COPD treatment review
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COPD treatment review
흉부외과 인턴
송형준
Definition- Chronic obstructive pulmonary disease
A group of chronic & slowly progressive
respiratory disorders characterized by
reduced maximal expiratory flow during
forced exhalation
-> By Chronic bronchitis or emphysema
Bronchiectasis, bronchiolitis obliterans,
cystic fibrosis로 인한 chronic airflow
obstrution은 제외
Chronic bronchitis
(만성 기관지염)
특별한 원인 질환 없이 객담을 동반한
기침이 일년에 3개월 이상, 연속적으로 2년
이상 지속되는 것
- clinical Dx.
- simple chronic bronchitis,
chronic mucopurulent bronchitis,
chronic obstructive bronchitis,
chronic asthmatic bronchitis
Emphysema(폐기종)
Terminal
bronchioles 이하의 air space
distension과 alveolar wall의 파괴
- 대개 조직 또는 CT 소견으로 진단
(pathologic Dx.)
- centriacinar(m/c), panacinar, distal
acinar
- a1-antitrypsin과 관련(panlobular)
Definition- Chronic obstructive pulmonary disease
A group of chronic & slowly progressive
respiratory disorders characterized by
reduced maximal expiratory flow during
forced exhalation
-> By Chronic bronchitis or emphysema
Bronchiectasis, bronchiolitis obliterans,
cystic fibrosis로 인한 chronic airflow
obstrution은 제외
COPD vs asthma(COPD 특징)
-
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발생 연령이 높다(>40세)
대개 20 pack-year 이상의 흡연력 가짐
Atopy의 과거력 없음
Bronchodilator에 대한 allergy 반응 느림
(FEV1은 정상으로 회복 안됨)
Steroid에 대한 반응이 적다
증상이 만성적임(무증상의 기간 없다)
COPD Risk factor
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Smoking(m/i)
- COPD환자의 90%이상에서 흡연력 있음
Air pollution, dusts & gases – SO2, NO2..
Environmental/occupational factor
Infection – viruses, mycoplasma, bacteria..
Familial & genetic factor
- a1-antitrypsin(AT) deficiency
-> emphysema
COPD pathophysiology
Airflow limitation -> EPP(equal pressure point)가
small airway쪽에 존재
Hyperinflation -> dynamic inflation
Impaired gas exchange : small airway narrowing
-> V/Q mismatch -> hypoxemia
Pulmonary hypertension -> RVH & failure
Secondary erythrocytosis
Renal & hormonal dysfunction
Cachexia -> calorie intake failure
COPD 임상양상
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호흡곤란이 주증상
기침 및 객담
수면장애(nocturnal hypoxia)
FEV1↓: COPD 에서 기도폐쇄의 정도를
평가하는데 가장 좋은 폐기능
검사치
COPD severity
stage
Ⅰ(mild)
FEV1(predicted)
≥ 80%
Ⅱ(moderate) ⅡA
ⅡB
Ⅲ(severe)
50 ~ 80%
35 ~ 50%
≤ 30%
Stage ⅡB -> acute exacerbation 위험 증가
Stage Ⅲ -> Life quality 심하게 저하.
COPD treatment
유발인자의
제거
- 금연 : 금연만이 유일하게 폐기능의 감소를 지연시킴
-> survival 증가
-> 약물치료만으로는 FEV1감소 막지 못함
- 공해물질에 노출 감소 : 직업 변경 등..
- exercise : 운동능력향상과 well-being sense 향상
- 감염의 예방,치료 (항생제)
-> H.influenza, S.pneumoniae
COPD treatment - Medication
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Bronchodilators
- anticholinergics(ipratropium bromide:Atrovent)
-> B2-agonist보다 효과적, 부작용 적다
-> 투여후 30-90분 최대 효과, 4-6시간 지속
- short-acting B2-agonist aerosol(albuterol,terbutaline)
-> anticholinergics 치료에도 호전없을때 or
stage 1에서 간헐적 호흡곤란시 사용
- long-acting theophylline(aminophylline)
-> weak bronchodilator, 호흡근육 기능 촉진
-> 운동능력과 mucociliary clearance 증가
COPD treatment - Medication
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Glucocorticoids
- 천식 때처럼 효과적이지는 않음
- Dz. Severity와 입원의 필요성 감소시킴
- indication(asthmatic or allergic component 있을 때)
-> 호흡곤란이 2-3주씩 심해졌다 완화됨(asthmatic com.)
-> 질병의 reversibility가 가능하다고 생각되면
: bronchodilator의 투여로 FEV1이 20%이상 증가시
-> 청진시 wheezing 들릴시
-> sputum or blood eosinophilia
-> atopy의 증거
- COPD의 급성 악화의 빈도는 감소시키지 못함
Glucocorticoids의
사용 원칙
- 다른 치료(bronchodilator)에 실패했을 때
단기간만 사용
- inhaled steroid를 6-12주간 시험적 사용
- 호전된 상태를 유지할 수 있는 최소한의
용량으로 감량
- 객관적인(PFT, ABGA) 호전 없을 경우엔
사용 중단
COPD treatment - Medication
Stage Ⅰ(FEV1 > 50%)
-> short-acting B2-agonist prn.
Stage Ⅱ(FEV1 35~49%)
-> anticholinergics + short-acting B2 agonist
Stage Ⅲ(FEV1 < 35%)
-> + long-acting B2 agonist or theophylline 추가
COPD treatment - Oxygen
저농도 산소요법의 효과
-
pul. HTN, RHF ↓(∵ pul. Vasoconstriction ↓)
exercise tolerance 향상
secondary polycythemia 교정
체중 증가
life span 연장 : long term survival 증가시키는 것은 오직
O2와 금연뿐
방법
- Pa O2 60mmHg(SaO2 90%)이상 유지(휴식, 취침, 운동시 모두)
- 하루중 많은 시간 하는 것이 효과적 (15hr 이상)
산소요법의
문제점
- oxygen toxicity : free radical 관련
-> 모세혈관 누출, 폐포 출혈, surfactant dysfuntion, 폐부종 발생
- CO2 retention
-> COPD환자 경우 CO2에 의한 respiratory response↓
-> O2 필요시보다 고농도로 주면 “hypoxic” drive to ventilation↓
=> paCO2 ↑, CO2 narcosis(ICP 상승, decreased mentality)
=> 산소를 단계적으로 서서히 낮추어야 한다!!
-> PaO2를 60-65mmHg 사이로 유지하면 발생 ↓
- pul. Vasoconstriction의 redistribution
-> ventilation 잘 안되던 곳에서, 잘 되던 곳으로 -> hypoxia 악화
COPD treatment - 기타
Prophylaxis
- Infulenza vaccination 매년 권장
- Pneumococcal vaccination 5년마다 권장
Lung volume Reduction surgery
- emphysematous lung tissue resection
-> hyperinflation ↓ & exercise capacity ↑
-> Sx.의 호전
Lung transplantation
- end stage COPD환자에서 고려
COPD acute exacerbation
PaO2가 이전보다 10-15mmHg이상 감소
Arterial pH < 7.3
주로 임상양상에 의해 진단
-> dyspnea, wheezing, cough, sputum ↑
유발인자 – infection(m/c)
-
고농도의 산소투여
air pollution
LV failure, arrhythmia
pneumothorax, pul.thromboembolism
sedatives, irritants
COPD acute exacerbation Tx.
유발원인 치료
산소요법 : 최소농도로 시작
-> PaO2 60-65mmHg(SaO2>90%) 유지
Bronchodilator : short-acting B2 agonist -> anticholinergics
-> theophylline 추가
Oral glucocorticoid : FEV1증가와 입원기간 감소효과
광범위 항생제
NPPV(noninvasive positive-pr. Ventilation) by nasal mask
-> 실패하면 intubation & conventional ventilation시행
Mechanical ventilation : 의식 혼탁, respiratory distress시
내과적 치료에도 불구하고 계속 악화 시 시행
감사합니다.