Transcript aanpak - Kindergeneeskunde MCA

Een antenataal
vastgestelde
hydronefrose
108
Mike Blok, Léon Winkel, Ruud Nijman
en Rien Nijman
Drs. M.T. Blok, arts-assistent Kindergeneeskunde,
Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar
Dr. L.P.F. Winkel, kinderarts, Spaarne Gasthuis,
Haarlem
Samenvatting
Antenatale hydronefrose is een veelvoorkomende, vaak onschuldige radiologische bevinding. Bij geïsoleerde milde tot matige pyelumdilatatie zonder
andere afwijkingen is een expectatief beleid zonder antibioticaprofylaxe of
invasieve diagnostiek gerechtvaardigd. Bij oligohydramnion of bijkomende
afwijkingen aan het urogenitale stelsel kunnen snelle (soms antenatale)
interventie en antibioticaprofylaxe in zeldzame gevallen noodzakelijk zijn.
Dr. R.G. Nijman, academisch klinisch fellow
Kindergeneeskunde, St. Mary’s Hospital, Imperial College nhs Healthcare Trust, Londen
Inleiding
Prof. dr. R.J.M. Nijman, kinderuroloog, afdeling
In de dagelijkse praktijk blijkt antenataal vastgestelde hydronefrose een onderwerp
dat een groot aantal vragen met zich meebrengt voor zowel (aanstaande) ouders
als zorgverleners. Een duidelijk handvat met concrete aanbevelingen voor het
vervolgbeleid is dan ook van groot belang. Het overzichtsartikel in Praktische
Pediatrie uit 2008 bood een overzichtelijke presentatie van de mogelijke problemen
en het te volgen beleid.1 Acht jaar later verdient het artikel echter een update,
aangezien recent aanvullend wetenschappelijk onderzoek de inzichten ten aanzien
van het vervolgbeleid hebben veranderd.
Urologie, Universitair Medisch Centrum,
Groningen
Leerdoelen
Na het bestuderen van dit artikel:
–
bent u in staat ten aanzien van antenatale
hydronefrose een weloverwogen keuze te
maken betreffende de noodzaak voor
antibioticaprofylaxe en beeldvorming;
–
bent u in staat te bepalen welke kinderen
Achtergrond
moeten worden doorverwezen naar de
kindernefroloog en/of kinderuroloog;
–
weet u welke kinderen een verhoogd risico
–
kunt u met een gerichte vraagstelling
hebben op een obstructieve uropathie;
vervolgonderzoek instellen bij antenataal
ontdekte hydronefrose.
Trefwoorden
antenatale diagnostiek, urogenitale afwijkingen,
antenatale hydronefrose, postnatale follow-up,
vesico-ureterale reflux, antibioticaprofylaxe,
urineweginfectie, pyelumdilatatie.
Antenatale hydronefrose is een dilatatie van het pyelum met of zonder dilatatie
van calyces en ureters. De prevalentie van antentaal vastgestelde hydronefrose
ligt tussen de 0,6 en 5,4% van de zwangerschappen.2 Meestal is de afwijking
een tijdelijk fysiologisch verschijnsel met resolutie op latere beeldvorming.
Vesico-ureterale reflux, al dan niet in combinatie met of veroorzaakt door een
obstructie, kan echter leiden tot (tijdelijke) beperking van de normale renale
ontwikkeling, urineweginfecties en permanente nierschade. De combinatie van de
vaak fysiologische en voorbijgaande aard van de hydronefrose en het potentieel
schadelijke karakter van de antenatale echografische bevinding maakt antenatale
hydronefrose een complex probleem. Enerzijds kan overdiagnostiek belastend zijn,
anderzijds is het essentieel om ernstige afwijkingen van de urinewegen tijdig te
identificeren en zo nodig te behandelen.
Praktische Pediatrie nummer 2 - juni 2016 Oncologie | hematologie
De benadering van antenatale hydronefrose dient zich te
richten op het identificeren van alle significante congenitale
anomalieën, zonder onnodige diagnostiek te verrichten.
Er is momenteel geen individuele antenatale of postnatale
test beschikbaar die betrouwbaar kan differentiëren
tussen interventie behoevende congenitale afwijkingen
van het urogenitale stelsel en afwijkingen van fysiologische
aard. Evaluatie dient derhalve plaats te vinden door een
combinatie van lichamelijk onderzoek en de verschillende
beeldvormende technieken, waarbij de echografie een
centrale rol speelt als screeningstool.
Figuur 1
Schematische weergave van het meten van de maximale
anteroposterieure diameter van het pyelum (apd). In de afbeelding
links geeft de stippellijn het transversale vlak weer. Rechts wordt
dit transversale vlak getoond. De pijl geeft de apd aan.
Antenatale diagnostiek en prognose
A
Om de mate van de antenatale hydronefrose te objectiveren
wordt de maximale anteroposterieure diameter van het
pyelum (apd) gemeten (figuur 1).6 Deze waarde geeft de
geringste intra- en interbeoordelaarsvariabiliteit.7 Een
apd onder de 6 mm zonder andere afwijkingen op de
twintigwekenecho sluit een chirurgiebehoeftige obstructieve
uropathie uit.4,10,11 Bij dertig weken geldt hetzelfde bij
een apd kleiner dan 10 mm. Naarmate de ernst van de
hydronefrose toeneemt, is er een grotere kans op postnatale
urineweginfecties en neemt de kans op spontane resolutie
af.4,12-14
Bij antenatale hydronefrose kunnen bijkomende
factoren als oligohydramnion, een verdikte blaaswand
of blaasdilatatie wijzen op een obstructieve uropathie.2
Ook bilaterale pyelumdilatatie, een gedilateerde
posterieure urethra en progressie van de hydronefrose
gedurende de follow-up kunnen hierop wijzen. Het is
B
C
109
Figuur 2
Relevante meetwaarden bij echografie van antenatale hydronefrose.
Links een sagittaal aanzicht van de nier. Rechts een transversale
doorsnede met: A, de apd; B, eventuele dilatatie calyces;
C, parenchymdikte.
van belang bij bijkomende pathologie laagdrempelig te
verwijzen naar een gespecialiseerd centrum voor aanvullende
diagnostiek inclusief een geavanceerd echografisch
onderzoek (guo). Een praktische werkwijze ten aanzien van
het antenatale beleid bij hydronefrose is weergegeven in
figuur 3.
hydronefrose AD
20 weken
APD < 5 mm
APD 5-10 mm
APD > 10 mm of
bijkomende pathologie
geen follow-up
echo 30 weken
doorverwijzing voor
GUO (academie)
APD < 7 mm:
geen follow-up
Wat is de waarde van ...
Evaluatie
APD > 7 mm:
ICC kinderarts,
figuur 4 en 5
bij geïsoleerde
pyelumdilatatie:
ICC kinderarts en
figuur 4 en 5
Figuur 3
Antenataal management hydronefrose. Afkortingen: ad = amenorroeduur, apd = maximale anteroposterieure diameter van het pyelum,
guo = geavanceerd echografisch onderzoek, icc = intercollegiaal consult.
Praktische Pediatrie nummer 2 - juni 2016
Oncologie | hematologie
Postnatale follow-up en beleid
Ernst hydronefrose
Maximale APD nierbekken
Lichamelijk onderzoek
normaal
< 7 mm
mild
7 - < 10 mm
matig
10 - < 15 mm
ernstig
≥ 15 mm
Het lichamelijk onderzoek bij antenataal vastgestelde
hydronefrose richt zich op het opsporen van afwijkingen
die duiden op congenitale afwijkingen van het urogenitale
stelsel. Zo kan een abdominale massa duiden op een
vergrote of multicysteuze nier en kan het aanwezig zijn van
een palpabele blaas duiden op posterieure urethrakleppen.
Ook dient nauwgezette inspectie van het uitwendig genitaal
en ruggenwervels plaats te vinden.
Tabel 1
Postnatale classificatie hydronefrose op basis van de apd.
Echografie
110
Postnatale echografie behoort in de eerste week postpartum
te worden verricht, bij voorkeur na het bereiken van het
geboortegewicht.3,18 Onderzoek op een eerder tijdstip geeft
onderschatting van de hydronefrosegraad ten gevolge
van relatieve dehydratie, extracellulaire vloeistofshift en
verminderde urineproductie.18 Als er echter aanwijzingen zijn
voor een obstructieve uropathie, dan is echografie na 24-48
uur aangewezen. Harde afkapwaarden zijn op basis van de
huidige evidence niet te geven, maar de meest geaccepteerde
indeling in de huidige literatuur is weergegeven in tabel 1.2,8,22
Naast de apd zijn nog verschillende radiologische parameters
van belang. De classificatie van de Society for Fetal Urology
(sfu, tabel 2, figuur 2) beschrijft de mate van dilatatie van
pyelum en calyces, alsmede de parenchymdikte.20 Daarnaast
dient een uitspraak te worden gedaan over het aspect van
de ureters en de blaas.18
In een systematische review hadden kinderen met een sfugraad 1 of 2 een vijfmaal hogere kans op verbetering ten
opzichte van kinderen met een sfu-graad 3 of 4.21 Kinderen
met een postnatale milde hydronefrose tot 10 mm en een
sfu-graad 1 of 2 hebben slechts in 2% van de gevallen een
significante obstructie. Bij hydronefrose ≥ 10 mm of sfugraad 3 of 4 is een intensievere follow-up geïndiceerd, met
aanvullende diagnostiek en eventueel antibioticaprofylaxe
(figuur 4 en 5).
Mictiecystografie
Bij verdenking op een obstructieve uropathie is het tevens
van belang enkele dagen postpartum nadere diagnostiek te
verrichten naar de aanwezigheid van vesico-ureterale reflux
(vur) door een mictiecystogram (mcg) in aanvulling op de
echografie. Kinderen met een verdenking op een obstructieve
uropathie dienen antibioticaprofylaxe alsmede verdere
follow-up te krijgen. Er is geen lineair verband tussen de mate
van hydronefrose en de mate van vur, maar bij een apd > 10
mm is de kans op een ernstige vur wel groter.4,12,23
Renografie
Bij een hydronefrose zonder aanwijzingen voor vesicoureterale reflux op het mictiecystogram is een renogram
(mag3) geïndiceerd om onder andere een ureteropelviene
stenose uit te sluiten. Met een renogram is differentiatie
tussen een obstructieve en een niet-obstructieve oorzaak van
Praktische Pediatrie nummer 2 - juni 2016 Oncologie | hematologie
Ernst hydronefrose
Echografische bevindingen
graad 0
geen dilatatie
graad I
minimale geïsoleerde pyelumdilatatie
graad II
dilatatie van het nierbekken en enkele
calyces
graad III
dilatatie van het nierbekken en alle
calyces
graad IV
graad III met dun parenchym
Tabel 2
Classificatie hydronefrose van de Society for Fetal Urology.
de hydronefrose mogelijk. Daarnaast valt een uitspraak te
doen over de relatieve nierfunctie.24
MR-urografie (MRU)
Een relatief nieuwe methode om neonatale hydronefrose in
beeld te brengen is de magnetic resonance-urografie (mru).
Deze techniek kan van belang zijn bij de diagnostiek van
congenitale uropathieën, bijvoorbeeld een ureteropelviene
stenose. Deze techniek is slechts in enkele specialistische
centra beschikbaar.
Antibioticaprofylaxe
Zoals eerder beschreven hebben kinderen met antenataal
vastgestelde hydronefrose een grotere kans op het
ontwikkelen van urineweginfecties.4,5,14,25 Lange tijd werd
laagdrempelig bij alle kinderen met antenatale hydronefrose
gestart met profylactische antibioticabehandeling. De laatste
tijd is er meer wetenschappelijke literatuur die de noodzaak
van antibioticaprofylaxe bij kinderen afzwakt. Inmiddels
bestaat er consensus over dat bij een milde tot matige
antenatale hydronefrose zonder bijkomende pathologie geen
antibioticaprofylaxe nodig is.23,26-29 In een recent prospectief
onderzoek was de conclusie dat antibioticaprofylaxe alleen
hoort te worden gestart bij een hydronefrose met sfu-graad
3 of 4.26 Bij kinderen met een hydronefrose van sfu-graad 1
of 2 bleek de antibioticaprofylaxe geen significante daling
Oncologie
Wat
is de waarde
| hematologie
van ...
antenatale unilaterale
hydronefrose
derde trimester
mild tot matig
ernstige
(APD < 15 mm / SFU gr. 1/2)
(APD > 15 mm / SFU gr. 3/4)
geboorte
geboorte
postnatale echo
start
antibioticaprofylaxe
trimethoprim
(na 7 dagen)
(1 dd 2 mg/kg per dag)
milde hydronefrose
(APD < 10 mm / SFU gr. 1-2)
matige tot ernstige
hydronefrose
postnatale echo
(APD > 10 mm / SFU gr. 3/4)
controle echo
elke 1-2 maanden
tot APD < 7 mm
start
antibioticaprofylaxe
trimethoprim
(1 dd 2 mg/kg per dag)
bij
matige tot ernstige
hydronefrose
(APD > 10 mm / SFU gr. 3/4)
(na 24 - 48 uur)
matige tot ernstige
hydronefrose
milde hydronefrose
(APD < 10 mm / SFU gr. 1-2)
(APD > 10 mm / SFU gr. 3/4)
MCG na 4-6 weken
(verdenking obstructie
na enkele dagen)
afwijkend
normaal
(VUR > graad 3)
(tot VUR graad 2)
antibiotica
continueren en
verdere evaluatie,
ICC kindernefro/-uro
(APD < 10 mm / SFU gr. 1-2)
milde hydronefrose
matige tot ernstige
hydronefrose
(APD > 10 mm / SFU gr. 3/4)
echo na 3 maanden
(en stop antibiotica)
renogram ter
evaluatie obstructie
(eerste levensweek),
ICC kindernefro/-uro
Figuur 4
Unilaterale hydronefrose. Afkortingen: apd = maximale anteroposterieure diameter van het pyelum, sfu = classificatie hydronefrose van de Society for
Fetal Urology, mcg = mictiecystogram, vur = vesico-ureterale reflux, icc = intercollegiaal consult.
van het aantal urineweginfecties te geven. Kinderen met
sfu-graad 3 of 4 hadden met antibioticaprofylaxe significant
minder urineweginfecties (14,6% ten opzichte van 28,9%,
number needed to treat 7). In Nederland is trimethoprim
het antibioticum van eerste keus ter preventie van
urineweginfecties bij zuigelingen. Bijkomende aanwijzingen
voor een obstructieve uropathie of de aanwezigheid
van vur doen de kans op urineweginfecties stijgen.29-31
Over antibioticaprofylaxe bij obstructieve uropathieën is
de literatuur tegenstrijdig. Waar het ene onderzoek geen
positief effect van antibioticaprofylaxe laat zien, tonen
andere studies wel degelijk een vermindering van het aantal
urineweginfecties.26,31
Praktische stroomdiagrammen
Alle voorgaande aanbevelingen op basis van de recente
literatuur zijn samengevat in de praktische stroomdiagrammen in figuur 4 en 5. Op deze wijze hopen wij
een praktische leidraad te bieden bij de benadering van
antenatale hydronefrose. Ten opzichte van de eerdere
leidraad is een meer afwachtende houding met minder
antibioticaprofylaxe aanbevolen. Bij kinderen zonder
aanwijzingen voor een obstructieve uropathie dient
postnatale beeldvorming tot een minimum te worden
beperkt. Bij twijfel en aanwijzingen voor bijkomende
pathologie dient laagdrempelig te worden overlegd met de
kinderuroloog of -nefroloog.
Praktische Pediatrie nummer 2 - juni 2016
Oncologie | hematologie
111
antenatale bilaterale
hydronefrose
derde trimester
mild tot matig
bilateraalernstige
(APD < 15 mm)
(APD > 15 mm / SFU gr. 3/4)
volg stroomschema
unilaterale hydronefrose
(figuur 4)
ICC kindernefro/-uro:
overleg over start
antibioticaprofylaxe
postnatale
echo
(na 24-48 uur)
mild tot matig
bilateraalSFU gr. 3 - 4:
antibioticaprofylaxe
trimethoprim
(APD < 15 mm / SFU gr. 1/2):
volg flowchart
unilaterale hydronefrose
(1 dd 2 mg/kg per dag)
(figuur 4)
MCG < 96 uur
112
afwijkend
normaal
(VUR > graad 3)
(tot VUR graad 2)
antibioticaprofylaxe
continueren,
verdere evaluatie i.o.m.
kindernefro/-uro
antibioticaprofylaxe
continueren,
renogram ter evaluatie
obstructie i.o.m.
kindernefro/-uro
Figuur 5
Bilaterale hydronefrose. Afkortingen: apd = maximale anteroposterieure diameter van het pyelum, sfu = classificatie hydronefrose van de Society for Fetal
Urology, icc = intercollegiaal consult, mcg = mictiecystogram, vur = vesico-ureterale reflux.
Referenties
1. Nijman RG, Nijman RJM. Follow-up van antenataal vastgestelde
afwijkingen van het urogenitale stelsel. Praktische Pediatrie. 2008;(1):21-7.
2. Sinha A, Bagga A, Krishna A, Bajpai M, Srinivas M, Uppal R, et al. Revised
guidelines on management of antenatal hydronephrosis. Indian J
Nephrol. 2013;23(2):83-97.
4. Lee RS, Cendron M, Kinnamon DD, Nguyen HT. Antenatal hydronephrosis
as a predictor of postnatal outcome: a meta-analysis. Pediatrics.
2006;118(2):586-93.
10. Odibo AO, Marchiano D, Quinones JN, Riesch D, Egan JFX, Macones GA.
Mild pyelectasis: Evaluating the relationship between gestational
age and renal pelvic anterior-posterior diameter. Prenat Diagn.
2003;23(10):824-7.
11. Bassanese G, Travan L, D’Ottavio G, Monasta L, Ventura A, Pennesi M.
Prenatal anteroposterior pelvic diameter cutoffs for postnatal referral
for isolated pyelectasis and hydronephrosis: more is not always better.
J Urol. 2013;190(5):1858-63.
Voor alle referenties bij dit artikel verwijzen wij u naar
www.praktischepediatrie.nl.
Praktische Pediatrie nummer 2 - juni 2016 Oncologie | hematologie