Transcript Перфузионная компьютерная томография в диагностике и

ГБУЗ РБ БСМП Уфа
Актуальность проблемы
Церебральный инсульт
в мире - глобальная
эпидемия!
Летальность
Инвалидизаци
я
Реабилитация
33% 33%
34%
Церебральный
инсульт в России –
проблема
национального
масштаба!
63%
30%
7%
В мире
Около 6 млн. случаев
мозгового инсульта в
год (1% населения
мира)
В России
Более 400000 случаев мозгового
инсульта в год (каждые 1,5 минуты у
кого-то из россиян развивается
инсульт)
Ишемический инсульт составляет 80 %
всех острых
нарушений мозгового
кровообращения,
он
сопровождается
нарушением перфузионного кровотока,
сложными
метаболическими
и
гемодинамические нарушения действием
которых
являются
локальные
морфологические
и функциональные
изменения в ткани мозга.
Церебральная перфузия – это процесс
прохождения крови по
церебральным
сосудам в паренхиме головного мозга.
Гемодинамические параметры церебральной
перфузии
• Церебральный объем крови (cerebral blood volume, CBV)
– общий объем крови в выбранном участке мозговой ткани.
CBV измеряется в мл. крови на 100 г мозгового вещества
(мл/100 г);
• Церебральный кровоток (cerebral blood flow, CBF) –
скорость прохождения определенного объема крови
в
выбранном учаcтке мозговой ткани за единицу времени. CBF
измеряется в мл. крови на 100 г мозгового вещества в минуту
(мл/100 г x мин.);
• Среднее время прохождения (mean transit time, MTT) –
среднее время, за которое кровь проходит по сосудистому руслу
выбранного участка мозговой ткани, измеряется в секундах (с).
Согласно принципу центрального объема, который является
общим для всех методов оценки тканевой перфузии, эти
параметры связаны соотношением
CBV = CBF x MTT
Современная концепция порогового
ишемического кровотока
определяется критически низким уровнем мозгового кровотока
и недостаточным поступлением кислорода в ткань мозга.
Мозговой кровоток (МК) в норме 50-55мл/100г/мин
Важным является понятие саморегуляции
мозгового кровотока !
При снижении церебрального кровотока происходит
компенсаторная
дилатация
артерий
и
артериол,
обеспечивающая поддержание мозгового кровотока на
оптимальном уровне, что увеличивает объем крови в мозге и
повышает оксигенацию ткани.
Патологические процессы в нейронах
мозговой ткани при ОНМК
Обратимые изменения:
-при снижении МК до 50 мл/100г/мин –происходит торможение
синтеза белков, но функция нейронов сохранена;
-ниже 35мл/100г/мин п-происходит переключение метаболизма
глюкозы с анаэробного пути на анаэробный гликолиз при этом
возникают кратковременное нарушение функции нейронов;
-ниже 20 мл/100г/мин (верхний ишемический порог)-дефицит
энергообразования, нарушение реологических свой свойств
крови, микроциркуляции, появление общей и очаговой
неврологической симптоматики происходит формирование
ишемической полутени (пенумбры);
Необратимые изменения:
- ниже 10 мл/100г/мин-(нижний ишемический порог)абсолютная ишемизация, формирование инфарктного ядра),
необратимые повреждения нейронов (некроз, апоптоз).
Ядро
инфаркта - это необратимые изменения
ишемизированной ткани мозга, происходит некроз и
апоптоз нейронов (снижение показателей CBF, CBV,
увеличение MTT).
Ишемическая полутень (пенумбра) -это область
ишемизированной, но жизнеспособной ткани мозга,
которая окружает зону инфарктного ядра, это ткань в
состояние риска, поскольку кровоток в ней находится
между двумя ишемическими порогами и соответствует
критической
перфузии,
не
обеспечивающей
метаболические процессы ткани мозга, структурная
организация нейронов этой области сохранена, но
имеет место дефект ее функциональной активности,
процесс имеет обратимый характер в течение 1-6 часов
(снижение показателя CBF, норма или увеличение CBV,
увеличение MTT).
Перфузионная компьютерная томография
(ПКТ) позволяет дифференцировать ядро
ишемического инфаркта и пенумбру
Одним из
перспективным методов изучения
мозгового кровотока является перфузионная
компьютерная томография (ПКТ), которая
является
«расширением»
неконтрастной
компьютерной томографии (КТ)
и дает
возможность
изучения
церебральной
гемодинамики
на
капиллярном
уровне.
Сущность метода заключается в количественном
измерении мозгового кровотока путем оценки
изменения рентгеновской плотности ткани во
время прохождения внутривенно введенного
контрастного
вещества
(КВ).
КТ Light speed VCT XT 64 slice
Hi
Speed» Nx/I
Optima 64 slice
КТ Light speed VCT XT 64 slice
МРТ Signa infinity 1,5 Tesla
ПКТ проводится в первые 40 минут от момента
поступления пациента в стационар!
1
В приемном отделение проводится катетеризация
периферической вены больного.
2 В сопровождении врача невролога и врача анестезиологареаниматолога пациент доставляется в кабинет КТ.
3 Пациенту проводится неконтрастная КТ с получением
аксиальных срезов и выбором области интереса. С помощью
программы CT Perfusion область интереса включается в
диапазон срезов для сканирования перфузии.
4 Пациенту инжекторным шприцом внутривенно вводится
40 мл контрастного препарата с концентрацией 350-370 мг/ мл
со скоростью 4 куб.см/с и проводится сканирование в режиме
Helical Shuttle.
5 На рабочей станции AW4.2 происходит информационная
обработка данных с помощью программы CT Brain Stroke и
анализ основных показателей церебральной перфузии.
КТ картина формирования зоны ишемического
поражения в левой лобно-височно-теменной области
в бассейне кровоснабжения левой внутренней сонной
артерии
На ПКТ выявлена зона гипоперфузии в
субкортикальных и кортикальных отделах левой
лобно-височно-теменной области в бассейне
кровоснабжения левой средней мозговой и передней
мозговой артериях
КТ картина формирования зоны ишемического поражения
в правой височно-теменной области в бассейне
кровоснабжения правой внутренней сонной артерии
На ПКТ выявлена зона гипоперфузии в правой лобновисочно-теменной области в бассейне кровоснабжения
правой средней мозговой артерии
КТ картина формирования очага ишемического поражения
в левой височной доле в бассейне кровоснабжения
левой средней мозговой артерии
На ПКТ выявлена зона гипоперфузии в субкортикальных и
кортикальных отделах левой височной доли в бассейне
кровоснабжения корковых ветвей левой средней
мозговой артерии
На неконтрастной КТ признаков формирования зоны
ишемического поражения не выявлено
На ПКТ выявлена зона гипоперфузии в базальных отделах
затылочных долей в бассейне кровоснабжения базилярной
артерии
ПКТ в оценке эффективности системной
тромболитической терапии
Клинический случай №1
Больной М. 76 лет, госпитализирован через 1,5 часа
от начала заболевания с жалобами на затруднение
речи, слабость в левых руке и ноге. Заболел остро.
Общее состояние средней тяжести, АД 120/80.
Неврологический статус: сознание ясное, зрачки
D=S, сила мышц в левых конечностях снижена (до
2-3 баллов – в левой руке, до 4 баллов – в левой
ноге).
Сухожильные
рефлексы
D<S.
Менингиальных знаков нет. Пульсация на сосудах
шеи сохранена, шумы не определяются. М-ЭХО –
без смещения срединных структур.
Неконтрастная КТ головного мозга
в первые 1,5 ч. от начала заболевания
ПКТ до проведения системной
тромболитической терапии
Выявлена зона гипоперфузии в правой лобно-височнотеменно-затылочной области в бассейне кровоснабжения
правой внутренней сонной артерии.
Параметры церебрального кровотока ПКТ
до проведения системной тромболитической
терапии по данным РСЦ ГБУЗ РБ БСМП г. Уфа
Показатели
Пораженная
сторона
Неизмененная
p
сторона
MTT
20,2724,33
5,018  0,397
p<0,005
CBF
3,710,584
3,23735,385
p<0,005
CBV
1,140,48
4,3281,306
p<0,005
Показатель СВF составляет примерно 2/3 бассейна средней
мозговой артерии. По данным MTT кровоток снижен. По
данным параметра CBV можно наблюдать уменьшение
объема крови в корковых отделах, в других отделах CBV
увеличен как результат ауторегуляции
По данным ПКТ определялась обширная
инфарктная
пенумбра.
У
больного
отсутствовали клинические противопоказания,
поэтому
была
назначена
внутривенная
тромболитическая терапия.
На
следующий
день
была
проведена
контрольная ПКТ для оценки эффективности
тромболитической терапии.
При контрольном исследовании выявлена
положительная перфузионная картина в виде
уменьшения площади зоны гипоперфузии
правой гемисферы головного мозга, улучшение
показателей кровотока (СBF и СBV).
ПКТ после проведения системной
тромболитической терапии
Количественные результаты контрольной
КТП (карты CBF, CBV, MTT) исследования
представлены в таблице № 2
Из данных, приведенных в табл. 2 видно,
что показатель СBF по сравнению с
первичным
КТП
исследованием
увеличился в 2,6 раза, а показатель CBV в 1,7
раза, что отражает улучшение мозгового
кровообращения.
Параметр
МТТ
уменьшился.
Таблица 2
Параметры церебрального кровотока ПКТ после
проведения системной тромболитической терапии по
данным РСЦ №1 ГБУЗ РБ БСМП г. Уфа
Показатели
Пораженная
сторона
Неизмененная
P
сторона
MTT
7,7903,295
3,004  0,314
p<0,001
CBF
9,7960,45
78,80535,020
p>0,005
CBV
2,0460,161
3,5810,330
p>0,005
Больной находился на стационарном лечении 30
суток. В результате проведенной комплексной (в
том
числе
и
тромболитической)
терапии
неврологическая
симптоматика
начала
регрессировать, что выражалось в увеличении
силы в левых конечностях и некоторым улучшении
их движения. На 30 сутки больной выписан с
улучшением в удовлетворительном состоянии.
ПКТ в оценке эффективности
тромбоэкстракции
Клинический случай №2
Пациент А., 60 лет, мужчина, поступил через 50
минут с момента начала заболевания с жалобами на
головную боль, отсутствие движений в левых руке и
ноге.
Неврологический дефицит: ограничение взора
вправо, центральный парез VII, XII пар ЧМН слева,
левосторонняя
гемиплегия,
выраженная
дизартрия. УДС МАГ: окклюзия правой ВСА.
IHS – 13 баллов
Контрольная неконтрастная КТ головного мозга
до тромбоэкстракции
ПКТ головного мозга до проведения тромбоэкстакции
Выявлена зона гипоперфузии в правой лобно-височнотеменно-затылочной области правой гемисфере в
бассейне кровоснабжения правой внутренней сонной
артерии
Контрольная неконтрастная КТ головного мозга
после тромбоэкстракции (на 2е сутки)
ПКТ головного мозга после проведения тромбоэкстакции
Выявлена нормализация параметров церебрального
кровотока в правом каротидном бассейне
Количество проведенных ПКТ исследований в отделении
лучевой диагностики за период 2009-2013г
1200
1000
800
600
400
200
0
2009
2010
2011
2012
2013
Выводы
1 ПКТ – диагностически значимый метод исследования
в острый период ОНМК.
2
ПКТ позволяет определить абсолютные показатели
мозгового кровотока (объем , скорость , среднее время
транзита крови).
3
ПКТ позволяет достоверно оценить эффективность
проводимого лечения (системного и селективного
тромболизиса, тромбоэкстракции).
4 Количество проведенных ПКТ исследований растет
у больных поступивших в БСМП с ОНМК в острый
период.
Благодарю за внимание!