Transcript εντυπο εξουσιοδοτησης τραπεζικων στοιχειων metlife

BANK DETAILS AUTHORIZATION FORM (ΕΝΣΤΠΟ ΕΞΟΤ΢ΙΟΔΟΣΗ΢Η΢ ΣΡΑΠΕΖΙΚΩΝ ΢ΣΟΙΧΕΙΩΝ)
Policy Number
Αρ. ΢υμβολαίου
Insured Name
Όνομα Ασφαλισμένου
Insured ID No.
ΑΔΣ Ασφαλισμένου
Bank Name
:
Επωνυμία Σράπεζας
Bank Account Number*
Αριθμός Λογαριασμού*
* Please ensure that all bank account digits are included / Παρακαλούμε βεβαιωθείτε ότι θα συμπεριληφθούν όλα
τα ψηφία του τραπεζικού λογαριασμού
Required Number of Digits for Bank Account / Αριθμός απαιτούμενων ψηφίων για Σραπεζικό Λογαριασμό
Bank of Cyprus
12
USB Bank
16
Hellenic Bank
13
Alpha Bank
13
Societe Generale
17
National Bank of Greece
10
Piraeus Bank
11
Central Coop Bank
11
IBAN**
CY_ _ -_ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _
**Required number of Digits for IBAN is 28 digits for all banks / Ο απαιτούμενος αριθμός ψηφίων για ΙΒΑΝ είναι 28
ψηφία για όλες τις τράπεζες
I hereby state that I authorize METLIFE to use my personal bank details for the wire transfer of claim
reimbursements and no other purpose.
Εξουσιοδοτώ την Ασφαλιστική Εταιρεία METLIFE όπως χρησιμοποιεί τα προσωπικά στοιχεία της τράπεζας μου με
σκοπό την μεταφορά πληρωμών αποζημιώσεων και για κανένα άλλο λόγο.
Employee’s Signature / Τπογραφή Τπαλλήλου
Date / Ημερομηνία ______ / ______ / 201____