Transcript modulo di domanda orti strada antica

DOMANDA PER L’ASSEGNAZIONE DI ORTO SOCIALE
SITO IN COLLEGNO – STRADA ANTICA DI RIVOLI
PERIODO MAGGIO 2016 – NOVEMBRE 2017
(rinnovabile per ulteriori 2 anni)
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________
Cod. FISC:
________________________________
nato/a il _____/_____/_________________ a ______________________________________
residente a Collegno in ________________________________________________________
Tel. n. ____________________________ Cell. n. ___________________________________
CHIEDE
la concessione in uso di un orto sociale in quanto :
Anziano/a
Famiglia con figli infra 13 anni
Disoccupato/a
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, sotto la sua personale
responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del suddetto D.P.R. per
le ipotesi di dichiarazioni mendaci e falsità ivi previste
DICHIARA
di essere residente a Collegno
di essere disoccupato/a
di essere iscritto al centro per l’Impiego di Rivoli
che il proprio nucleo familiare ha figli di età infra 13 anni
che il proprio indicatore ISEE, rilasciato in data…….…….. è di € …………..………
(dichiarazione richiesta solo alle famiglie)
ALLEGA: Fotocopia del documento di identità
Data ___________________ Firma del dichiarante ________________________________
Informativa ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. n° 196/2003
Si informa che il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria e l’eventuale rifiuto
comporta l’esclusione dalla selezione.
Il/La sottoscritto/a dichiara di esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati conferiti
per le finalità sopra indicate dal D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 e s.m.i.
La domanda può essere presentata :
•
Via PEC al seguente indirizzo: [email protected]
•
A mezzo posta indirizzata a: Comune di Collegno – Settore Politiche Sociali – piazza
del Municipio 1 – 10093 Collegno
•
A mano all’ufficio Protocollo – Piazza del Municipio n° 1 - Collegno nei seguenti
orari:
Lunedì
dalle 8,30 alle 16,00
Martedì - Mercoledi:
dalle 9,00 alle 16,00
Giovedì :
dalle 9,00 alle 17,00
Venerdì:
dalle 9,00 alle 12,00