Transcript 6) Droit à la protection: l`enfant avec handicap

Droit à la protection (?):
Maltraitance chez l’enfant en
situation de handicap
Dr C. Newman
Médecin adjoint, PD & MER
Unité de Neuropédiatrie et Neuroréhabilitation Pédiatrique
CHUV, Lausanne
CJN, 2013
Kevin, 10 ans
• Myéloméningocèle niveau L2 avec
malformation de Chiari type II et DVP
– Paraplégie mixte (flasque et spastique)
– Vessie neurologique
– Retard mental léger (QI 60), déficit
attentionnel, tr. du langage oral
• Elève d’une école spécialisée
CJN, 2013
Kevin, 10 ans
• Amené par son enseignante
– Observé des ecchymoses sur la face antérieure
des cuisses et des jambes a quelques reprises
sur les 3 derniers mois
– Kevin lui a dit que sa mère l’avait réprimandé,
mais a aussi dit qu’il s’est cogné avec son
fauteuil
CJN, 2013
Kevin, 10 ans
• Garçon de bonne humeur, un peu facétieux
• Me dit qu’il aime faire la course avec son
fauteuil  se cogne
• Cliniquement : quelques ecchymoses de 1 à
4 cm de diamètre, brun-jaunes face antérolatérale des mollets et antéro-lat. des cuisses
• Niveau sensitif : anesthésie mi-cuisse,
hypoesthésie bassin
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Discussion avec médecin référent
• Famille mono-parentale en situation précaire
(OH maternel, 1 aîné délinquant)
• Déjà connue et suivie par les services sociaux
• Kevin déjà vu pour le même type de « soucis »
• Kevin a un peu tendance à raconter des histoires
• Les enfants en fauteuil se blessent plus que les
autres (lors des déplacements, des transferts, …)
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On décide de ne rien décider …
4 mois plus tard
• La maman de Kevin « laisse
malencontreusement tomber un fer à
repasser sur les cuisses de Kevin »
• Signalement, retrait garde, enquête
• Kevin était vraisemblablement
physiquement maltraité depuis en tout cas 2
ans par sa mère et son frère aîné
CJN, 2013
CJN, 2013
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Comment expliquer la réaction
tardive dans ces deux situations?
• Croyances et préjugés autour du handicap de
l’enfant
– Les enfants avec handicap (mental, trouble du
comportement) font des récits non fiables « ils
cherchent l’attention »
– Les enfants avec handicap se blessent plus que les
autres « ils sont fragiles et/ou maladroits»
– Les enfants - adolescents avec handicap sont asexués,
ils n’attirent jamais leurs pairs ou les adultes
– …
Marchant, Child Abuse Review 1991
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Handicaps et Maltraitances
HANDICAPS
• Physiques
• Mentaux
• Psychiques
• Sensoriels
• Instrumentaux
MALTRAITANCES
• Physique
• Sexuelle
• Emotionnelle
• Négligence
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Signes d’appel chez l’enfant en
situation de handicap
• Parfois stigmates physiques
• Le plus souvent stigmates psychiques et comportementaux
–
–
–
–
–
Auto-, hétéro-agression
Anxiété, dépression
Troubles du sommeil
Conduites sexuelles inappropriées
…
• Chez les enfants avec handicap, en particulier mental ou
psychique, ces manifestations sont souvent attribuées au
handicap de base
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Epidémiologie de la maltraitance
de l’enfant avec handicap
• Le handicap est un facteur de risque
universellement reconnu dans la
maltraitance de l’enfant
• Sujet étudié en Amérique du Nord depuis
les années 1990, plus récemment pour
l’Europe et l’Australie
• Grande hétérogénéité méthodologique
• Problème de définition opérationnelle
CJN, 2013
Jones et al., Lancet 2012
CJN, 2013
CJN, 2013
Facteurs de risque généraux de
maltraitance
• Expérience de maltraitance dans l’enfance
d’un parent
• Violence familiale, communautaire
• Psychopathologie parentale
• Isolement social
• Situation socio-économique précaire
• Famille monoparentale
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Facteurs de risque particuliers à
l’enfant en situation de handicap
• Liés à l’enfant
– Situation de grande dépendance émotionnelle et/ou
physique
– Lignes floues autour de l’intimité (continence, hygiène
intime)
– Difficultés de compréhension et/ou de raisonnement
et/ou de communication
– Troubles du comportement (opposition, agitation,
violence)
– Absence d’éducation autour de la problématique de la
maltraitance
CJN, 2013
“An emphasis on compliance is
at the expense of lessons in
assertiveness and independence”
Oosterhoom & Kendrick, Child Abuse Rev 2001
“Un accent sur la compliance se fait au dépens de
leçons sur l’affirmation de soi et l’indépendance”
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Facteurs de risque particuliers à
l’enfant en situation de handicap
• Liés à la famille
– Enfant différent, deuil de l’enfant normal, sentiments de
culpabilité et/ou de honte
– Manque de compétences pour prendre en charge un
enfant à besoin spéciaux
– Utilisation de la contrainte / punition physique face à un
enfant au comportement difficile
– Précarité familiale secondaire au handicap de l’enfant
– Absence d’information sur le risque plus élevé de
maltraitance chez leur enfant
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Facteurs de risque particuliers à
l’enfant en situation de handicap
• Liés à la prise en charge institutionnelle
– Existence éventuelle d’une sous-culture abusive qui
permet une prise de pouvoir, un contrôle excessif de la
part d’un groupe d’adultes
– Regroupement d’enfants vulnérables de typologie
différente qui pourraient s’abuser entre pairs
– Isolement social créé par l’institutionnalisation
– Absence de procédures intra-institutionnelles pour
rapporter, dépister les situations de maltraitance
– Existence de zones grises : mesures de contrainte,
thérapies particulières, …
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Et les croyances?
• Les enfants avec handicap (mental, trouble du
comportement) font des récits non fiables
– Le plus souvent FAUX
• Les enfants avec handicap se blessent plus que les
autres « ils sont fragiles et/ou maladroits»
– Généralement FAUX
• Les enfants, adolescents avec handicap sont
asexués, ils n’attirent jamais leurs pairs ou les
adultes
– FAUX
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Arch Dis Child 2010
CJN, 2013
Pratiques efficaces / prometteuses
• Prévention
– Enfant
• Education (sur la maltraitance, éducation sexuelle)
• Développement de l’autonomie, affirmation et estime de soi
– Famille
• Education et information
• Soutien éducatif à domicile
• Relève
– Institutions
• Protocoles institutionnels sur la détection, le signalement
• Chartes éthiques
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Pratiques efficaces / prometteuses
• Identification et évaluation
– Education des professionnels à même de faire
la détection précoce, y.c. médecins
– Prise en compte des singularités de l’enfant, en
particulier pour la communication
– Développer des plateformes et une culture
favorisant l’auto-déclaration
• Réponses collaboratives
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Merci de votre attention!
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CJN, 2013