Transcript poisoning

High risk emergency
Deadly poisoning
2007. 6
"생명위태 응급환자 강제로라도 치료해야"
대법원 민사3부(주심 변재승 대법관)는 14일 농약을 마시고 자살을 기도해
병원 응급실로 후송됐으나 위 세척 등 모든 치료를 거부해 숨진 홍모씨의
유족들이 “담당의사가 강제 위세척 등 충분한 조치를 취하지 않았다”며 충남
S병원을 상대로 제기한 손해배상청구 소송에서 병원이 유족에게 9,900만원을
지급하도록 한 원심을 확정하고 병원 측의 상고를 기각했다.
재판부는 판결문에서 “홍씨가 치료를 거부하더라도 병원은 결박하거나
진정제를 투여해 반항을 제압한 뒤 위 세척을 실시하고 활성탄을 투여하는 등
필요한 조치를 취할 수 있었다”며 “응급환자의 경우에는 의사의 의료행위
중지가 환자의 생사를 결정하므로 환자의 자기결정권보다는 의사의
생명보호의무가 우선한다”고 밝혔다.
유족들은 1999년 11월 18일 오전 10시30분께 홍씨(당시 48)가 충남 조치원시
자기 집에서 부부싸움을 벌인 뒤 농약을 마시고 자살을 기도해 S병원으로
옮겼으나 병원 측이 “환자의 진료 거부로 치료가 힘들다”며 위세척 등을 하지
않은 채 인근 대형병원으로 후송, 3일 만에 숨지자 소송을 냈다.(2005.3)
법정에서 통하지 않는 변명
환자가 한알만 먹었다고 했어요
전에도 여러 번 술 취해서 왔었어요
toxic alcohol, SDH
한시간 동안 지켜봤는데 멀쩡했어요
위험한 약이나 서방형 제제는 24시간 관찰
병원에 해독제가 없어서 사용을 못했어요
환자가 위세척을 거부했어요
환자가 진찰에 비협조적이었어요
약물 중독 환자
먹은 약을 아는가?
예
아니오
책을 찾아본다
Toxidrome?
치료법이 있는가?
Lab ?
예
치료 / 전원
아니오
Conservative
예
Anion gap
Na-(Cl+HCO3)
정상치: 8~12 mEq/L
Osmolar gap
Measured serum osmolality
Calculated serum osmolality
Radio-opaque toxin
Drugs
Chloral hydrate
Enteric coated preparation
Sustained release products
Phenothiazine
Metals and minerals
Arsenic, Calcium, Iron, Lithium, Lead
Multiple Dose Activated Charcoal
Acetaminophen
Carbamazepine
Dapsone
Digitoxin
Phenytoin
Phenobarbital
Piroxicam
Theophylline
Enhanced elimination
Treatment
Drugs
Hemodialysis
Lithium, ethylene glycol,
methanol, salicylate,
theophylline, valproate
Hemoperfusion
Theophylline,
phenobarbital
Urine alkalization
Phenobarbital, salicylates
Mortality case
Cyanide
Reversibly binds with cytochrome oxidase
→ ↓Intracellular ATP
Lethal dose: 50 mg
Cyanide affinity
Methemoglobin >>Cytochrome oxidase
Mechanism
Formation of methemoglobin (20~25%)
Amyl nitrite inhalation
Sodium nitrite IV
Cellular respiration recovery
Thiosulfate
Cyanomethemoglobin → thiocyanate
Thiocyanate: secreted by kidney
Kit 구성
Amyl nitrite (C5H11NO2) inhalant
Sodium nitrite (NaNO2) 1500mg/A
Sodium thiosulfate (Na2S2O3) 12.5g/A
Lilly
Taylor, $320
Limitations of Taylor kit
Methemoglobinemia 자체의 위험
Smoke inhalation victim에 금기
COHb 이 같이 있을 경우 위험
Confirmed CN poisoning에만 사용하도록
Prehospital 사용에 제한
Expensive
→ Hydroxocobalamin에 대한 관심
Hydroxocobalamin (Vit B12a)
Vitamin B12(cyanocobalamin)의 전구물질
Bind with cyanide to form vitamin B12
Choice for pernicious anemia
성인 cyanide poisoning에 5g 정도 필요
미국: 1 mg/ml/A 제제만 가능
유럽: 5 g/100ml/V
Pink discoloration of skin, urine (1~2일)
Cyanokit® (hydroxocobalamin)
Ca channel blocker
Clonidine
TCA
Salicylate
Sulfonylurea
Toxic alcohols
Opioids
Camphor, Lomotil
Ca channel
blocker
algorithm
1알 복용 후 사망한
사례 보고됨
Insulin and glucose
Calcium channel blocker intoxication
Inhibit Ca mediated insulin release
Myocardium의 에너지원이 바뀜
Free fatty acid → carbohydrates
Dose
0.5 U/kg/hr (maintain euglycemia)
평균 투여기간: 26시간
Cheaper, readily available
Glucagon
Pancreatic alpha cell
Action
Promoting glycogenolysis
Positive inotropic and chronotropic effect
Beta blocker or CCB intoxication
Garcon® 1 ml/V (13,336원)
Dose
Initial: 3.5 mg 1분간 IV (작용시간 10~15분)
Maintenance: 2~10 mg/hr
Ca channel blocker
Clonidine
TCA
Salicylate
Sulfonylurea
Toxic alcohols
Opioids
Camphor, Lomotil
TCA의 Na channel 효과
15 mg/kg
can be lethal
Signs of TCA overdose
TCA ECG
Ca channel blocker
Clonidine
TCA
Salicylate
Sulfonylurea
Toxic alcohols
Opioids
Camphor, Lomotil
sulfonylurea
algorithm
1~2알도 치명적
Octreotide
Synthetic analogue of sandostatin
Cyclic octapeptide
Inhibition of GH, insulin, glucagon
Indication
Sulfonylurea-induced hypoglycemia
Recurrent attack after glucose therapy
용량: 50~100 ㎍ SQ(17,000원/0.1mg)
Glucose를 같이 투여해야 한다
Ca channel blocker
Clonidine
TCA
Salicylate
Sulfonylurea
Toxic alcohols
Opioids
Camphor, Lomotil
Toxic alcohols
Isopropanol
Methanol
15~30 ml 복용에 의한 사망례 보고
Ethylene glycol
3 ml can be lethal
Up to 12 hr: CNS
12~24 hr: cardiopulmonary
24~72 hr: nephrotoxicity
Fomepizole
4-methyl pyrazole (antizol®)
1.5 ml/V (1.5 g: $1,200)
Alcohol dehydrogenase inhibitor
FDA 승인: methanol, ethylene glycol
Dose
Loading: 15 mg/kg IV
Maintenance: 10 mg/kg q 12 hr 4회
6회부터 15 mg/kg q 12 hr
Leucovorin
Folic acid의 active form
Folic acid (엽산): essential vitamin
Methotrexate는 엽산 대사 길항제
Methanol toxicity
Methanol → formaldehyde → formic acid
ADH
ALDH
↓ leucovorin
CO2+H2O
Folate enhance formate elimination
Administration
2 mg/kg IV every 4~6 hr
3 mg/A, 15 mg/A (6,400원)
Acidosis 없어질 때까지
Folate, leucovorin 모두 투석으로 제거됨
Other use
Ethylene glycol 중독의 보조 요법
50 mg IV qid
Pyridoxine
Thiamine
Question