Transcript скачать

Головная боль – симптом, с которым
больной обращается к врачу
Головная боль - ведущий, а иногда и единственная жалоба при более
40 заболеваниях:













сосудистые заболевания центральной нервной системы
воспалительные заболевания центральной нервной системы
вегето-сосудистой дистонии
мигрень
неврозы
астения
депрессивные состояния
гипертоническая болезнь
объемные образования головного мозга
почечные заболевания
эндокринная патология
Заболевания лор-органов
заболевания глаз
Почему болит голова?
Повышение внутричерепного давления
Нарушение регуляции сосудистого
тонуса
Наличие воспалительного процесса в
области головы
Поражение нервов, иннервирующих
голову
Напряжение мышц головы
В патогенезе головной боли могут
принимать участие одновременно
несколько факторов:
фронтит и этмоидит при ВСД
глаукома на фоне АГ
опухоль мозговых оболочек при
церебральном атеросклерозе
Головные боли. Классификация.
Первичные головные боли

Мигрень

Головная боль напряжения

Кластерная головная боль

Другие формы головной
боли, не связанные со
структурным поражением
13 рубрик
Вторичные головные боли

ГБ, связанная с травмой головы

ГБ,
связанная
расстройствами

ГБ,
связанная
с
несосудистыми
внутричерепными расстройствами

ГБ,
связанная
с
употреблением
определенных веществ или отказом от
их приема

ГБ,
связанная
инфекцией

ГБ, связанная
нарушениями

Головная или лицевая боль, связанная
с патологией черепа, шеи, глаз, носа,
пазух, зубов, рта или других структур
головы и лица

Краниальные невралгии, невропатии и
дизафферентационная боль

Неклассифицируемая головная боль
Международная классификация головных болей – II (2003г)
The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24(suppl 1):8-160.
с
с
с
сосудистыми
внемозговой
метаболическими
Первичные головные боли. Мигрень и ГБН.
 мигренью страдает до 30% (в среднем
19%) населения земного шара, м:ж = 2:3
 распространенности ГБН в популяции
достигает 65% у мужчин и 86% у
женщин (в 54% случаев ГБН выявляется
у работников умственного труда, в 34% у людей, занятых физическим трудом,
12% не занимаются трудовой
деятельностью)
Я.Б.Юдельсон, Е.Я.Страчунская, А.П.Рачин, 2003
Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, Olesen J. Epidemiology of headache in a general population—a prevalence study. J Clin Epidemiol.
1991;44:1147-1157
Мигрень
Мигрень – болезнь наследственная,
передающаяся по материнской линии,
связана с раздражением тройничного
нерва.
Мигрень
Окончания тройничного нерва, которые
располагаются в сосудах головы, выделяют
нейропептиды, которые, взаимодействуя с рецепторами
кровеносных сосудов (ветвей наружной и внутренней
сонной артерии), вызывают их резкое расширение и
повышенную проницаемость
В результате появляется воспаление и отек
сосудистых стенок и прилегающих участков твердой
мозговой оболочки.
Периодическое растяжение сосудистой стенки
приводит к активации болевых рецепторов и придает
головной боли пульсирующий характер. Происходит это,
как правило, в определенной ветви тройничного нерва поэтому и болит голова с одной стороны.
Патогенез мигрени
Мигрень. Диагностические критерии для
мигрени без ауры
А. У пациента должно быть зарегистрировано как минимум 5 приступов,
отвечающих критериям Б-Г.
Б. При отсутствии лечения, приступ длится от 4 до 72 часов.
В. Головная боль отвечает по крайней мере двум из следующих
характеристик:
• унилатеральная локализация;
• пульсирующий характер;
• средняя или высокая интенсивность;
• резкое усиление при обычной физической активности (напр., при ходьбе)
Г. Головная боль сопровождается по крайней мере одним из следующих
симптомов:
тошнота и/или рвота;
фото- и/или фонофобия.
Д. Симптомы проявляются без связи с каким-либо иным
заболеванием.
Мигрень. Диагностические критерии для
мигрени с аурой
А. У пациента должно быть зарегистрировано как минимум 2 случая ауры отвечающих
критериям Б и В.
Б. В ауре присутствует по крайней мере одна из следующих характеристик:
• полностью исчезающие по окончании ауры зрительные симптомы (мерцающий свет,
точки, линии, «туман» перед глазами);
• полностью исчезающие по окончании ауры тактильные симптомы (покалывание,
онемение);
• полностью исчезающие по окончании ауры нарушения речи.
В. В ауре присутствуют по крайней мере два из следующих симптомов:
• зрительные симптомы всегда одинаковы и/или тактильные симптомы всегда
расположены унилатерально (на одной и той же стороне тела);
• как минимум один из симптомов ауры развивается постепенно (его проявления
постепенно усиливаются в течение как минимум 5 минут) и/или несколько различных
симптомов ауры проявляются с интервалом минимум в 5 минут;
• каждый симптом длится от 5 до 60 минут.
Г. Приступы головной боли соответствуют критериям Б-Г для мигрени без ауры и
начинаются одновременно с аурой или в течение 60 минут после её окончания.
Д. Симптомы проявляются без связи с каким-либо иным заболеванием.
Мигрень
Adapted from Cady RK. Diagnosis and treatment of migraine. Clin Cornerstone. 1999;1:21-32, with permission from Elsevier.
Головная боль напряжения
ГБН - головная боль, возникающую в ответ на психическое напряжение
в результате острого или хронического стресса. При этом может
наблюдаться напряжение мышц скальпа (лобных, височных, затылочных)
 длительность эпизодов головной боли не менее 6 месяцев, при этом
отмечено не менее 10 болевых эпизодов.
 Эпизодические - количество дней с головной болью не превышает 15 в
месяц или 180 в год.
 Хронические - количество дней с головной болью превышает 15 в месяц
или 180 в год.
 В 10% случаев ГБН может сочетаться с мигренью, когда наряду с
типичными приступами мигрени у больного наблюдаются или
эпизодические, или хронические ГБН.
Причины ГБН
 Стрессовые ситуации (тревога, депрессия)
 Длительное напряжение мышц в антифизиологических позах:
длительная работа за компьютером, за пишущей машинкой,
вождение автомобиля, неудобные позы во время сна.
Перенапряжение мышц скальпового апоневроза, шейных мышц,
мышц плечевого пояса, глазных мышц
Факторы, провоцирующие усиление боли при ГБН:







смена погоды,
сильный ветер,
вынужденное голодание,
работа в душном помещении,
бессонные ночи,
прием алкоголя,
длительное физическое и умственное перенапряжение.
Диагностические критерии ГБН
(Международная ассоциация по головной боли):
 Длительность эпизода головной боли должна быть не менее 30 мин.
При эпизодической ГБН - от 30 мин до 7 дней. При хронической ГБН
возможны и ежедневные практически не прекращающиеся головные
боли.
 Головная боль характеризуется как сжимающая, стягивающая,
сдавливающая, монотонная. Пульсирующие боли не специфичны.
 По локализации головная боль диффузная, двусторонняя. При этом
интенсивнее может болеть одна из сторон.
 Головная боль не усиливается от привычной повседневной
физической деятельности.
 На высоте головной боли могут появляться сопровождающие
симптомы: болезненное восприятие звуков, светобоязнь, отсутствие
аппетита или тошнота.
Роль злоупотребления
лекарствами при ГБН
Длительный прием анальгетиков (более 45 граммов
аспирина или его эквивалентов в месяц) может стать
причиной ГБ (абузусная ГБ)
Это же касается и избыточного приема
транквилизаторов (бензодиазепинов)
Длительный прием как анальгетиков и
транквилизаторов может индуцировать не только
усиление болей и переход их в хронические, но и
развитие депрессивного состояния
Индуцированная анальгетиками головная боль
появляется после трехмесячного злоупотребления ими
Головная боль напряжения
Кластерная головная боль
КГБ - резко выраженный болевой синдром в областях проекции головного
мозга на стенки черепной коробки, возникающий спонтанно и не
регулярно.
Кластерная боль поражает примерно 0,1% населения, из которых 80% —
мужчины (20-65 лет). Проявляется болевыми периодами (пучками) с
периодичностью от 2 раз в год до одного раза в 6-8 лет; длительность
пучка колеблется от 2 недель до 3 месяцев. Длится приступ от 15 минут
до часа и характеризуется такой острой болью, что отмечаются даже
случаи суицида среди больных




Симптомы кластерной головной боли :
постоянная острая боль в области глаза, часто повторяющаяся в одно и
то же время суток;
покраснение глаза, слезотечение и заложенность ноздри
(на одной стороне лица);
отек век глаза
лежачее положение может ухудшить состояние
Кластерная головная боль
Легче находятся такие люди, которые добровольно
идут на смерть, чем такие, которые терпеливо переносят
боль
Венозная дисциркуляция
Среди больных с головной болью 20%
имеют признаки венозной дисциркуляции
(Шемагонов А.В., 2010)
При венозной дисциркуляции ведущий
симптом – головная боль.
Эту боль можно отнести к рубрике
– сосудистая головная боль, не
классифицируемая в др. рубриках.
G 44.1
Венозная система головы
Головная боль при венозной
дисциркуляции
Утренняя или предутренняя боль
Распирающий, монотонный характер, «тяжесть в
голове», «свинцовая голова»
Симметричная, диффузная боль, часто в теменнозатылочной области
-
Сопровождается другими симптомами:
Легкая заложенность носа
Отечность лица в первой половине дня
Шум в голове
Дискомфорт в глазах
Причины венозной дисциркуляции
1.






Нарушение регуляции сосудистого тонуса:
артериальная гипертензия
Гипотония
Черепно-мозговая травма
Вегетативная дисфункия
Инсоляция
Гипертермия
2. Химические факторы
 Нитраты, сиднонимины
 Вазодилятаторы (никотиновая килота, папаверин)
 Гормональные препараты (эстрогены)
 Алкоголь и продукты его деградации
 Гиперкапния
3. Гемодинамические и механические факторы
 ХСН
 Внутричерепная компрессия венозных синусов (киста, опухоль)
 нарушение проходимости вен (яремных, позвоночного венозного сплетения,
вен средостения, верхней полой вены)
Головная боль – важный симптом синуситов






Симптомы синуситов:
головная боль, особенно сильная по утрам;
слизистые или гнойные выделения из носа;
боли в области верхней челюсти, зубная боль, боль при
надавливании на щеки при воспалении верхнечелюстных синусов
(гайморит);
воспаление этмоидальных синусов (этмоидит) - опухоль и отеки
мягких тканей вокруг глаз, век, боль между глазами, возможна
частичная потеря обоняния и заложенность носа;
при воспалении лобных пазух (фронтит) - являются сильные
головные боли, преимущественно в области лба и чувство
тяжести в проекции пораженной пазухи;
инфекции клиновидных синусов (сфеноидит)
встречаются относительно редко и проявляются
ушными болями, болями в области шеи, болями
«вверху» головы.
Боль при синуситах
Шейный отдел позвоночника
Заболевания шейного отдела позвоночника
Болевой синдром при дегенеративнодистрофических изменениях шейного
отдела позвоночника складывается из
миофасциального, корешкового и
сосудистого компонентов.
Длительно существующие
функциональные биомеханические
нарушения на уровне шейного отдела
позвоночника ведут к:
 нарушению кровообращения в
вертебробазилярной системе,
 затруднению венозного оттока из полости
черепа и формированию синдрома
внутричерепной гипертензии.
Причины нарушения кровообращения при
шейном остеохондрозе:
вазомоторные изменения в стволе
позвоночной артерии или дистальных
сосудах вертебробазилярного бассейна
компрессия позвоночной артерии в
результате тонического сокращения
нижней косой мышцы головы и
передней лестничной мышцы
Мышцы шеи
Заболевания шейного отдела позвоночника:
синдром позвоночной артерии
Наиболее изученным является синдром позвоночной артерии,
встречающийся в 42,5-50% случаев
Характерный симптом — головная боль:
 Обычно боль начинается с области затылка, шеи и распространяется в
теменно-височную область, ко лбу, в глаз, ухо
 Чаще локализуется с одной стороны, может носить приступообразный или
постоянный характер
 Боль четко усиливается при движениях шеи
 Часто возникает болезненность кожи головы даже при легком
прикосновении, расчесывании волос
 При поворотах, наклонах головы часто слышен «хруст», иногда ощущается
жжение.
 Иногда головокружение с тошнотой или рвотой, ощущением шума, звона в
ушах (часто синхронного с пульсом).
Позвоночные артерии
Позвоночные артерии (правая и левая) относятся к вертебро-базиллярному
бассейну, кровоснабжают задние отделы мозга и обеспечивают около 15-30%
притока крови
Лечение головной боли
Нет на свете большего наслаждения, чем почувствовать,
что боль отступила.
1. Купирование приступа или
уменьшение интенсивности боли
2. Влияние на факторы патогенеза,
профилактика повторных приступов и
постепенное устранение
хронического болевого синдрома
Лечение головной боли
 Аналгетики и НПВС
 Венотоники (троксевазин, эскузан, детралекс, цикло-3форт, анавенол, L-лизина эсцинат)
 Мочегонные (диакарб) курсами по 3-4 дня
 Миорелаксанты (толперизон, тизанидин)
 ЛФК, массаж (расслабление мышц шеи и улучшение
венозного оттока
 Антигипертензивная терапия
 Антиконвульсанты (при нейропатической боли)
 Анксиолитики (адаптол, афобазол, этифоксин)
 Антидепрессанты (трициклические, СИОЗС)
Обязательно исключить заболевания придаточных пазух носа!
Принципы лечения мигрени и ГБН
Мигрень и ГБН
Купирование
приступа
Профилактика
повторных приступов
Kaniecki RG. Migraine and tension-type headache: an assessment of challenges in diagnosis. Neurology. 2002;58(suppl 6):S15-S20.
Принципы лечения мигрени и ГБН.
НПВС остаются
препаратами первой линии в
терапии головных болей, в
первую очередь мигрени,
головных болей напряжения
и др.
Kaniecki RG. Migraine and tension-type headache: an assessment of challenges in diagnosis. Neurology. 2002;58(suppl 6):S15-S20.
НПВС. Доказательная база.
1. Silberstein, S.D. (2000). Migraine: The importance of filling the knowledge gap. Drug Benefit Trends, 12, Suppl D. pg. 3.
2. Johnson, C. (1999). Clinical considerations in the use of new migraine medications. American Journal of Managed Care, Suppl 5, S79-S90.
3. The U.S. Headache Consortium. American Academy of Neurology. Evidence-based guidelines for migraine.
4. American Academy of Family Practice, www.aafp.org/clinical/migraine.
Лечение приступа мигрени
Для купирования боли:
— аспирин 600-900 мг до 4 раз в сутки, или
— ибупрофен 400-600 мг до 4 раз в сутки, или
— напроксен 750-825 мг с повтором приема в дозе 250-275 мг до 2
раз в сутки, или
— диклофенак натрия 50-100 мг (суточная доза до 200 мг).
Во всех случаях следует использовать непролонгированные
формы препаратов; при необходимости комбинировать
анальгетики с прокинетическими антиэметиками для стимуляции
опорожнения желудка: метоклопрамид 10 мг или домперидон 20
мг.
Анальгетик
должен
быть
быстрым!
Быстрая распадаемость таблетки залог быстрого эффекта!
Время 14
(минуты)
Тест на распадаемость1
12
10
8
6
4
меньше
минуты!
2
0
Имет®
Імет® 400 мг N10
(ibuprofen)
Ибупрофен
200мг
Ибупром,
200мг
1
Ибупром МАКС,
400мг
Налгезин,
275мг
Информация из действующих сертификатов на соответствующие препараты
Быстрота эффекта
Через 5 минут из таблетки Імета®
высвобождается 100% действующего вещества
100%
Імет® 400 мг N10
(ibuprofen)
5 минут
Быстрота эффекта
Через 10 минут достигается эффективный уровень
Імета®
концентрации
в плазме, который
удерживается в течение 5 часов
эффективный уровень
10
10 мин
Імет® 400 мг N10
(ibuprofen)
Время
5 часов
Лечение мигрени
Вторая ступень: ректальные анальгетики ± антиэметики:
Суппозитории диклофенака 100 мг (до 200 мг/сут.) для купирования
боли + суппозитории домперидона 30-60 мг (до 120 мг/сут.)
Третья ступень: специфические антимигренозные препараты
(триптаны) - агонисты 5HT1D/1B-рецепторов
В отличие от симптоматической терапии триптаны не следует
принимать заранее перед атакой.
Высокая эффективность триптанов при их приеме в фазу
нарастания боли, в тоже время они неэффективны при приеме во
время ауры.
Триптаны
Триптаны оказывают непосредственное действие на постсинаптические серотониновые 5НТ1Врецепторы сосудистой стенки, вызывают сужение избыточно расширенных церебральных сосудов.
Триптаны обладают высокой селективностью в отношении кровеносных сосудов твердой мозговой
оболочки и незначительной в отношении коронарных и периферических сосудов.
Триптаны ингибируют выделение альгогенных и вазоактивных белков из периваскулярных волокон
тройничного нерва и уменьшают нейрогенное воспаление.
Триптаны блокируют проведение боли на уровне спиномозгового ядра тройничного нерва.
Центральный механизм действия способствует уменьшению рецидивов головной боли и обеспечивает
эффективность препаратов в отношении сопутствующих тошноты, рвоты, светобоязни и звукобоязни.
Лечение мигрени
Четвертая ступень: комбинированная терапия
Комбинация 50 мг суматриптана и 500 мг напроксена
более эффективна, чем те же препараты в отдельности.
внутримышечное введение диклофенака в дозе 75 мг и,
если необходимо, внутримышечное или внутривенное
введение метоклопрамида в дозе 10 мг.
Мигренозная атака, которая длится более 3 дней
(мигренозный статус), вероятно обусловлена
коморбидностью мигрени с ГБН. В этом случае
напроксен и диклофенак предпочтительнее
специфических антимигренозных средств.
Фазы мигренозного приступа
и медикаментозная терапия
Профилактика мигрени
1. Прием b-адреноблокаторов:
атенолол 25 - 100 мг/сут.,
метопролол 50 – 100 мг/сут.,
бисопролол 5 - 10 мг/сут
2. Прием антиконвульсантов (топирамата и
вальпроатов)
Лечение кластерной головной боли
Верапамил является препаратом первой линии для лечения как
эпизодической, так и хронической КГБ. Доза - 80 мг 3-4 раза в день
иногда до 960 мг в день.
Преднизолон в дозе 60-100 мг один раз в день на протяжении 2-5
дней может приносить выраженное, почти мгновенное облегчение.
Подкожное введение 6 мг суматриптана является терапией выбора,
если нет противопоказаний к назначению триптанов. В большинстве
случаев суматриптан подавляет болевую атаку в течение 5 -10 мин.
Назальный спрей суматриптана в дозе 20 мг или золмитриптана в
дозе 5 -10 мг обеспечивает биодоступность, сравнимую с подкожным
введением суматриптана.
! Анальгетики неэффективны в лечении КГБ.
Лечение головной боли
напряжения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Аналгетики
НПВС
Миорелаксанты
Венотоники
Кофеин
Мочегонные (диакарб)
Антидепрессанты
Транквилизаторы
Лечение головной боли
напряжения
• Аналгетики и НПВС купируют приступ боли
• Венотоники уменьшают внутричерепное
давление при нарушении венозного оттока
• Миорелаксанты снимают напряжение мышц
скальпа и шеи, способствуя уменьшению
боли и улучшению венозного оттока
• Флупиртин (селективный активатор калиевых
каналов нейронов, ненаркотический
аналгетик и миорелаксант)
Какое лечение назначить
пациенту с ГБН:
1. Редкие (не чаще 1 раза в месяц),
эпизодические приступы
2. Приступы провоцируются длительным
напряжением мышц шеи
3. Длительность приступа не более 1-2
часов без лечения
4. Боль средней и высокой
интенсивности
Какое лечение назначить
пациенту с ГБН?
1. Аналгетик или НПВС короткого
действия несколько раз в сутки «по
потребности»
2. Миорелаксант несколько раз в сутки
3. Лечебная гимнастика и массаж для
профилактики повторных приступов
Какое лечение назначить
пациенту с ГБН (2):
1. Частые, почти ежедневные приступы
2. Боль не зависит от внешних,
провоцирующих факторов
3. Боль не купируется аналгетиками или
НПВС
4. Боль средней интенсивности
5. Больной имеет длительный анамнез
использования аналгетиков и НПВС
(более 3 месяцев)
Какое лечение назначить
пациенту с ГБН (2)?
1. Аналгетик или НПВС назначать
нецелесообразно
2. Флупиртин 200-400 мг длительно
3. Миорелаксант несколько раз в сутки в
течение первых 7-10 дней
4. Венотоники перорально до 3-ех месяцев
5. Антидепрессант или транквилизатор с
учетом психо-эмоционального
расстройства