Transcript Vondt i blæra - hva gjør vi?

Vondt i blæra – hva gjør vi?
Tor-Erik Sand | Urologisk avdeling og Bekkensenteret Ahus
Semantikk
•
•
•
•
Painful bladder syndrome (PBS) avløst av
Bladder pain syndrome (BPS) men fortsatt mye bruk av
Interstitial cystitis (IC), vanligst nå er
BPS/IC
Alle beskriver den samme dårlig definerte kliniske tilstanden med
bekkensmerte og lagringssymptomer for urin (feks. urgency og
hyppighet)
2
Hva er BPS/IC?
• American Urological Association (2011):
”An unpleasant sensation (pain, pressure, discomfort) perceived
to be related to the urinary bladder, associated with lower urinary
tract symptom(s) of more than 6 weeks duration, in the absence
of infection or other identifiable causes”
Pragmatisk definisjon: rask behandlingsstart, vid inkludering av
pasienter, uegnet i forskning og kliniske utprøvinger
3
Hva er BPS/IC forts.
• European Society for the Study of Interstitial Cystitis (2008):
”BPS would be diagnosed on the basis of chronic (>6 months)
pelvic pain, pressure or discomfort perceived to be related to the
urinary bladder accompanied by at least one other urinary
symptom like persistent urge to void or frequency”
Andre årsaker forutsettes ekskludert, dokumentasjon og
klassifisering skjer ut fra funn ved distensjon av blæren og
morfologi i blærebiopsier.
4
5
Hva er BPS/IC forts.
• National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases (NIDDK) (1987):
Automatisk inklusjon:
Hunnerske sår
Positive faktorer:
Smerte ved blærefylling som dempes av blæretømming
Smerte (suprapubisk, bekken, urethra, vaginalt eller perinealt)
Glomerulasjoner ved cystoskopi
Nedsatt compliance ved cystometri
Automatiske eksklusjoner:
alder<18 år, varighet <12 mnd, kapasitet >400 ml, ingen urgency,
OAB, cystitter, canser, sten
Brukes bare i forskning (60 % av BPS/IC pasienter oppfyller ikke krav).
6
Patogenese
Mange hypoteser:
• Infeksjon
• Inflammasjon: i klassisk IC (Hunnerske sår), ikke ved vanlig IC
• Mast celler: 10x økning i klassisk IC
• Glykosaminoglykan (GAG)-defekt: hos alle IC (varierende)
• Andre: autoimmun-mekanismer, NO-stoffskifte, neurobiologiske,
toksiner, hypoksi
7
Epidemiologi
• 0,3-2% prevalens
• Menn:kvinner=1:10 (?, menn sannsynligvis
underdiagnostisert)
• 10-20% klassisk IC
8
Primærutredning
• Anamnese
• Vannlatingsskjema
• Residualurin
• Status localis
• Urin: stics, bakt.
• Cytologi (tobakk)
• Ev. symptomskår, smerteskår
9
10
Utredning, ev. supplere med
•
•
•
•
•
Billeddiagnostikk
Cystoskopi (ev. med biopsi, distensjon)
Urodynamikk
Laparoskopi
Undersøkelse hos andre spesialister ved behov
Hvis inkontinens, OAB, tarmsymptomer, hematuri, pyuri, gyn.
symptomer, osv.
11
12
Generelle behandlingsprinsipper
• Konservativ, ikke invasiv behandling først (unntatt behandling av
Hunnerske sår), ev. kirurgi bare hvis alt annet har feilet
• Behandlingsnivå ved start avhengig av symptomer,
pasientønske, klinisk skjønn
• Multiple, samtidige behandlingsmodaliteter
• Stoppe behandling som ikke virker
• Smertebehandling – bedre livskvalitet, ev. multidisiplinær
tilnærming (som ved andre kroniske smertetilstander)
• Revurdere BPS/IC diagnosen hvis effekt av multimodal
behandling uteblir
13
1. Linje behandling
• Informere om sykdommen, behandlingsformer, ”prøve seg frem”
• Diett, væskerestriksjon, avslapningsøvelser, blæretrening, unngå
knipøvelser, trange klær, treg avføring, stress, forholdsregler ved
sex
• Mestringskurs
14
2. Linje behandling
Per os:
• Amitriptylin (Sarotex) 25-100 mg, hydroxyzin (Atarax)25-75 mg,
pentosanpolysulfat (Elmiron) 300 (600) mg
Intravesikal:
• Na-chondroitinsulfat (Gepan, Uracyst) 80-400 mg i ca. 30 min,
DMSO (dimethyl sulfoksid) 50 ml 50% i 15 min, ev.
lokalanestetikum (kort virkning)
Multimodal smertebehandling: farmakologisk, fysioterapi,
stressmestring (som ved andre tilstander med kronisk smerte)
15
3. Linje behandling
• Blæredistensjon i narkose med 80 cm H2O, 5-10 min –
symptombedring 2-3 mnd, kan gjentas
• Fulgurasjon (diatermi eller laser) av Hunnerske sår –
symptombedring 6-12 mnd, kan gjentas
16
17
18
4. Linje behandling
• Sakral nervemodulering
17 av 25 implantert, etter 14 mnd >50% reduksjon av hyppighet
og nykturi, >50% økning av volum, >60% reduksjon av
smerteskår
19
5. Linje behandling
• Cyclosporin A (3 mg/kg/dag)
Effekt på hyppighet og smerte, langvarig virkning hos de fleste,
men alvorlige bivirkninger (immunosuppresjon, nefrotoksisitet)
• Botulinum toksin A (Botox A)
Varighet av effekt 3-6 mnd. Mye bivirkninger: dysuri, resturin,
behov for RIK
20
6. Linje behandling
• Kirurgi: ileum avledning, cystectomi, cystoplastikk med bevart
trigonum
Pasienter med Hunnerske ulcera blir vanligvis symptomfrie etter
radikal kirurgi, pasienter med ikke-ulcerøs IC har oftest fortsatt
smerter
21
22
23
24
25
26
27