zeznawać jako świadek.
Późniejsze oceny biegłych nie pozwalały na jego udział w postępowaniu
karnym, a badający go w październiku 1999 r. biegli z Kliniki podtrzymali
dotychczasowe rozpoznanie, a nawet wyrazili sugestię, że zaburzenia
przejawiane przez Grzegorza J. mogą mieć etiologię endogenną. Z tego
powodu uznaliśmy za konieczne poddanie go obserwacji w Klinice.
Przeprowadzona w Klinice obserwacja pozwoliła nie tylko na wykluczenie
endogennego tła zaburzeń, ale również na ocenę, że aktualnie reprezentowany przez badanego zespół objawów nie jest charakterystyczny dla wyżej
opisanego zespołu omamowo-urojeniowego.
Aktualnie badany wprawdzie demonstrował objawy dezorientacji w miejscu,
czasie, a na-wet co do własnej osoby, ale powtarzanie pytania i perswazja
powodowały, że podawał rzeczowe odpowiedzi, na temat (choć najczęściej
mówił „nie wiem”, nie pamiętam”). Mimo zgłaszania doznań omamowych,
wypowiadania treści wielkościowo-prześladowczych, zgłaszania lęku, jego
zachowanie w Klinice nie wskazywało na tego rodzaju doznania. W przeciwieństwie do niechętnego i ogólnikowego odpowiadania na pytania dotyczące
jego zdrowia i sytuacji prawnej, chętnie i często samorzutnie nawiązywał do
opowiadania o przyjazdach i działalności kosmitów, jednak treści te były
monotonne i stereotypowe i nie odbiegaly od spotykanych w popularnych
publikacjach w mediach. Nie rozbudowywał ich. Wypowiedzi na ten temat nie
miały charakteru urojeń, nie towarzyszyła im trwałość przekonań urojeniowych,
przejawy emocji (co nie ma miejsca w urojeniach). Naszym zdaniem wypowiedzi te mają charakter fantazjowania urojeniopodobnego, jakie zdarza się
w sytuacjach trudnych u osób z przejawami zaburzeń osobowości, których
cechy psycholodzy opisują.
Oczywiście nie możemy wykluczyć, że w przeszłości u badanego miały miejsce
głębsze zaburzenia reaktywne (opisywane w 1997 i 1998 r. w Krakowie), ale brak
danych na to, aby po zwolnieniu Grzegorza J. ze Szpitala Aresztu Śledczego
sięgały one głębokości psychozy.
Obserwowane obecnie u Grzegorza J. zaburzenia nerwicowe, manifestujące się
m.in. wzmożoną pobudliwością emocjonalną, wahaniami nastroju, zaburzeniami
snu, niepokojem, płaczliwością, żywymi objawami wegetatywnymi stanowią, obok
zachowań celowo obronnych, reakcję na stresogenną sytuacją, w której się on
obecnie znalazł. Zaburzenia te nie zakłócają w istotny sposób komunikacji z otoczeniem, a zatem nie stanowią przeszkody dla jego uczestnictwa w rozprawach
sądowych. Należy jednak zauważyć, że niezakończona sprawa karna, czekająca go
rozprawa (przed stawieniem się na którą, wyraźnie się broni), niepewność co do
rozstrzygnięć sądu i obawa przed koniecznością odbycia kary, są nadal czynnikami
urazowymi, podsycającymi jego postawę obronną, z możliwością nawrotu i pogłębienia się zaburzeń reaktywnych. Postawa obronna badanego nie stanowi przeszkody do jego uczestnictwa w rozprawie, a zakończenie sprawy – niezależnie od jej
rozstrzygnięć – będzie czynnikiem sprzyjającym ustąpieniu zaburzeń, które mają
tendencję do przewlekania się i utrwalania.
WNIOSKI
1. Nie stwierdzamy u Grzegorza Jamroza choroby psychicznej, upośledzenia
umysłowego, organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego
ani głębszych zaburzeń osobowości, rozpoznajemy u niego natomiast
przewlekłą, uwarunkowaną sytuacyjnie reakcję nerwicową z przewagą
postawy obronnej.
2. Wymieniony stan psychiczny nie stanowi przeszkody do uczestnictwa
przez Grzegorza Jamróza w charakterze oskarżonego przed Sądem we
własnej sprawie karnej.
doc. dr hab. med. Stanisław Ilnicki
dr med. Danuta Hajdukiewicz
specjalista psychiatra
specjalista psychiatra
lek. Janusz Więckiewicz
specjalista psychiatra
mgr Teresa Gordon
mgr Ewa Szablewska
psycholog kliniczny
psycholog klinicz
Dziękuję Państwu za uwagę