Transcript Aanvraag Rapportage Achteraf

Aanvraag eenmalige rapportage
Payment Facilitator Contract
V4.0 AV01042016
Klantnummer
(dit nummer kunt u terug vinden op uw factuur)
1. Locatieadres van betaalautomaat
Bedrijfsnaam*
Contactpersoon*
Adres*
Postcode*
Telefoon*
KVK nr.*
Plaats*
2. Aanvraag eenmalige transactierapportage tot 55 dagen in het verleden
Het is mogelijk om een transactierapportage te ontvangen tot 55 dagen in het verleden. Op de dag dat CCV dit formulier heeft ontvangen, wordt de rapportage aangemaakt. Vanaf deze dag tot 55 dagen in het verleden zullen de transacties worden gerapporteerd. De kosten voor deze eenmalige aanvraag worden verrekend bij de
eerstvolgende factuur voor transactieverwerking en bedragen € 24,95 (excl. BTW) per betaalautomaat, per rapport.
Vermeld in de onderstaande tabel de CCV automaat ID’s waarvoor de rapportage moet worden opgevraagd:
(Bijvoorbeeld: CT964785, BS964785, SC964785, AL964785, QE964785)
Betaalautomaat 1
Betaalautomaat 2
Betaalautomaat 3
Betaalautomaat 4
Betaalautomaat 5
E-mailadres voor ontvangst eenmalige rapportage:
3. Aanmelden periodieke rapportage
Om in de toekomst dagelijks, wekelijks of maandelijks een rapportage te ontvangen, is het mogelijk dat CCV via e-mail rapportages verstuurd, waarbij per betaalautomaat de verrichte transacties gerapporteerd worden. In de rapportage worden de transactiedatum, de transactietijd, het bedrag en de laatste vier posities van het
kaartnummer vermeld. Als u deze dienst wil gebruiken, dan betaalt u per betaalautomaat per maand het volgende bedrag aan CCV:
Ja, ik kies voor een maandelijks rapport: Ja, ik kies voor een wekelijks rapport: Ja, ik kies voor een dagelijks rapport: € 1,95 per automaat, per maand
€ 4,95 per automaat, per maand
€ 9,95 per automaat, per maand
E-mailadres voor periodieke rapportage:
Door ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met de kosten die verbonden zijn bij deze aanvraag.
Voor akkoord
Bedrijfsnaam*
Naam tekenbevoegd persoon*
Functie*
Plaats*
Datum*
(Indien van toepassing**)
Bedrijfsnaam
Naam tekenbevoegd persoon
Functie
Plaats
Datum
Handtekening* Handtekening
U kunt dit formulier per e-mail aan ons retourneren via [email protected]
* Verplicht invullen
** Indien op het uittreksel van de KvK staat aangegeven dat er meerdere tekenbevoegde personen zijn, is een tweede (of meerdere) handtekening(en) verplicht.