Transcript modulo domanda partecipazione notte bianca

SPETT. COMUNE DI ARZIGNANO
UFFICIO CULTURA
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(marca da bollo € 16,00)
Selezione pubblica per l’assegnazione di spazi per stand gastronomico
Notte bianca 2016
Contenente dichiarazione sostituiva di atto notorio ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R 445/2000
Il/la sottoscritto/a
nato/a a
il
residente a
CAP
in via/piazza
codice fiscale
in qualità di legale rappresentante dell’associazione/ente/società’
avente forma giuridica
codice fiscale
partita IVA
sede legale (indirizzo completo di CAP)
sede operativa (indirizzo completo di
CAP)
telefono
fax
indirizzo mail
iscrizione al registro imprese
n.
@
CCIAA di
Per la seguente attività
______________________________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare alla selezione pubblica per l’assegnazione di spazi di ristoro
Notte Bianca 2016 – 25/26 giugno 2016
(in caso di maltempo il 2/3 luglio 2016)
A TALE FINE
autorizza che tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura siano effettuate ad ogni effetto di legge al
seguente indirizzo di posta elettronica ____________________________________________
ALLEGA ALLA PRESENTE:
•
Documentazione amministrativa:
dichiarazione sostitutiva, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, successivamente
verificabile, sottoscritta con firma leggibile dal medesimo titolare, legale rappresentante della Ditta
o procuratore, presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità, in
corso di validità, del firmatario, ai sensi dell’art. 38, comma 3, del DPR n. 445/2000 (utilizzando la
modulistica già predisposta dall’Amministrazione Comunale)
•
Documentazione per merito tecnico-qualitativo – offerta tecnica
Relazione tecnica contenente:
- tema dello stand gastronomico;
- tipo di alimenti differenziati rispetto agli altri esercizi in zona;
- tipo di bevande differenziate rispetto agli altri esercizi in zona;
- piatti tipici di cucina locale (es. descrizione del prodotto, provenienza, caratteristiche)
- prodotti DOP/IGP7KM 0
(elenco prodotti, provenienza, caratteristiche)
- prodotti biologici
(elenco prodotti, provenienza, caratteristiche)
Disegno e/o piantina (grandezza massima foglio A3) con il posizionamento delle strutture, delle
scenografie, degli allestimenti e relativa relazione descrittiva.
Arzignano, ______________________
_________________________________
Firma per esteso e leggibile
Il sottoscritto____________________________, in riferimento alla domanda di partecipazione alla selezione
pubblica per l'assegnazione di spazio per stand gastronomico – notte bianca 2016,
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/2000
sotto la propria personale responsabilità e consapevole che in caso di mendaci dichiarazioni incorrerà nelle
pene stabilite dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, ai sensi degli artt. 19, 46 e 47 del D.P.R.
445/2000; consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 e delle conseguenze previste dall’art. 75 del
medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché delle conseguenze
amministrative di esclusione dalle gare di cui al D.lgs. 163/2006 e dalla normativa vigente in materia
DICHIARA
di aver preso visione dell'Avviso di selezione di cui all'oggetto e di accettarne tutte le condizioni e
prescrizioni in esso contenute, senza riserva alcuna.
Arzignano, _________________
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Firma per esteso e leggibile