Transcript BPJS Kesehatan

SOSIALISASI
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
DAN BPJS KESEHATAN
(Badan Penyelenggara Jaminan Sosial – Kesehatan)
dr Hidayat Sumintapura,MKes,AAK
Unit Kerja
BPJS Kesehatan KCU Jakarta Pusat
Jl. Proklamasi No.94A - Menteng
Jakarta Pusat, Indonesia
Agenda
Pengantar
Kepesertaan
Iuran
Manfaat Jaminan Kesehatan
Koordinasi Manfaat
Fasilitas Kesehatan
BPJS Kesehatan
I
PENGANTAR
BPJS Kesehatan
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional setiap orang
+
Wujud tanggung jawab negara
Konvensi ILO 102
tahun 1952
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan
sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,
tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Pasal 28 H ayat 3
UUD 45
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermanfaat".
Pasal 34 ayat 2
UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
BPJS Kesehatan
Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia
5 Program 9 Prinsip
Jaminan
Kesehatan
Jaminan
Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari
Tua
Jaminan Pensiun
Jaminan
Kematian
BPJS Kesehatan
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan wajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesarbesarnya untuk
kepentingan peserta
UU SJSN dan UU BPJS
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
BPJS Kesehatan
PERTANYAANNYA: SIAPAKAH
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI
Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014
2013
2014 - 2019
CAKUPAN
SEMESTA 2019
ASKES
Badan Hukum PRIVATE
Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk Jaminan
Kesehatan PNS dan Pensiunan
TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIK
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA
BPJS Kesehatan
II
KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN
BPJS Kesehatan
Peserta Jaminan
Kesehatan
Bukan Penerima
Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Bukan Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
Anggota Keluarga
Isteri/Suami yang sah dari peserta
Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat
yang sah dari peserta
Tidak atau belum pernah menikah atau tidak
mempunyai penghasilan sendiri
BPJS Kesehatan
Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau
belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang
masih melanjutkan pendidikan formal
BPJS Kesehatan
Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
Tahap
pertama
mulai
tanggal 1
Januari
2014
• PBI
(Jamkesmas)
• TNI/POLRI
dan
Pensiunan
• PNS &
Pensiunan
• JPK
JAMSOSTEK
Tahap
Selanjutnya
BPJS Kesehatan
Seluruh
penduduk
yang belum
masuk sebagai
Peserta BPJS
Kesehatan
paling lambat
tanggal 1
Januari 2019
BPJS Kesehatan
PHK dan Cacat Total Tetap
Peserta
Bukan PBI
PHK/Cacat
Total Tetap
Tidak bekerja
kembali dan tidak
mampu bayar iuran
(6 bulan)
Bekerja kembali
PBI
BPJS Kesehatan
(6 bulan)
Perpanjang
status
kepesertaan
dan bayar iuran
PENDAFTARAN PESERTA
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
Formulir Daftar Isian Peserta
1 . Formulir 1 : PPU ( Pekerja Penerima Upah)
Pensiunan PNS, Veteran,dan Perintis
Kemerdekaan.
2 . Formulir 2 : PBPU (Pekerja Bukan Penerima
Upah dan Bukan Pekerja
3 . Formulir 3 : Tambahan Anggota Keluarga
4 . Formulir 4 : Perubahan Data
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
III
IURAN
BPJS Kseehatan
Iuran
PBI
• Dibayar oleh
pemerintah
Pekerja
• Dibayar oleh Pemberi
Penerima Upah Kerja dan Pekerja
Pekerja Bukan • Dibayar oleh peserta
Penerima Upah yang bersangkutan
• Dibayar oleh peserta
Bukan Pekerja
yang bersangkutan
BPJS Kesehatan
BESARAN IURAN NON PBI
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
IV
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
BPJS Kesehatan
Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang
dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan
dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan
kesehatan tingkat
pertama, meliputi
pelayanan
kesehatan non
spesialistik yang
mencakup:
• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;
• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;
• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang
mencakup:
2. Rawat Inap yang Meliputi:
a) Perawatan inap non intensif; dan
b) Perawatan inap di ruang intensif.
1. Rawat Jalan yang Meliputi:
a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan
indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
BPJS Kesehatan
Manfaat Akomodasi
Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Pekerja
Penerima
Upah
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Bukan
Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak
Mampu
Kelas I dan
II
Kelas I, II
dan III
Kelas I, II
dan III
Kelas III
Kelas III
BPJS Kesehatan
Manfaat Akomodasi
a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:
• Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di
ruang perawatan kelas III.
b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:
• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II
beserta anggota keluarganya;
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan
golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan
golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan
ruang II beserta anggota keluarganya;
• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan
status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di
ruang perawatan kelas II;
BPJS Kesehatan
Manfaat Akomodasi
c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:
• Pejabat Negara dan anggota keluarganya;
• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan
golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;
• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali penghasilan tidak kena
pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.
BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
BPJS Kesehatan
Alur Pelayanan Kesehatan
Peserta
Faskes Primer
Rujuk / Rujuk Balik
Rumah Sakit
Emergency
Klaim
BPJS
Branch Office
BPJS Kesehatan
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF
Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk
Sistem Yankes BERJENJANG
Persentase Biaya Pelkes
Askes
NHS
England
NHI
Taiwan
76 %
67 %
24 %
33 %
28 %
INA CBGs
56 %
Kapitasi
Gate Keeper
15 %
BPJS Kesehatan
V
KOORDINASI MANFAAT
BPJS Kesehatan
Koordinasi Manfaat
ASURANSI KESEHATAN
KOMERSIAL
Manfaat
Tambahan
Coordination
of Benefit
(COB)
Pelkes Lain
yang
ditetapkan
oleh Menteri
Pelkes
Rujukan
Tingkat
Lanjutan
BPJS
KESEHATAN
Pelkes Tingkat
Pertama
BPJS Kesehatan
VI
FASILITAS KESEHATAN
BPJS Kesehatan
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik
Pemerintah
• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• wajib bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik swasta
• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• dapat menjalin kerjasama
dengan BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
Terima Kasih
BPJS Kesehatan