Transcript COPD treatment review

COPD treatment review
흉부외과 인턴
송형준
Definition- Chronic obstructive pulmonary disease

A group of chronic & slowly progressive
respiratory disorders characterized by
reduced maximal expiratory flow during
forced exhalation
-> By Chronic bronchitis or emphysema

Bronchiectasis, bronchiolitis obliterans,
cystic fibrosis로 인한 chronic airflow
obstrution은 제외
Chronic bronchitis
(만성 기관지염)

특별한 원인 질환 없이 객담을 동반한
기침이 일년에 3개월 이상, 연속적으로 2년
이상 지속되는 것
- clinical Dx.
- simple chronic bronchitis,
chronic mucopurulent bronchitis,
chronic obstructive bronchitis,
chronic asthmatic bronchitis
Emphysema(폐기종)
 Terminal
bronchioles 이하의 air space
distension과 alveolar wall의 파괴
- 대개 조직 또는 CT 소견으로 진단
(pathologic Dx.)
- centriacinar(m/c), panacinar, distal
acinar
- a1-antitrypsin과 관련(panlobular)
Definition- Chronic obstructive pulmonary disease

A group of chronic & slowly progressive
respiratory disorders characterized by
reduced maximal expiratory flow during
forced exhalation
-> By Chronic bronchitis or emphysema

Bronchiectasis, bronchiolitis obliterans,
cystic fibrosis로 인한 chronic airflow
obstrution은 제외
COPD vs asthma(COPD 특징)
-
-
발생 연령이 높다(>40세)
대개 20 pack-year 이상의 흡연력 가짐
Atopy의 과거력 없음
Bronchodilator에 대한 allergy 반응 느림
(FEV1은 정상으로 회복 안됨)
Steroid에 대한 반응이 적다
증상이 만성적임(무증상의 기간 없다)
COPD Risk factor
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Smoking(m/i)
- COPD환자의 90%이상에서 흡연력 있음
Air pollution, dusts & gases – SO2, NO2..
Environmental/occupational factor
Infection – viruses, mycoplasma, bacteria..
Familial & genetic factor
- a1-antitrypsin(AT) deficiency
-> emphysema
COPD pathophysiology

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

Airflow limitation -> EPP(equal pressure point)가
small airway쪽에 존재
Hyperinflation -> dynamic inflation
Impaired gas exchange : small airway narrowing
-> V/Q mismatch -> hypoxemia
Pulmonary hypertension -> RVH & failure
Secondary erythrocytosis
Renal & hormonal dysfunction
Cachexia -> calorie intake failure
COPD 임상양상
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호흡곤란이 주증상
기침 및 객담
수면장애(nocturnal hypoxia)
FEV1↓: COPD 에서 기도폐쇄의 정도를
평가하는데 가장 좋은 폐기능
검사치
COPD severity
stage
Ⅰ(mild)
FEV1(predicted)
≥ 80%
Ⅱ(moderate) ⅡA
ⅡB
Ⅲ(severe)
50 ~ 80%
35 ~ 50%
≤ 30%
Stage ⅡB -> acute exacerbation 위험 증가
Stage Ⅲ -> Life quality 심하게 저하.
COPD treatment
 유발인자의
제거
- 금연 : 금연만이 유일하게 폐기능의 감소를 지연시킴
-> survival 증가
-> 약물치료만으로는 FEV1감소 막지 못함
- 공해물질에 노출 감소 : 직업 변경 등..
- exercise : 운동능력향상과 well-being sense 향상
- 감염의 예방,치료 (항생제)
-> H.influenza, S.pneumoniae
COPD treatment - Medication
•
Bronchodilators
- anticholinergics(ipratropium bromide:Atrovent)
-> B2-agonist보다 효과적, 부작용 적다
-> 투여후 30-90분 최대 효과, 4-6시간 지속
- short-acting B2-agonist aerosol(albuterol,terbutaline)
-> anticholinergics 치료에도 호전없을때 or
stage 1에서 간헐적 호흡곤란시 사용
- long-acting theophylline(aminophylline)
-> weak bronchodilator, 호흡근육 기능 촉진
-> 운동능력과 mucociliary clearance 증가
COPD treatment - Medication
•
Glucocorticoids
- 천식 때처럼 효과적이지는 않음
- Dz. Severity와 입원의 필요성 감소시킴
- indication(asthmatic or allergic component 있을 때)
-> 호흡곤란이 2-3주씩 심해졌다 완화됨(asthmatic com.)
-> 질병의 reversibility가 가능하다고 생각되면
: bronchodilator의 투여로 FEV1이 20%이상 증가시
-> 청진시 wheezing 들릴시
-> sputum or blood eosinophilia
-> atopy의 증거
- COPD의 급성 악화의 빈도는 감소시키지 못함
 Glucocorticoids의
사용 원칙
- 다른 치료(bronchodilator)에 실패했을 때
단기간만 사용
- inhaled steroid를 6-12주간 시험적 사용
- 호전된 상태를 유지할 수 있는 최소한의
용량으로 감량
- 객관적인(PFT, ABGA) 호전 없을 경우엔
사용 중단
COPD treatment - Medication

Stage Ⅰ(FEV1 > 50%)
-> short-acting B2-agonist prn.

Stage Ⅱ(FEV1 35~49%)
-> anticholinergics + short-acting B2 agonist

Stage Ⅲ(FEV1 < 35%)
-> + long-acting B2 agonist or theophylline 추가
COPD treatment - Oxygen

저농도 산소요법의 효과
-

pul. HTN, RHF ↓(∵ pul. Vasoconstriction ↓)
exercise tolerance 향상
secondary polycythemia 교정
체중 증가
life span 연장 : long term survival 증가시키는 것은 오직
O2와 금연뿐
방법
- Pa O2 60mmHg(SaO2 90%)이상 유지(휴식, 취침, 운동시 모두)
- 하루중 많은 시간 하는 것이 효과적 (15hr 이상)
 산소요법의
문제점
- oxygen toxicity : free radical 관련
-> 모세혈관 누출, 폐포 출혈, surfactant dysfuntion, 폐부종 발생
- CO2 retention
-> COPD환자 경우 CO2에 의한 respiratory response↓
-> O2 필요시보다 고농도로 주면 “hypoxic” drive to ventilation↓
=> paCO2 ↑, CO2 narcosis(ICP 상승, decreased mentality)
=> 산소를 단계적으로 서서히 낮추어야 한다!!
-> PaO2를 60-65mmHg 사이로 유지하면 발생 ↓
- pul. Vasoconstriction의 redistribution
-> ventilation 잘 안되던 곳에서, 잘 되던 곳으로 -> hypoxia 악화
COPD treatment - 기타

Prophylaxis
- Infulenza vaccination 매년 권장
- Pneumococcal vaccination 5년마다 권장

Lung volume Reduction surgery
- emphysematous lung tissue resection
-> hyperinflation ↓ & exercise capacity ↑
-> Sx.의 호전

Lung transplantation
- end stage COPD환자에서 고려
COPD acute exacerbation




PaO2가 이전보다 10-15mmHg이상 감소
Arterial pH < 7.3
주로 임상양상에 의해 진단
-> dyspnea, wheezing, cough, sputum ↑
유발인자 – infection(m/c)
-
고농도의 산소투여
air pollution
LV failure, arrhythmia
pneumothorax, pul.thromboembolism
sedatives, irritants
COPD acute exacerbation Tx.





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유발원인 치료
산소요법 : 최소농도로 시작
-> PaO2 60-65mmHg(SaO2>90%) 유지
Bronchodilator : short-acting B2 agonist -> anticholinergics
-> theophylline 추가
Oral glucocorticoid : FEV1증가와 입원기간 감소효과
광범위 항생제
NPPV(noninvasive positive-pr. Ventilation) by nasal mask
-> 실패하면 intubation & conventional ventilation시행
Mechanical ventilation : 의식 혼탁, respiratory distress시
내과적 치료에도 불구하고 계속 악화 시 시행
감사합니다.