Transcript скачать
Геморагічні розлади Актуальність • Тромбо-геморагічні розлади залишаються доволі частим ускладненням неонатальної патології, однією ї вагомих причин смертності немовлят. • Процес згортання крові представляє собою цепну ферментну реакцію, в якій відбувається взаємодія та послідовна активація ряду серинових протеаз на фосфоліпідних матрицях Пошкодження судин Діцінон,фіз. Кількість томбоцитів Час згортання Тромбоцити, набухання, утворення відростків, агрегація Петехіальна сипь Хагеман-залежний ф. ХІІ 36+3,2 с Активований частково трмбопластиновий час г Тк.тромбопластін тканевий фактор Медіатори запалення Протромбиновий час 21-24 с ХІ +Са г VІІ +Са ІХ кріопреципитат навантаження, трентал VІІІ+Са Вітамін К: АТ ІІІ Г г Х ф.V ф.+ Са АТ+гепарін конакіон,вікасол Х Протромбін гепарін новосевен Інтегрін МАС-1 моноцитів та лейкоцитів І фаза Тромбін ІІ фаза блок апротинин Тромбиновий час 15-17 с Са фібріноген ФМ Фибрин S ІІІ фаза Фібріноген 1,4 Антитромбін ІІІ, Протеін С і S СЗП Знижує рівень гепаринотерапія, тому при гепарінотерапії АТ ІІІ необхідно К-залежний, кофактор-гепарін Фібрінолітична система Антитромбін 82,5+3 стерптокіназа Тканевий активатор Урокіназа ХІІ фактор - антиурокиназа антристрептокіназа Плазміноген (протеаза) Швидкодіючий антиплазмін В крові його вміст знижено до 40-50%, а відновлення відбувається лише в шестимісячному віці. У дітей першого тижня життя рівень активаторів плазміногену (тканиний активатор плазміногену (т-АП), урокіназа (УК)) підвищений. пов’язано з активною секркцією їх ендотеліоцитами. Антритромбін ІІІ Плазмін Кислотолабільний інгібітор фібрінолізу фібрин Фібрінолітична система • Функціонально направлена на природний лізіс фібріну • Складається з: - плазміновий ланцюг - неплазміновий ланцюг (фібрінолітичн компоненти лейкоцитов, тромбоцитів та еритроцитів, які безпосередньо лізують фібрін • Новонароджені діти мають основні компоненти системи гемостазу подібні до дорослих, але існують кількісні, структурні та функціональні особливості Особливості тромбоцитів • слабка агрегація • зниження продукції тромбоксану у відповідь на дію колагену та адреналіну. Це може бути пов’язано з підвищеною дією катехоламінів під час пологового стресу. • Клітини характеризуються меншою кількістю секреторних гранул , • на мембранах цих клітин визначається менша кількість рецепторів адгезії. Мікроциркуляція • Морфо-функціональна незрілість призводить до дефіциту справжніх капілярів і до низького рівня транскапілярного кровотоку • Сприяє такому стану гіповолемія, тобто чинить перепони росту нових мікросудин • Запустение, склероз, редукція і виникають геморологічні ускладнення Моноцити • • • • • Синтезує тканинний тромбопластин Усі К-залежні фактори Фактор, який активує тромбоцити Активатор фібринолізу Легеневі макрофаги синтезують α-2 макроглобулін, контролює органний кровоплин в легенях, підтримуючи меншу густину крові Внутрішній путь згортання • Мінімальна роль у згортанні крові • Відповідає за ріст та підтримку згустку Вплив еритроцитів • Гемолізовані еритроцити виділяють тромбопластичний фактор ХІІ фактор • Розпочинає внутрішню систему коагуляції • Активує каликреін, який стимулює вивільнення брадикиніну, який знижує А/Т, підвищує судинну проникливість • Активує фібрінолітичну систему фібриноген • • • • Якісні зміни Менша щільність, Підвищена растяжимість Більша стійкість до фібринолізу Антитромбін ІІІ • Основним інгібітором тромбіну та інгібітором серінової протеази є АТ-ІІІ. Він синтезується в печінці і представляє собою альфа 2-глікопротеїн. Доведено, що швидкість нейтралізації серінових протеаз АТ-ІІІ за відсутністю гепарину незначна та суттєво збільшується в його присутності. • Концентрація АТ-ІІІ та КГ-ІІ в плазмі новонароджених дітей складає 50% від рівня дорослих • Взаємодія АТ ІІІ с ІІ та Х факторами в 1000 разів швидше під впливом гепаріну • В крові гепаріну мало, тому АТІІІ фіксується до ендотелію клітин в яких міститься гепариноподібна речовина • 0,3-0,4 г/л Ембріогенез • • • • • • • • Кров плода здатна згортатися з 10-11 тижня в\утробного життя Дозрівання факторів згортання продовжується протягом усього внутрішньоутробного життя Першою з’являється реакція звуження судин. Проникливість судин значно вища ніж у дорослих. Це пов’язано з судинною дистонією та венозним повнокров’ям. У передчасно народжених ці зміни пропорційно ступені недоношеності Тромбоцити з’являються на 11 тижні. Утворюються у печінці та селезінці. Тільки з 30 тижня гестації функціонують мегакаріоцити кісткового мозку Для передчасно народжених дітей характерно тромбоцитоз Фактори згортання не проходять через плаценту. Утворення цільного кров’яного згустку починється з 21-22 тижня гестації До 23-24 тижня з’являються усі прокоагулянти і коагулянти. Швидкість утворення не однакова. Дитина народжується з кількістю У, УІІІ, ХІІІ та фібриногену як у дорослих. Фібриноген з 7 місяця на нижній границі норми дорослих Фібринолітична активність • З’являється з 10-11 тижня гестації • Плазміноген на 24 тижні -20% від рівня дорослого • У недоношеної 20-35% від рівня дорослого • Антиплазмінова близька до дорослих • Висока кількість активаторів плазміногену • Пологовий стрес та пологи запускають фібриноліз Вікові зміни (І доба) • Тромбогенна направленість тромбоцитарного гемостазу урівноважується низькою прокоагулянтною активністю (за рахунок печінкових факторів, низьким вмістом плазміногену • Чинить перепони транзиторна гіпокальціемія, підвищений кровоплин в легенях, стимулюючи метаболічну активність з загальною фібірнолітичною направленістю регіонального гемостазу Вікові особливості (І доба) • Перші хвилини/години життя переважають прокоагулянтний та проагрегантний вплив. Цьому сприяють: • Стресова катехоламінемія (адреналін активатор тромбінової та кінінової системи • Підвищений вміст АКТГ, СТГ, ангеотензіну ІІ, альдостерона, які стимулюють гемостаз • При відшаруванні плаценти надходження тканинного тромбопластіну у кров • Фізіологічна поліцитемія • Підвищена втрата вода з поверхні шкіри • Тимчасове фунціонування фетальних шунтів Вікові зміни (2-3 доба) • Транзиторна втрата ваги, закриття баталов протоку, перехідні стани (транзиторний катар, статевий криз), катаболічна направленість обміну, мінімальні концентрації кортизолу • Підвищена напруга усієї гемостатичної системи при цьому збільшується загальна гіпокоагуляційна та гіпоагрегаційна направленість • Непрямий білірубін гальмує агрегацію тромбоцитів, антиоксидантний ефект його Вікові зміни (кінець І тижня) • Продовжується облітерація судин пуповини, венозного та артеріального протоків (процес асептичного запалення) • Широкий размах діапазону параметрів у однієї дитини, що свідчить про наявність великих резервних можливостей , швидко реагуючих на зміни метаболічні, гормональні, гемодинамічні, імунологічні • Таким чином перехідні стани є дінамічна перебудова усіх функціональних систем супруводжується адекватними змінами у системі гемостаза. Динамика загального гемостатичного потенціалу може не відображати особливості регіонального гемостазу. Вікові особливості • Низький рівень фактора ХІІ • Рівень протромбіну , проконвертину (УІІ), Кристмаса (ІХ), Стюарта-Прауєра (Х) знижується максимум до 3 дня • Низький рівень АТ ІІІ • Підвищений рівень а2-макроглобуліну • вміст плазміногену дуже низький • Активність тканинного плазміногену підвищена • Активація фібрінолізу в перші хвилини життя обумовлена виходом легеневих активаторів плазміногену з першим диханням недоношені • • • • Зменшення фібріногену Зменшення протромбіну Вільного гепарину Підвищення фібрінолітичної активності Згортання та запалення • Медіатори запалення (інтерлейкіни, ФНП) сприяє появі тканинного фактору на ендотеліальних клітинах та МАС-1 на лейкоцитах та моноцитах • Культура моноцитів виділяє 17000 молекул тканинного фактору • Тромбін стимулює подальший розвиток запального процесу (запально-коагуляційна відповідь) • Гальмування запальної реакції призводить до зменшення тромбіну • Таким чином, система гемостазу у здорових доношених новонароджених дітей являється збалансованою, але на дещо іншому рівні ніж у дітей старшого віку. Комплекс сдвигів, що були виявлені не є проявом неповноцінності системи гемостазу, а навпаки, являється необхідними для підтримки життєдіяльності організму новонародженого і є фізіологічною нормою Лабораторні тести • Тест Апта-для виключення материнської крові з шлунку немовля • Мазок крові - кількість тромбоцитів, крупні тромбоцити свідчать про імунну тромбоцитопенію • Протромбіновий час – тест для зовнішньої системи згортання, активації чинника Х чинником УІІ, чинників У,ІІ та фібріногену Лабораторні методи • Частковий тромобопластиновий час – є тестом для внутрішньої системи згортання, активація чинника Х чинниками ХІІ, ХІ, ІХ, УІІІ • Продукти деградації фібрину • Час кровотечі – якість тромбоцитів Протромбиновий час • Норма- 21-24 с • Збільшення часу свідчить про дефіцит К-залежних факторів Тромбиновий час • Норма – 15-17с Збільшується при: • Гіпофібриногенемії • Надлишку АТ ІІІ • Надлишку продуктів деградації фібріногену • Передозування гепарином Позитивні тести деградації фібриногену • ДВС • Мікротромбоваскуліт • тромбозі Час рекальціфікації • Свідчить про гіпокоагуляцію АТ ІІІ • 80% всієї антикоагуляційної активності плазми • Кількість 0,5-0,7 ОД/мл Коагулограмма І етапу – характеризує стан певного ланцюга гемостазу • Кількість тромбоцитів • Час згортання крові • Визначення АЧТЧ • Протромбиновий час • Тромбиновий час • фібриноген Коагулограма ІІ етапу • Оцінка агрегаційної активності тромбоцитів • Дослідження антикоагулянтної системи: - Антитромбін ІІІ, - ендогенний гепарин - протеін С - протеін S - PG12 • Дослідження фібрінолітичної системи: - Визначення загальної фібрінолітичної активності, - Визначення Хаггеман-залежного фібрінолізу - Визначення плазміногену Кровотеча • Дефіцит чинників коагуляції ІІ, УІІ, ІХ,Х та протеїну С А) повне парентеральне живлення, або антибіотиків, відсутність введення вітаміну К Б) Вживання матірю фенобарбіталу, саліцілати • ДВЗ • Успадковані аномалії чинників коагуляції • Проблеми з тромбоцитами А) Якісні (хвороба Гланцмана) Б) Кількісні • Різні проблеми А) травма Б) дисфункція печінки захворювання • • • • Гемофілія С – дефіцит ХІ фактору Гемофілія В – дефіцит ІХ фактору Гемофілія А – дефіцит УІІІ фактору Дефіцит ХІІ фактору – тромботичні утворення на фоні геморагічних проявів Діагностичний алгоритм • Анамнез а) сімейні випадки б) приймання ліків в) інформація щодо вагітності, пологів г) попереднє народження дитини з кровотечею Діагностичний алгоритм • Хвора дитина -ДВЗ - інфекції - хвороби печінки - гіпоксія • Здорова дитина - дефіцит віт К - дефіцит окремих чинників коагуляції - імунна тромбоцитопенія Висипи • Петехії або кровотеча слизової оболонки • Великі синці • жовтяниця • Проблема з тромбоцитами • Дефіцит чинників коагуляції, ДВЗ, хвороби печінки • Інфекція, хвороба печінка Геморагічна хвороба • Третина немовлят можуть дати недостатність цього вітаміну при народженні • У новонароджених його рівень складає 30% рівня дорослих • До 6 тижня вміст цього вітаміну нормалізується • З їжею отримує вітамін К • Бактеріями синтезується вітамін К • Низький рівень у грудному молоці • Ступінь депресії факторів ІІ,ІХ,Х зменшується при прикладанні дитини до грудей та при пізньому перетинанні пуповини Геморагічна хвороба • Ознаки недостатності • Подовження протрмбиновий час і час часткової активації тромбопластину Геморагічна хвороба • Класична • 1 випадок на 75-400 новонароджених які вигодовуються грудним молоком • Розвивається після 24 год життя • Гастроінтерстинальна, підшкірні кровотечі, гематурія, кровотеча з носа Геморагічна хвороба • Рання • У немовлят які отримували фенітоїн, фенобарбітал, рифампіцин, варфірин • Розвивається до 24 год життя, навіть під час пологів • Внутрішньочерепні крововиливи Геморагічна хвороба • Пізня • Немовлята з гастроінтестинальною кровотечею та диареєю, яка триває більше 1 тижня • Розвивається у віці 1-12 міс. життя Геморагічна хвороба • Сучасні рекомендації щодо профілактики • в/м 0,5-1 мг віт К ДВЗ • Набутий фізіологічний процес, який характеризується внутрішньосудинним споживанням тромбоцитів та факторів згортання крові • ДВЗ – проблема хворих дітей Клінічні прояви ДВЗ • Кровотечі з місць інєкцій • Петехії, пурпура, екхімози • Легенева кровотеча, ВМК Лабораторні критерії • • • • • • Наявність гемолітичної анемії Тромбоцитопенія Подовжений ПТЧ, АЧТВ, ТЧ Зниження фібриногену Лейкоцитоз/нейтропенія Підвищений вміст продуктів деградації фібрину Лікування ДВЗ • • • • • Основне захворювання СЗП 10-15 мл/кг через 6 -12 год Тромбомаса Переливання свіжої кров З проявами тромбозу гепарин 100 одн на кг кожні 4 год Імунні тромбоцитопенії • Мають місце у 25-40% • Високий ризик крововиливів • Викликає TORCH, ДВС, РДС, персистуюча легенева гіпертензія Диференційний діагноз кровотечі Клінічна оцінка тромбоцити ПТЧ АЧТЧ хворий знижені підвищений підвищений ДВЗ знижені норма Витрати тромбоцитів норма підвищений підвищений Хвороба печінки норма норма Ушкоджена судинна цілісність норма норма Можливий діагноз Диференційний діагноз кровотечі Клінічна оцінка тромбоцити ПТЧ АЧТЧ Можливий діагноз здоровий знижені норма норма Імунотромб оцитопенія, прихована інфекція норма норма підвищений Геморагічна хвороба норма норма підвищений Успадковані дефіцити чинників коагуляції норма норма норма Кровотеча через локальні чинники Пошкодження судин Діцінон,фіз. Кількість томбоцитів Час згортання Тромбоцити, набухання, утворення відростків, агрегація Петехіальна сипь Хагеман-залежний ф. ХІІ 36+3,2 с Імунін ІХ фактор г Тк.тромбопластін тканевий фактор Медіатори запалення Протромбиновий час 21-24 с ХІ +Са г VІІ +Са ІХ Кріопреципитат, імунат навантаження, трентал VІІІ+Са Вітамін К: АТ ІІІ Г г Х ф.V ф.+ Са АТ+гепарін конакіон,вікасол Х Протромбін гепарін новосевен Інтегрін МАС-1 моноцитів та лейкоцитів І фаза Тромбін ІІ фаза блок апротинин Тромбиновий час 15-17 с Са фібріноген ФМ Фибрин S ІІІ фаза Фібріноген 1,4 Антитромбін ІІІ, Протеін С і S СЗП Знижує рівень гепаринотерапія, тому при гепарінотерапії АТ ІІІ необхідно К-залежний, кофактор-гепарін Фібрінолітична система Антитромбін 82,5+3 Гемостатичні препарати • • • • Прямі коагулянти (фібріноген, тромбін) Непрямі (вікасол) Антифібрінолітичної дії (контрикал) Зменьшують проникненість судин (діцінон) • Покращують агрегацію тромбоцитів (серотонін) Антитромбічні засоби • • • • Прямі антикоаулянти (гепарин) Непрямі Фібрінолітичні (фібрінолізін) Антиагреганти (аспірін, діпірідамол) Інгібітори фібрінолізу • Індуцирують агрегацію та адгезію тромбоцитів та еритроцитів Вітамін К • К1 конакіон Тривалість 4-6 год • К -3 викасол СЗП • Джерело антитромбіну ІІІ або плазміногену • Джерело факторів згортання крові Перед трансфузією необхідно довести дефіцит цих речовин • Визначити протромбиновий час • Активоване часткове тромбопластиновий час Препарати які містять фактори • Імунін – ІХ фактор • Імунат- УІІІ фактор Криопреципитат • Гіпофібріногенемія • Зменшення фактору УІІІ • Для підвищення взаємозвязку тромбоцитів з судинною стінкою при наявності дисфункції тромбоцитів • 20-30 ОД/кг фибриноген • ДВС з коагулопатією потребленія Інгібітори фібрінолизу • еАМК, контрикал • Гальмування плазміногену, плазміну, активації фактора ХІІ та кінінової системи апротинин • Блокує продукцію МАС-1 антиагреганти • Ацетилсаліцилова кислота, пентоксифілін • Блокада агрегації тромбоцитів за стерптокіназа Тканевий активатор Урокіназа ХІІ фактор - антиурокиназа антристрептокіназа Плазміноген (протеаза) Швидкодіючий антиплазмін В крові його вміст знижено до 40-50%, а відновлення відбувається лише в шестимісячному віці. У дітей першого тижня життя рівень активаторів плазміногену (тканиний активатор плазміногену (т-АП), урокіназа (УК)) підвищений. пов’язано з активною секркцією їх ендотеліоцитами. Антритромбін ІІІ Плазмін Кислотолабільний інгібітор фібрінолізу фібрин Контрикал,АКК гепарін • Діє на Ха фактор • Діє на ІХ, та ХІ фактор фраксипарін • Низкомолекулярний гепарин • Діє на Ха фактор та слабка активність на ІІа фактор • Активність проявляється протягом 18 год клексан • • • • Низькомолекулярний гепарін Висока активність на Ха Низька активність на ІІа Не впливає на час кровотечі, час згортання, АЧТВ • Не впливає на агрегацію еритроцитів • Співвідношення активності проти Ха та ІІа складає 4:1 стрептокиназа • Сприяє перетворенню плазміногену в плазмін • Призводить до деградації фібріногену Відновлення природньої антитромбічної активності • Активація синтезу простацикліну і активатору плазміногену • – регулярна фізична активність • Пентоксифілін • Компламін (дериват никотинової кислоти