Transcript скачать
КОЛИТЫ Маринчук А. Т. Кафедра внутренних болезней №1 Ростовский государственный медицинский университет ЭТИОЛОГИЯ Перенесенные ранее ОКИ Паразитарные и глистные инвазии Алиментарный фактор Эндогенные и экзогенные интоксикации Радиационное воздействие Прием отдельных групп лекарственных препаратов 7. Пищевая и медикаментозная аллергия 8. Врожденные ферментопатии 9. Ишемия стенки толстой кишки 10. Заболевания других органов ЖКТ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Патогенез 1. Повреждение слизистой оболочки толстой кишки воздействием этиологического фактора 2. Нарушение общего и местного иммунитета 3. Нарушение регуляции нервного аппарата кишечника 4. Нарушение биоценоза кишечника Развитие патологической микрофлоры Расстройство секреторной функции Расстройство моторной функции Воспалительная инфильтрация слизистой оболочки толстого кишечника Клиника 1.Болевой синдром 2. Нарушение стула 3. Диспептические явления: вздутие живота, урчание, флатуленция, тошнота 4. Астеноневротический синдром: канцерофобия, раздражительность, слабость, эмоциональная неустойчивость Особенности течения сегментарных колитов : тифлита, трансверзита, ангулита , сигмоидита, проктита. Лабораторные и инструментальные исследования 1. 2. 3. 4. 5. Копрограмма: проба на растворимый белок «+», вкале лейкоциты и клетки слущенного эпителия Синдром бродильной и гнилостной диспепсии Посев фекальной флоры: явление дисбиоза ФКС: гиперемия, отек, кровоточивость слизистой толстой кишки Ирригоскопия: гипо- или гипермоторная дискинезия, сглаженность рельефа слизистой оболочки Классификация хронических колитов I.По этиологии: 1. Инфекционный 2.Паразитарный 3. Алиментарный 4. Интоксикационный 5. Неспецифический язвенный 6. Гранулематозный колит (болезнь Крона толстой кишки) 7. Ишемический 8. Псевдомембранозный 9. Колит смешанной этиологии II.По локализации: 1. Тотальный (панколит). 2. Сегментарный (тифлит, трансверзит, сигмоидит, проктит). III. По характеру морфологических изменений: 1. Катаральный 2. Эрозивный 3. Язвенный 4. Атрофический 5. Смешанный Классификация хронических колитов IV. По степени тяжести: 1. Легкая форма 2. Средней тяжести 3. Тяжелая форма V. По течению заболевания: 1. Рецидивирующее 2. Монотонное, непрерывное 3. Интермиттирующее, перемежающееся VI. По фазам заболевания: 1. Обострение 2. Ремиссия: а) частичная б) полная Классификация хронических колитов VII. По характеру функциональных нарушений: 1.Моторной функции: а)нарушения по гипермоторному типу б) нарушения по гипомоторному типу в) без нарушения моторной функции 2. По выраженности кишечной диспепсии: а) с явлениями бро дильной диспепсии; б) с явлениями гнилостной диспепсии; в) с явлениями смешанной диспепсии; г) без явлений кишечной диспепсии. VIII. С наличием или отсутствием аллергического синдрома. Лечение ХНК 1. Диета: стол № 4 при поносах , стол № 3 при запорах. 2. Элиминация патогенных микроорганизмов: а)При наличии патологических штаммов E.coli: стрептомицин, фталазол, фуразолидон, эрсефурил, интетрикс. б) при наличии энтерококков: эритромицин, фталазол, фуразолидон, левомицетин в) при обнаружении протея: фуразолидон, невиграмон, бисептол. г) при кандидомикозном дисбиозе: пимафуцин Бактериофаги : протейный, колипротейный, стафилококковый, синегнойный. Назначают по 20-30 мл за 1 ч до еды 2-3 раза в день в течение 2-х недель. Проводят 2-3 курса с перерывом в 3 дня. 3. Восстановление кишечной флоры : назначение пробиотиков а) препараты, содержащие монокультуры: бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин б) комбинированные препараты : бификол, ацепол, линекс, бифиформ назначение пребиотиков лизоцим, лактулоза, эубикор, хилак форте 4. Нормализация переваривания и всасывания а)При бродильной диспепсии назначают ферментные препараты, содержащие амилазу и гемицеллюлозу, катализирующие гидролиз клетчатки ( энзистал, фестал, дигестал) б)При гнилостной диспепсии используют креон и панцитрат, которые обладают высокой протеолитической активностью в)При диарее используют препараты, не содержащие желчь ( панкреатин, мезим-форте) г)При запорах применяют препараты, в состав которых входит желчь ( фестал, панзинорм) 5. Нормализация моторной функции: а) при гипомоторной дискинезии прокинетики б) при спастической дискинезии – но-шпа, спазмолин, бускопан, децител, дюспаталин в)при гипермоторной дискинезии имодиум, смекта, неоинтестопан 6. При метеоризме: а) Цеолат по 1-2 таб. После еды и на ночь б)Активированный уголь по 0,5 г 3-4 раза в день после еды в) Эспумизан 1-2 пакетика 3-5 раз в сутки г) Полифепан по 1 столовой ложке, растворив в ½ - 1 стакане воды, принимать 3 раза в день – курс 5 - 7 дней д) Настой ромашки, зверобоя, семян укропа, ягод черной смородины, мяты – по ½ стакана 3 - 4 раза в день – курс 1 месяц 7. При диарее: а) диета: черника, крепкий чай, какао, рисовая каша, слизистые супы, кисели б) Вяжущие и обволокивающие средства: танальбин ,карбонат кальция, нитрат висмута 3 раза в день до еды в)адсорбирующие средства: энтеродез по 5 г, растворив в 100 мл воды, 1-2 раза в день в течение 3-7 дней активированный уголь по 1 г 3-4 раза в день – курс 3-5 дней г) Ингибиторы парасимпатической Н.С. – экстракт беладонны,платифиллин,атропин д)Регуляция моторной функции кишечника – кодеин, реасек, имодиум, нуфеноксол е) Антибактериальные средства : интетрикс, фуразолидон, эрцефурил, энтерол ж) Фитотерапия: кора дуба, зверобой, корневища и корни кровохлебки, шишки ольхи, плоды черемухи и черники, корки граната, отвар зерен овса з)стимуляторы кишечной абсорбции: сандостатин, кортикостероидные гормоны Местное лечение проктосигмоидита I. Микроклизмы и клизмы: 1) вяжущие и адсорбирующие 2) антисептические 3) антиспастические антипириновые 4) масляные бальзамические 5) заживляющие с желе солкосерила 6) внутриректальные свечи: проктоседил, проктогливенол, ультрапрокто II. Лазерная терапия при проктите и анальных трещинах Язвенный колит I. Клиническое течение: 1. Острая форма; 2. Хроническая рецидивирующая форма: а)фаза обострения; б)фаза затухающего обострения; в)фаза ремиссии; 3. Хроническая непрерывная форма (нет ремиссий). II. Распространенность процесса: 1. Тотальное поражение; 2. Сегментарное поражение: а) левостороннее; б) поперечно-ободочное; в) правостороннее; III. Характер поражения толстой кишки: 1. Поверхностное; 2. Глубокое (язвы, псевдополипоз); Осложнения ЯК Местные: 1. Массивное кровотечение; 2. Токсическая дилятация; 3. Перфорация; 4. Перитонит; 5. Полипоз; 6. Рак; Общие: 1. Анемия; 2. Сепсис; 3. Артриты; 4. Флебиты (вен н/конечностей); 5. Поражения кожи (эритема, экзема); 6. Эндогенная дистрофия. Клиника язвенного колита 1. Диарея с примесью слизи, гноя, крови до 30 раз в сутки 2. Боли в животе 3. Кровотечение 4. Болезненность живота при пальпации 5. Интоксикационный синдром ( повышение температуры тела, снижение аппетита, резкая слабость) 6. Внекишечные проявления: полиартрит, сакроилеит, спондилоартрит, узловая эритема, ПСХ, аутоимунный тиреоидит, аутоимунная гемолитическая анемия Оценка тяжести язвенного колита. Признак Легкая Средняя Частота стула Ректальное кровотечение 4 раза в сутки Незначител ьное 5-6 раз в Более 6 раз сутки в сутки Выраженное Резко выраженное Температура тела Нормальная Субфебриль 37,8°С и ная более Частота пульса Нв Нормальная До 90 в 1мин. Более 111 105-111 г/л г/л Менее 26 26-30 мм/час мм/час СОЭ Тяжелая Более 90 в 1мин Менее 105 г/л Более 30 мм/час Лабораторные и инструментальные исследования 1.ОАК: анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ 2. ОАМ: протеинурия, микрогематурия 3.Микроскопия кала: лейкоциты, эритроциты, реакция на растворимый белок – положительная 4. Бактериологическое исследование кала: дисбиоз кишечника 5. Ирригоскопия: отек и язвенные дефекты слизистой оболочки, отсутсивие гаустрации 6. ФКС: гиперемия, легкая контактная кровоточивость, многочисленные язвы, микроабсцессы, псевдополипы Лечение ЯК Легкая форма: а) препараты 5- АСК – сульфасалазин или месалазин (салофальк, пентаса) по 3 гр в сутки б) при отсутствии эффекта от 5-АСК назначают преднизолон (метипред) по 30 мг в сутки Среднетяжелая форма: а)сульфасалазин 5-6 г в сутки или месалазин 4 г в сутки б) преднизолон (метипред) по 40 – 60 мг в сутки Тяжелая форма: а) преднизолон (метипред) по 1,5 – 2 мг/кг/сут в течение 7-10 дней б) при отсутствии эффекта назначают КС внутривенно: преднизолон по 300 – 500 мг в сутки метипред по 500 мг в сутки гидрокортизон по 350 – 500 мг в сутки Местное лечение ЯК 1. Клизмы с месалазином по 2-4 гр – 1-2 раза в сутки 2. Ректальные свечи с месалазином по 1 гр – 2 раза в сутки 3. Гидрокортизон ректально по 250-500 мг в сутки Болезнь Крона. (Венская классификация 1998 г.) Форма заболевания: 1. Стенозирующая с образованием стриктур 2.Пенетрирующая (перфоративная, фистулообразующая). 3. Воспалительно-инфильтративная форма Протяженность воспалительного процесса: 1. Ограниченный процесс (менее 100 см) 2. Распространенный процесс (более 100 см). Тяжесть течения Б. Крона: 1. Легкое 2. Среднее 3. Тяжелое Индекс клинической активности болезни Крона Симптомы Коэффициент умножения Число эпизодов жидкого стула в неделю 2 Степень абдоминальных болей нет=0, незначительные=1,значит=2,сильные до непереносимых=3 3 Изменение общего состояния нет=0, незнач=1, значите, тяжелое=3, крайне тяжелое=4 7 Внекишечные симптомы (артрит, узловатая эритема, афтозный стоматит, свищи, повышение температуры тела, увеит, абсцесс гангренозная пиодермия, анальные трещины, анальные свищи) 20 Необходимость симптоматического лечения по поводу диареи (нет=0, да=1) 30 Наличие участка резистентности при пальпации живота (нет=0, сомнительно=2, достоверно=3) 10 Показатели гематокрита (женщины - 42; Мужчины - 47) 6 100 Масса тела (1-масса тела пациента/нормальная масса тела) Оценка индекса клинической активности болезни Крона по Бесту 1. Если сумма баллов менее 150 – это стадия ремиссии 2. Если сумма баллов более 150 – это стадия обострения 3. Если сумма баллов более 450 – это стадия обострения, тяжелая форма Критерии достоверности диагноза БК по Lennard-Jones Относительные критерии: 1.Поражение от полости рта до анального канала; хроническое гранулематозное поражение слизистой губили щек, пилородуоденальное поражение 2. Прерывистый характер поражения, «прыжки кенгуру» 3.Трансмуральное поражение: язвы-трещины, внутренние свищи 4. Фиброз и стриктуры стенки кишки 5. Гистология: лимфоидная ткань в виде афтозных язв или трансмуральных лимфоидных скоплений 6. Нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизитой толстой кишки Абсолютный критерий: 7. Гранулемы Достоверный диагноз устанавливается при наличии минимум 3-х относительных критериев или одного абсолютного и одного относительного критерия. Клинические различия между болезнью Крона и ЯК Признаки Болезнь крона Язвенный колит 1.Кишечные кровотечения Редко Очень часто 2. Болевой синдрома Редко Умеренный 3. Свищи Часто Прямокишечные или ректовагинальные 4. Кишечная непроходимость Часто Не бывает 5.Поражение области anus Типично Не характерно 6. Поражение прямой кишки 50%,распространяется прыжками к конечному отделу 95% 7. Поражения регионарные Типично Не характерно 8. RRS Резкий отек, чередование язв с участками нормальной слизистой Равномерная гиперемия, зернистость и кровоточивость Макроскопические изменения в толстой кишке при БК и ЯК. Признаки Болезнь крона Язвенный колит 1. Изменения слизистой оболочки Язвы щелевидные, глубокие, узкие, продоль ные и поперечные; слизистая в виде"булыжной мостовой",проникают до серозного слоя Слизистая зернистая, полнокровная с обширными язвами. Узкие щелевидные язвы отсутствуют 2.Распространенность поражения Чередование пораженных участков с нормаль ной слизистой, rectum поражается реже. Часто сегментарное поражение Воспалительный и язвенный процесс диффузного характера, вовлечена rectum 3. Псевдополипоз Менее выражен и распространен Часто встречается, выражен сильно 4. Стриктуры Часто встречаются Редко встречаются Макроскопические изменения в толстой кишке при БК и ЯК. Признаки Болезнь крона Язвенный колит 5. Изменения серозной оболочки Часто встречается серозит Обычно не изменена, кроме молниеносных форм 6. Анальные поражения кожи с образованием трещин, язв, абсцессов и свищевых ходов Часто встречаются Редко встречаются 7. Внутренние свищи Характерны глубокие язвы. Способствуют образованию свищей, проникающих в кишечные петли, мочевой пузырь, кожу, желудок, 12п-кишку, уретру, желчный пузырь Не бывают, за исключением вагинальных Микроскопические изменения в толстой кишке при БК и ЯК. Признаки Болезнь крона Язвенный колит Распространенность воспаления Трансмуральное воспаление, преимущественно в подслизистом слое Преимущественно поражение слизистой оболочки, иногда переходит на подслизистый слой Саркоидные гранулемы 50 - 80% всех случаев Отсутствуют Щелевидные язвытрещины Очень характерны Отсутствуют Лимфатические сосуды Значительное расширение, лимфангитом, отек подслизистого слоя Умеренное расширение и нерезкий отек подслизистого слоя Крипт-абсцессы Редко встречаются Очень характерны Рентгенологические различия между БК и ЯК. Признаки Болезнь крона Язвенный колит Поражение rectum В 50% случаев Обычно Сужение просвета толстой кишки Локальное,вплоть до непроходимости Равномерное на значительном протяжении, без закупорки Эвакуация бария из толстой кишки Замедленная Нормальная или ускоренная Кишечная стенка Ригидна Сохраняет эластичность Характер слизистой оболочки «Булыжный вид» Равномерно зернистый Язвенные дефекты Редкие, в виде глубоких трещин Множественные, при глубоких язвах – двойной контур Непрерывность поражения тонкой кишки Прерывистое, неравномерное Равномерное,ограниченн ое терминальным отделом Лечение болезни Крона легкой и средней степени тяжести 1. При поражении толстой кишки: месалазин, салофальк внутрь по 3-4 г/сут или сульфасалазин по 3-6 г/сут с постепенным снижением дозы При поражении тонкой кишки: пентаса 2. Ципрофлоксацин по 1 г в сутки – курс до 6 недель 3.Лечение дисбактериоза 4. При неэффективности добавляют метронидазол 10-20 мг/кг в сутки, максимально 1 г в сутки . 5. Будесонид внутрь в дозе 9мг/кг в течение 8-16 нед. до достижения ремиссии, затем постепенное снижение дозы на 3 мг/кг в 2-4 недели. Или преднизолон по 40-60 мг в сутки с постепенным снижением дозы. Лечение тяжелой степени болезни Крона 1. Преднизолон 40-60 мг, максимальная суточная доза не более 100 мг сутки в течение 5-7 дней с последующим снижением до поддерживающей дозы 1мг/кг тела в сутки При острой атаке: преднизолон 240-360 мг/сутки или гидрокортизон сукцинат 400-500 мг/сутки парентерально. Через 5-7 переход на пероральный прием стероидов в той же дозе. Через 2-3 недели постепенно снижают дозу до поддерживающей. 2. Азотиаприн внутрь по 2,5 мг/ кг /сутки .Эффект наступает при приеме в течение 10-12 недель, длительность лечения не менее 6 месяцев. 3.При абсцессах – антибактериальная терапия , дренирование абсцессов Баланс цитокинов а) Провоспалительные интерлейкины – 1, 2, 3, 6, 8, 12, 18, ФНО - α, вырабатываемый моноцитами и макрофагами , γ-интерферон б) Противовоспалительные интерлейкины 4, 10 ,11, 15, трансформирующий фактор роста. При ВЗК в слизистой оболочке возникает дисбаланс цитокинов с преобладанием про воспалительных медиаторов. Лечение тяжелой степени болезни Крона МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА К ФНО - α: Инфлексимаб (Ремикейд) - вводят 5мг/ кг на 0, 2 и 6 неделях для индукции ремиссии. Поддерживающую терапию проводят каждые 8 недель, суммарное число инфузий от 4 до 13. Показания: 1. Неэффективность стандартной терапии 2. наличие свищей 3. Стероидзависимая болезнь Крона 4. Высокий риск операционного вмешательства 5. Поддержание ремиссии после эффективного лечения Противопоказания: 1. злокачественные новообразования 2. наличие стриктур 3. беременность 4. Острая тяжелая инфекция (сепсис, ТВС) Спасибо за внимание!