Transcript Congedo L. 151

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
I.I.S. “PIETRO CANONICA”
01019 VETRALLA (VT)
Il/la sottoscritto/a_____________________________________in servizio presso codesto Istituto in qualità di_________________
ITI/ITD in servizio dal ________________________ residente in _________________________in Via ____________________________;
CHIEDE
Alla S.V. di poter fruire di un congedo ai sensi dell’art. 42 comma 5 del D.L. 151/2001, per il
periodo dal _______________ al _________________ per un totale di mesi_______ e giorni_______;
A tal fine dichiara :
 Di essere il/la ___________________ e tutore/trice del portatore di handicap grave :_________________________
(grado parentela con il tutelato)
(nome e cognome tutelato)
nata/o il ______________________ a_________________________ residente in __________________________________
in via ____________________________________________e in situazione di handicap grave di cui all’art. 3 c. 3 L. 104;
 Di essere convivente con il/la suddetto/a a ______________________________________________
in Via_______________________________________________n° _______cap___________ ;
 Che i ________________________________- dell’assistito Sig._________________________________dichiarano di non
(indicare grado parentela di coloro che non possono prendersene cura)
(nome del tutelato)
potersi prendere cura del proprio _________________________ in
situazione di handicap;
 Che l’assistito portatore di handicap grave non è ricoverato presso nessuna struttura sanitaria;
 Che l’assistito portatore di handicap grave è (specificare stato civile) __________________________;
 Nel caso sia coniugato quali siano i motivi per cui il coniuge non può prendersene cura_______________________;
 Di aver già fruito prima di ora dei permessi di cui all’art. 42 comma 5 del D.L. 151/2001/ nella misura di mesi _________
(______ gg)
oppure :
 Che il richiedente non ha mai fruito prima di ora dei permessi di cui all’art.42 cmma 5 D.L. 151/2001;
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SI ALLEGA Certificato di handicap grave (L. 104)
Autocertificazione stato di famiglia
Dichiarazione altri parenti del portatore di handicap
Eventuale certificato di morte o invalidità del coniuge nel caso di assistenza dei figli al genitore
Data,_____________
Con Osservanza
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Vista la domanda,
si concede
non si concede
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
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