Transcript Iscrizione - Libera Università Telematica ARTI E SCIENZE MODERNE

Università Popolare LUniASM
Libera Università Telematica
ARTI E SCIERNZA MODERNE
Cognome ........................................................................ Nome ..........................................................
Indirizzo e N° civico............................................................................................................................
Città ........................................... CAP .................................................
Provincia ......................................... Tel. Fisso ..........................................................................
Cell .................................................................................. E-Mail. .....................................
Nato/a a ................................................................................................. Il ...........................
Codice Fiscale ..........................................................................................P.I. .................................
Professione ............................................................. N° iscr. Ordine/Associaz. ................................
Disciplina ............................................................... Titolo di studio ................................................
Lavoratore:  Dipendente ;  Libero professionista ;  Convenzionato;  Privo di occupazione
--- D a t i c o r s o --Corso: ............................................................................................................................................
Inizio del corso .............................................................. Fine del corso ...................................
Frequenza ............................................................................................................................................
Luogo svolgimento: ............................................................................................................................
Modalità: Di gruppo ECM Individuale FAD Aziendale
Costo corso: ....................................................................................
Nome azienda: ………………………………………………………
Modalità di pagamento:  Bonifico  Contanti
Coor. Bancarie: Università Popolare LUniASM – IBAN IT 60 N0200805071000011010020
--- I n f o r m a t i v a p r i v a c y -- Attraverso la compilazione del presente modulo stai manifestando la tua disponibilità e rilasci il
tuo consenso affinché i dati da te forniti vengano trattati per la gestione di rapporti contrattuali sopra
sanciti e che tali dati saranno conservati nei nostri archivi fino ad esplicita richiesta di
cancellazione. Legge 196/03 (per i dettagli si rimanda all’informativa completa disponibile presso i
nostri uffici).
 Per promozione delle nostre attività
Firma per presa visione ed accettazione ..............................................................................
Data…………………..…...