보건의료제도론 1

보건의료체계의 개념과 구성요소

2015. 9. 5 박 혜 경

보건의료제도란 ?



보건의료사업에 관한 제반 법규와 제도

 누가 ? 국가 또는 사회  왜 ? 구성원의 건강수준 유지 , 향상  범위는 ? 보건의료서비스의 생산 , 소비 , 분배  결정요인은 ?  역사적 유산  경제적 수준  정치체계  문화적 요인

약무정책평가론/보건정책특론(보건의료제도론)_2015년 2학기 8 9 10 11 12 13 14 15 16 주차 회차 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 7 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 일시 세부내용 9/5 9/12 보건의료체계의 개념과 구성요소 우리나라 보건의료체계의 성과와 과제 9/19 9/26 건강보험 보장성 결정과정과 집행행태 10/3 10/10 수가결정의 정치경제학과 거버넌스 10/17 10/24 줄기세포연구의 Advocacy coalition & 제네릭활성화 정책 보건의료체계의 발전과 성찰 10/31 의료개혁의 정치학 11/7 민간의료보험의 현황과 과제 11/14 포괄수가제(DRG) 현황과 쟁점 11/21 의료급여 현황과 과제 11/28 장기요양보험 현황과 과제 12/5 학생발표 1 12/12 학생발표 2 12/19 학기말고사 강사 박혜경 최병호 최병호 최병호 최병호 최병호 최병호 허순임 지영건 박혜경 서영준 박혜경 박혜경

목 차 1.

국가보건의료체계의 개념 2.

국가보건의료체계의 구성요소 3.

보건의료체계의 유형 . 4. 보건의료체계 유형의 결정요인

보건의료체계(HEALTH CARE SYSTEM)의 개념

 정의  국민의 건강을 향상시키기 위한 보건의료서비스의 생산∙분배∙소비와 관련되는 요인들 간의 구조적∙기능 적인 체계의 총칭  System: 전체적인 목표를 위하여 상호작용하는 요소 들의 집합  목적  국민의 건강증진 및 건강수명 연장

Model of a national health system : its structure and functional interrelationships Source : Kleczkowski et.al., National health systems and their reorientation towards health for all, WHO, 1984

국가보건의료체계 하부구조 구성요소

7

1) 보건의료자원

• • 보건의료서비스 생산 및 제공 범위 • 보건의료인력 : 의사 , 간호사 , 약사 , 보건기사 , 행정 요원 및 기타 관련 인력 • • • 보건의료시설 : 병원 , 의원 , 약국 및 기타 진료소 등 장비와 물자 : 진단 , 치료 등 보건의료 활동에 쓰이 는 장비와 물자 보건의료지식 : 질병의 예방 , 치료 , 재활과 건강증 진에 관련된 여러 지식과 기술

보건의료인력



국가에서 관리

 보건의료인력은 국민의 건강과 생명을 보호하는 중대 한 책임  국가에서 법령으로 자격요건을 엄격히 규정  면허, 자격  교육 및 훈련기관 및 기간 등 

Team approach

 보건의료인력은 보건의료체계의 작동에 있어서 상호연관 되어 있으며, 이론적인 ‘팀’ 구성  실제 업무에서의 협력수준은 국가의 보건의료체계 마다 상이함.

보건의료인력 (2)

    보건의료인 : 보건의료기본법  보건의료관계법령에서 정하는 바에 따라 자격 , 면허 등을 취득하거나 보건의료서비스에 종사하는 것이 허용된 자 의료법 : 의료인  의사 , 치과의사 , 한의사 , 조산사 , 간호사 약사법  약사 , 한약사 기타 보건의료법령   의료기사 등에 관한 법률 : 의료기사 등  의료기사 위생사 등 : 임상병리사 , 방사선사 , 물리치료사 , 작업치료사 , 치과기공사 , 치과  의무기록사  안경사 응급의료에 관한 법률 : 응급구조사

보건의료시설

 보건의료시설의 범위  병원: 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원(의료법)  의원: 의원, 치과의원, 한의원(의료법)  보건소(지역보건법), 보건지소(지역보건법) 및 보건진료소(농 어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법)  조산원(의료법)  약국(약사법)

보건의료시설(2) - 병원의 유형

      제공하는 의료서비스 내용에 따른 분류  일반병원(general hospital), 특수병원(specialty hospital) 설립자 혹은 운영주체에 따른 분류  공공병원(public hospital): 국립병원, 시도립병원, 공사병원   법인병원: 의료법인, 재/사단법인, 학교법인 ..

민간병원 재원일수에 따른 분류 : 단기병원, 장기병원 영리추구형태에 따른 분류 : 영리병원, 비영리병원 의료전달체계 내 역할에 따른 분류: 1차, 2차, 3차 의료기관 의사의 고용근무형태에 따른 분류  개방형 병원(open system hospital)  폐쇄형 병원(closed system hospital)

보건의료장비 및 물자

      보건의료장비 및 물자의 범위 질병의 예방, 진단, 치료 및 재활에 필요한 장비 및 공급물 의약품 의료물자(붕대,. 시약, 방사선필름)안경, 보청기, 의수족 등 다양  의료장비 및 물자현황 무분별한 고가의료장비 도입은 필요 이상의 고가검사를 증가시킬 위험이 있고 이는 국민의료비의 상승으로 이어짐    의약품 질병치료에 필수적인 부분 의약품 상품적 성격으로 모든 나라에서 허가부터 사용까지 전과정에 대 해 국가가 규제함.

약품비지출의 급속한 증가-비용관리와 질관리를 위해 목록제정, 관리

보건의료지식 HELATH KNOWLEDGE

    보건의료 및 질환, 질환예방ㆍ치료ㆍ재활의 다양한 방법에 관한 제반 지식 범위   건강∙질병현상자체에 관한 지식 질병의 자연사를 변화시키는 다양한 중재조치에 관한 지 식 (질병의 예방∙치료 및 재활에 관한 지식) 연구의 분류   Biomedical research Socio-medical research  Health systems research 최근 Health Technology Assessment or Evidence based medicine

WHY EBM AND HTA ?

 안전하고 효과적인 치료를 받을 환자의 권리  합리적 보건의료자원 사용에 대한 욕구  근거나 효과가 불확실한 일부 보편화된 의료기술  전문가 의견에 의존한 의사결정의 한계  임상연구의 질에 따라 다르게 결론이 도출될 수 있음  대리결과의 문제점  과제  확산이 지연된 양질의 진료  신의료기술의 건강보험 등재과정에서의 지연처리와 갈등 박병주 , 근거중심보건의료 ,2009 15

국가보건의료체계 하부구조 구성요소 (ROMER, 1991)

2) 보건의료조직



목적

 보건의료 자원을 보건의료 활동으로 전환시키고 , 적절한 기능 수행하도록 함 .  이를 위해서는 적절한 유형의 사회조직 필요 

역할

 의료자원의 효과적 연계  보건의료전달체계를 통한 환자나 지역주민과 보 건의료자원의 연결  조직화의 공식성과 상호관계는 국가마다 상이 17

연세대학교 약학대학 강혜영

보건의료조직의 분류기준



기능적분류

 행정 , 보건의료서비스제공 , 자발적 민간조직 

조직의 ownership

 공공조직 vs. 민간조직 

조직의 목적

 영리조직 vs. 비영리조직 18

보건의료조직 분류

 국가보건의료당국 : 중앙정부와 지자체 관련부서  의료보험기구  기본적으로 보건의료제공자에 의한 환자지불 재원 조달 ,  직접방식 / 간접방식  재정적 지원 과정에서 제공자의 역할수행에 영향을 주는 힘이 주어짐  단순히 재정적인 기전을 넘어 서비스의 내용과 질을 결정함 .  기타 정부기관 : 노동 , 교육 , 국방 , 재정 등 기타 정부조직  자발적 민간조직 (NGO)  제공자협회 , 환자 또는 보건관련단체 , 대기업 또는 경영자 단체  민간부문  독립적으로 서비스를 제공하는 보건의료전문가 , 민간기관 등  기본적으로 공공부분에 대한 보조적 역할 . 실제로는 많은 국가에서 강력해지고 있음 19

국가보건의료체계 하부구조 구성요소 (ROMER, 1991)

3) 보건의료서비스 제공

• • 개요 • • 보건의료체계의 목적이자 결과 국가마다 , 제공되는 서비스마다 제공형태는 매우 상이함 분류 • • 서비스 제공 목적에 따른 분류 • 증진 , 예방 , 치료 , 재활 , 사회의료서비스 서비스 내용의 복잡성 또는 순차성에 의한 분류 • 1 차 , 2 차 , 3 차 서비스

서비스 제공 목적에 따른 분류

     증진 : 건강에 긍정적인 영향을 미치는 환경 및 행태 조성 예방   전염성 질환을 포함 , 예방 가능한 질병에 대한 활동 백신 , 비타민보충 , 불소화 , 산업현장 안전장치 등 치료  약물의 사용 , 수술 , 기타 병리적 진행 차단 및 질병 위해 경감을 위한 과 정 재활   신체적 , 정신적 , 사회적 기능의 회복 사회서비스와 결합되기도 함 ( 보호작업장 , 사회복귀 ) 사회의료적 서비스    심한 불구나 치료 불가능한 환자 평균수명의 급속한 연장으로 중요해지고 있음 특수기관이나 지역사회

질 병 의 자 연 사 병인 숙주 환경 전구 병원성 (prepatho genesis) Ⅰ 건강의 증진 조기 병원성 (early pathogenesis) Ⅱ 특수 보호 식별 가능한 조기 질환 (Discernible early disease) Ⅲ 1차 예방 발현된 질환 (Advanced disease) Ⅳ 회복기 (convalescence) Ⅴ 조기 진단과 조기 치료 2차 예방 무능력을 감축 3차 예방 재활 예 방 의 수 준

질병의 자연사와 예방의 수준

건강의 개념

 WHO(World Health Organization)  건강이란 단순히 질병이 없는 상태가 아니라 완전한 육체적 , 정 신적 , 사회적 안녕  이러한 건강상태란 우리의 노력으로 성취하고자 하는 방향을 설 정한 이상적인 목표  건강이란 상대적인 개념으로 주어진 유전적 , 환경적 조건에서 신 체의 각 부위가 적절하게 기능을 발휘할 수 있는 개체의 상태 혹 은 자질을 의미  연속성상의 건강개념 건강 사망

복잡성 또는 필요의 순차성에 따른 분류

 1 차보건의료 (Alma-Ata 선언 )  지역사회의 개인 , 가족이 일반적으로 쉽게 이용할 수 있으며 ,  지역사회 주민이 받아들일 수 있는 사업방법으로   지역사회의 적극적인 참여에 의해 그들의 지불능력에 맞는 보건의료수가로 제공되는 필수적인 보건의료  2 차 보건의료   전문의 개인부터 조직적 접근까지 제공방식 다양  3 차 보건의료  국가간 변이가 가정 적음  대형병원에서 조직화된 팀으로 접근

복잡성 또는 필요의 순차성에 따른 분류 (2)

   개요  국가보건의료체계의 관점에서는 보다 보편화된 분류  국가마다 모든 단계의 서비스 제공방식이 상이함  과정  특히, 1차 보건의료의 치료와 예방 모두 가장 큰 차이를 보임 서비스는 개인에 의해 제공 : 역할마다 다양한 교육수준, 보상방식   Technical consultation 또는 supportive supervision : 3차 2차 1차 환자 이송 (referral) : 1차 2차 3차  Self-referral 3단계의 연속적인 관계 필요  Regionalization : 국가, 지역별 관계, 다양한 체계에서 다양한 방식 으로 운용  자원의 배분, 환자흐름, 서비스제공기관의 협력재정지원 등

보건의료전달체계

(HEALTH CARE DELIVERY SYSTEM)  정의  사회의 구성원들이 요구하고 이용하는 의료서비스의 공급이라는 공 동의 목표를 향해서   기능하고 있는 의료기관들을 주된 구성요소로 하는 사회체계 개념  서비스의 생산과 소비 또는 제공과 이용을 같이 내포하는 개념  의료서비스는 모든 서비스와 마찬가지로 저장 불가능  생산과 소비가 동시에 이루어짐  핵심요소  보건의료서비스 제공자  보건의료서비스 이용자.

보건의료제공체계의 구성원리, 서울의대 의료관리학교실 2011. 9. 26 26

보건의료서비스의 단계화

29 의료서비스의 요구도와 복 잡성의 관계 : 의료서비스 가 복잡해 질수록 의료요구 도의 크기는 적어짐 . WHO구분 환자의뢰체계

32

보건의료서비스의 지역화

서비스, 자원구성의 단계화 : 필요와 공급의 일치 지역적인 분포의 균등화 자원의 효율적 활용

국가보건의료체계 하부구조 구성요소 (ROMER, 1991)

4) 재원조달

• • 보건의료 자원을 마련하고 서비스를 제공하기 위한 재원 • • • • • • • 재정을 조달하는 방법 공공 : 각급 수준의 정부 ( 중앙 , 지방 , 기타 ) 가 지출하는 재원 기업주 : 공업 , 농업 등에서의 기업 조직화된 민간기구 : 자선 , 민간 , 비영리보험 등 지역사회의 노력 외국의 원조 개인가계 기타 : 복권 , 기부 등

재원조달방식 (2)

 일반조세  소득세  누진세 적용의 특성으로 인해 빈부간 소득형평성 제고   목적세  소비세 등에 부과 . 사치품이나 고가품 소비에 부과하여 형평성 을 높임 예산의 배정이 일반예산에 배정될 경우 : 재무당국의 간섭이 커짐  따라서 , 보건 부처 입장에서는 ‘ 보건세 ’( 건강증진기금 등 ) 와 같 은 특별세 방식 선호  사회보험  보험가입은 강제화 , 보험료는 사용자와 근로자가 공동부담   보험료 : 소득에 비례하여 누진적으로 적용 → 저소득층에 유리 본인부담제 채택 : 과다한 의료이용 억제 기전 33

재원조달방식 (3)

 민간보험  개인 or 기업이 민간보험회사에 임의로 가입  보험료를 납부하고 의료이용 시 보상받는 방식  소득수준과 관계없이 동일한 보험료 납부 & 보상수준 동일  사회보험을 보완 ( 보충 ) 하기 위한 목적으로 운영  자선기금  부유한 사람들의 자선에 의해 병원의 운영비나 치료비용 지원  외국의 원조기금 34

국가보건의료체계 하부구조 구성요소 (ROMER, 1991)

5) 정책과 관리

• • • • 보건의료체계가 제대로 움직이는 데 필요한 일종의 트웨어 ’ ‘ 소프 재정과 마찬가지로 ‘ 지원 ’ 의 성격 전체 체계의 효과와 효율성을 좌우하는 핵심적인 요소 범위 • • 지도 의사결정 • • • • 기획 집행 평가 정보 / 모니터링 • 규제

우리나라 보건의료체계의 특징

① 공공보건의료의 취약성 ② 민간부문 중심의 의료서비스 공급구조 ③ 보건의료자원의 지역적 분포 불균형 ④ 보건의료기관 간의 기능적 단절성 ⑤ 양 ∙ 한방의 의료공급체계 ⑥ 보건행정체계의 이원적 구조 37

2. 보건의료체계의 유형

1) 로머(ROEMER)의 분류(1976)

① 자유기업형(의료비  개인 책임, 민간보험가입, 예: 美) ▪ 수요·공급·가격 시장의존, 정부개입 최소화, 시장을 통한 이윤동기로 효율성 제고, 의료의 남용문제, 우리나라(전국민 의료보험 실시 전) ② 복지국가형(예: 프랑스, 독일, 스웨덴) ▪ 개업의는 자유업종에 종사, 진료비는 제3자가 지불, 정부가 질·비용 통제, 사회보험 또는 조세에 의해 서비스제공 ③ 저개발국가형(예: 아시아, 아프리카 저개발국) ▪ 전문인력 및 보건의료시설 부족, 보조인력의 역할 큼, 전통의료나 민간 의료에 의존, 국민대다수인 빈곤층은 공적 부조 차원에서 이루어짐 ④ 개발도상국형(예: 남미, 아시아 일부 지역) ▪ 경제개발의 성공으로 국민소득증가와 의료관심 증대 ▪‘자유기업형 + 복지국가형’의 혼합형태 또는 사회주의 국가형태를 지님 ▪ 보건의료 투자 낮음(경제개발 논리), 근로자중심 사회보험 ⑤ 사회주의국형(예, 구소련, 쿠바, 북한, 영국, 뉴질랜드, 스리랑카) ▪ 국가가 모든 책임지는 전체주의 국가 ▪ 보건의료기관∙인력을 국가가 관장(국유화) ▪ 형평적 배분, 보건의료서비스 수준 낮음

2) 로머의 Matrix분류(1991) 40

3) 테리스(TERRIS)의 분류(1980)

① 공적부조형(예: 아시아, 아프리카, 남미) - 로머의 저개발국형과 유사 - 정부의 일반재정 의존 - 공중보건 및 1차 의료 중심 서비스 - 접근이 가능한 사람만 제공 ② 의료보험형(예: 독일, 프랑스, 캐나다, 일본, 한국) - 건강보험을 통한 재원 조달 - 美, 민간보험 + 메디케어, 메디케이드.

③ 국민보건서비스형(예: 영국, 동구권, 뉴질랜드, 이탈리아) - 기본적 생존권, 거의 무료 - 보건의료자원의 국유화 - 조세에 의한 재원조달

보건의료체계 유형의 결정요인



경제적 요인



정치적 요인



문화적 요인

1) 경제적 요인 (1) 주요 질환의 분포  국민경제 수준은 그 나라의 주요 질환의 종류 및 분포와 밀접한 관계 (2) 의료자원의 공급과 의료의 질  저개발국에 비하여 선진국은 훨씬 높은 공급률  경제수준이 높은 나라일수록 보다 높은 질의 의료서비스가 공급됨 (3) 의료서비스에 대한 수요  경제수준이 높을수록 도시화 , 교통 및 통신의 발달 , 높은 교육수준  첨단의료기술과 전문화된 의료시설에 대한 국민적 수요가 높음 (4) 의료자원의 외국에 대한 의존도   개발도상국: 의약품이나 의약품원료를 수입 유럽, 북미등의 선진국: 치료제와 예방기술 개발 (5) 의료비 지출 정도  선진국: GDP의 5-10%를 보건의료에 소요  개발도상국: 2-5%를 소요 43

2) 정치적 요인



건강관련 비용에 대한 인식



건강권



건강보장의 수준



사례

 산업혁명이후 노동력 확보 필요성  독일 비스마르스의 정치선전용 의료보험 도입  식민지 지역의 보건의료 수준 차이

3) 문화적 요인



과학기술

  의료기술의 발전  기타 영역의 기술발전 : 교통 , 통신의 발달

종교

 종교에 따라 건강인식 , 건강행태 상이  

지역사회구조

 산업발달수준 , 인구집중정도 , 인구분포

언어

,

문화적 독자성



가족구조

 가족의 형태 , 가족에 대한 인식 등