Transcript modulo opere dell`ingegno - Comune San Martino in Rio

COMUNE DI SAN MARTINO IN RIO
Richiesta di partecipazione alla “FESTA ED SAN MARTEIN” anno 2016
OPERE DELL’INGEGNO
IO SOTTOSCRITTO___________________________________________________________
NATO A_________________________________________ IL_________________________
RESIDENTE IN VIA_____________________________A______________________________(_______)
TELEFONO_________________________________
Email:______________________________________________________________________
CHIEDE
DI POTER PARTECIPARE ALLA
“FESTA ED SAN MARTEIN”
CHE SI SVOLGERÀ L’INTERA GIORNATA DI
DOMENICA 13 NOVEMBRE 2016
Posteggio:
3mx3m
4,5m x 3 m
mx3m
Merceologia proposta:_____________________________________________________________
San Martino in Rio, lì______________
IL DICHIARANTE
__________________________________
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Si comunica che l’orario di presenza alla “FESTA ED SAN MARTEIN” va dalle 7.30
alle ore 19.00
Ogni posteggio deve essere sorvegliato direttamente dal diretto interessato e va lasciato
pulito a fine serata
Il Comune è pertanto esonerato da ogni tipo di responsabilità nella salvaguardia di ogni
singolo posteggio
(ai fini dell’accettazione della presente richiesta è obbligatorio la compilazione dell’allegato 1)
(allegato 1)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(ai sensi art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
ai fini dell’applicazione dell’art. 4, comma 2, lettera h), del decreto legislativo 31 marzo 1998 n. 114
io sottoscritto/a________________________________________________________________
nato/a a___________________________________(____) il___________________________
residente in ___________________________(____) in Via____________________ n._____
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere richiamate dall’art. 76 del D.P.R.
445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARO
o
che le opere che espongo e vendo in maniera occasionale e saltuaria sono esclusivamente frutto del
mio ingegno ed hanno carattere creativo, trattasi
di:___________________________________________________________;
Dichiaro inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della Legge 675\96 che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
San Martino in Rio, lì_________________
IL DICHIARANTE
___________________________
Si allega: fotocopia di documento d’identità.
Il presente documento deve essere inviato almeno 15 giorni prima la manifestazione
in oggetto alla Pro Loco di San Martino in Rio a mezzo posta elettronica:
[email protected] o via fax allo 0522 695986