Transcript WTC Coevorden (2016) Aanmeldingsformulier 2016 Wilt u dit

Aanmeldingsformulier 2016
Wilt u dit machtigingsformulier volledig ingevuld en ondertekend inleveren bij/opsturen naar de
secretaris? Voor jeugdleden tot 18 jaar dient een van de ouders/verzorgers mede te ondertekenen.
Naam:
_________________________________________________________________
Voornaam:
_________________________________________________________________
Adres:
_________________________________________________________________
Postcode:
_________________________________________________________________
Woonplaats:
_________________________________________________________________
Geboortedatum:
_________________________________________________________________
Telefoonnummer:
_________________________________________________________________
E-mailadres
_________________________________________________________________
Wenst lid te worden van WTC te Coevorden. De contributie voor 2016 bedraagt: €40,Ik machtig toerclub WTC-Coevorden om de door mij verschuldigde contributie af te schrijven van
BIC: _______________________ / IBAN : _______________________________________________
Bij het lidmaatschap ontvangt U:
" NTFU Toerfietskaart
" NTFU. – verzekering (voor de voorwaarden zie www.ntfu.nl)
" 6x per jaar Fietssport Magazine van de NTFU
" Clubkleding tegen gereduceerde prijzen
" Korting bij NTFU –tochten
In te vullen door secretaris/penningmeester:
Pc-leden administratie
□
Penningmeester contributie □
N.T.F.U. opgegeven
□
Welkomstmail
□
Opgenomen in Mail-lijst
□
Adres secretaris: Fabian Kuiper, Berend Slingenbergstraat 29, 7742 KD te Coevorden.
Datum:
WTC Coevorden (2016)
Handtekening: