Transcript modulo di domanda - Comune di Tossicia

Al COMUNE di
TOSSICIA
OGGETTO: Richiesta di concessione di contributo economico per nuove nascite.
Il sottoscritto/a_____________________________ nato/a a _________________ il __________
Codice fiscale____________________ residente a TOSSICIA in Via___________________
tel.________________________ e-mail_____________________
CHIEDE
l’erogazione del contributo economico pari a euro ___________ una tantum ai sensi del
Regolamento approvato con delibera di Consiglio Comunale.
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali per dichiarazioni false o mendaci ai sensi del
D.P.R. 445 del 2000,
DICHIARA
1) Che il figlio/la figlia_________________________ è nato/a a_________ il_____________.
2) Di essere residente dal ____________ presso il Comune di _____________ alla
Via___________________
3) Di avere un reddito familiare ISEE non superiore ad_________ euro.
4) Di impegnarsi a mantenere la residenza nel Comune di Tossicia per quattro anni decorrenti
dalla data di erogazione del contributo, ai sensi dell’art. 2 comma 3 del Regolamento.
Si allegano alla presente:
-
Fotocopia del documento d’identità
-
Certificazione I.S.E.E.
-
Autocertificazione dello stato di famiglia.
Tossicia, _________________
Firma