Transcript Senza titolo - UOC Pneumologia San Pietro Vernotico (BR)

AMBULATORIO DELLE MALATTIE OSTRUTTIVE
U.O.C. di PNEUMOLOGIA e RIABILITAZIONE RESPIRATORIA “A. BLASI”
Giorni e orari di apertura:
Martedi dalle 14.30 alle 17.30 (2 volte al mese)
La prenotazione/accesso all'ambulatorio
- Prima visita pneumologica ………………………….……
- Visita pneumologica di controllo………………………
Alle visite si può aggiungere:
- Spirometria semplice………………………………….
- Spirometria globale…………………………………….
- Test di Diffusione alveolo-capillare…………….
- Test di reversibilità……………………………………..
- Test alla metacolina…………………………………….
È richiesta l'impegnativa SSN. Presentarsi con il tesserino sanitario ed
eventuali esenzioni ticket.
Sono ambulatori dedicati ai quali si può accedere dopo aver eseguito una
prima visita di screening presso il nostro reparto.
Un altro modo per accedere agli ambulatori dedicati è mediante il medico di
medina generale, il quale può contattarci direttamente.
Responsabile dell’Ambulatorio:
Dott.ssa Laura Malagrinò
Dott.ssa Maria Grazia Cagnazzo
Telefono Ambulatorio:
Sede: Ospedale San Pietro Vernotico: Reparto Pneumologia – Primo Piano (lato
Radiologia)
Ambulatorio patologie ostruttive
Prima visita:
-
valutazione di segni e sintomi
studio funzionale basale che comprende l’esecuzione della spirometria
semplice (curva volume tempo e curva flusso volume), la misura dei
volumi polmonari (pleltismografia), studio del parenchima polmonare
(capacità di diffusione alveolo-capillare del monossido di carbonio), test
di reversibilità.
In caso di sospetto di asma bronchiale con test di reversibilità negativo:
- test di reattività bronchiale aspecifico con metacolina
In caso di sintomi suggestivi di asma da sforzo con test alla metacolina
negativo:
- test per asma da sforzo su tappeto ruotante ed esecuzione di spirometrie
ripetute al termine del test che potrebbero evidenziare la presenza di
ostruzione bronchiale durante o al termine dello sforzo
- Impostazione di terapia adeguata
Visite di controllo:
-
-
valutazione clinica di efficacia della terapia mediante intervista al
paziente e l’utilizzo di questionari specifici (per es. il CAT per la BPCO;
diari dei sintomi con eventuale misuratore di Picco di Flusso Espiratorio e
sua variabilità, per l’asma)
valutazione funzionale di efficacia di terapia mediante l’esecuzione della
spirometria semplice e, qualora fosse necessario, del test al
broncodilatatore
Le malattie respiratorie costituiscono un importante problema di salute
pubblica in quanto rappresentano, unitamente al cancro del polmone, la
seconda causa di morte a livello mondiale e sono più diffuse di quanto
riteniamo a causa dell’elevata percentuale di sottodiagnosi rilevabile al
momento attuale. Le prospettive future prevedono un ulteriore incremento
della loro prevalenza per l’aumento dell’età media della popolazione e per le
conseguenze
della
diffusione
dell’abitudine
al
fumo,
cosicché
la
sola
broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) sarà, già nel 2020, la terza
causa di morte nel mondo.
Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)
I sintomi della BPCO, tosse, catarro, dispnea, vengono spesso ritenuti una
conseguenza pressoché normale del fumo e/o dell’invecchiamento e pertanto
sottovalutati per cui, al momento attuale, molti pazienti vengono diagnosticati
soltanto nella quinta decade di vita, quando la loro funzione respiratoria è già
significativamente compromessa. All’alto grado di sottodiagnosi, e quindi di
sottotrattamento negli stadi iniziali della malattia, si aggiunge spesso il
medesimo fenomeno negli stadi medio-avanzati, nei quali frequentemente la
diagnosi viene posta in occasione di una riacutizzazione che ha portato al
ricovero in ospedale. Questa situazione evidenzia uno standard di cura non
adeguato in tutti gli stadi della malattia e costituisce un problema generale
anche nei Paesi sviluppati a tutti i livelli di intervento, da un limitato intervento
preventivo fino ad una inappropriata gestione a lungo termine.
La BPCO è una malattia dell’apparato respiratorio caratterizzata da ostruzione
al flusso aereo, cui contribuiscono in varia misura alterazioni bronchiali
(bronchite cronica) e del parenchima polmonare (enfisema). La BPCO è
associata con l’inalazione di sostanze nocive, soprattutto fumo di tabacco, e si
manifesta con tosse e catarro cronici e/o dispnea, inizialmente da sforzo e
successivamente anche a riposo.
Può indurre importanti effetti sistemici ed essere associata a differenti
comorbidità legate alla cronicità ed all’invecchiamento.
La diagnosi di BPCO si basa sulla presenza di sintomi respiratori e/o
esposizione a fattori di rischio e sulla dimostrazione dell’ostruzione mediante
test di funzione respiratoria. La presenza di un rapporto fra volume espiratorio
massimo per secondo e capacità vitale (FEV1/VC) che rimane inferiore ai limiti
di norma anche dopo somministrazione di un broncodilatatore è criterio
sufficiente per confermare il sospetto clinico di malattia. Il rapporto FEV1/FVC
<70%, frequentemente utilizzato come limite inferiore di normalità genera una
sottovalutazione della malattia (falsi negativi) nei soggetti di età <50 anni e
una sopravalutazione (falsi positivi) nei soggetti di età >50 anni. E’ preferibile
adottare come limite inferiore di normalità il 95° percentile del valore predetto
per età e sesso (nella pratica 88%-89% rispettivamente nell’uomo e nella
donna). Ci sono altri test, come la pletismografia corporea e la capacità di
diffusione alveolo-capillare, che servono per studiare in maniera più
approfondita la malattia. E’ necessario sottolineare che la spirometria non è
l’unico criterio su cui basare la diagnosi e decidere nel tempo la terapia più
appropriata. La sintomatologia riportata dalla persona con BPCO, la riferita
qualità di vita, sarà anche presa in considerazione e costituirà punto di
riferimento quanto i dati della fisiopatologia respiratoria. Nel caso in cui la
spirometria non fosse oggettivamente effettuabile (pazienti intrasportabili, con
demenza, che rifiutino il test...) è consentita una diagnosi di presunzione
basata sul dato anamnestico e sulla sintomatologia.
I criteri che servono a valutare la gravità della malattia sono rappresentati dai
sintomi, dalla gravità della ostruzione, dalle riacutizzazioni e dalla presenza di
comorbilità.
Valutazione dei sintomi: esistono dei questionari validati come il COPD
Assessment Test (CAT) o il Clinical COPD Questionnaire (CCQ). Si utilizza
anche il questionario modificato del British Medical Research Council (mMRC),
che però da solo una valutazione della dispnea.
Valutazione della gravità della ostruzione: si basa sul VEMS (o FEV1) post
broncodilatatore e va dal lieve al molto grave.
Riacutizzazioni: sono definite come un evento acuto caratterizzato da un
peggioramento dei sintomi respiratori del paziente che va oltre le normali
variazioni quotidiane e rende necessaria una variazione del trattamento. Esiste
anche una correlazione tra il rischio di incorrere in future frequenti
riacutizzazioni e una storia di precedenti eventi trattati e/o gravità della
ostruzione bronchiale.
Comorbidità: sono frequenti in questi pazienti e sono rappresentate,
principalmente, da malattie cardiovascolari, osteoporosi, ansia e depressione,
sindrome metabolica, cancro polmonare e disfunzioni muscolo-scheletriche.
Condizionano profondamente la qualità di vita dei pazienti, la mortalità e il
numero delle ospedalizzazioni.
Lo scopo di un’appropriata terapia medica nel paziente con BPCO è proprio
quello di migliorare i sintomi e ridurre la dispnea (miglioramento della qualità
della vita), di ridurre la mortalità e quindi gli episodi di riacutizzazione e le
ospedalizzazioni.
Asma bronchiale
L’asma è una malattia cronica che colpisce persone di tutte le età. Si calcola
che oltre 300 milioni di persone nel mondo siano affette da asma bronchiale e
sembra che tale prevalenza sia in aumento.
Inizialmente la definizione dell’asma era basata su criteri essenzialmente di
tipo funzionale, infatti era descritta come una “malattia caratterizzata
principalmente da ricorrenti episodi di ostruzione al flusso aereo, solitamente
reversibile spontaneamente o dopo terapia”. In seguito, l’attenzione si è
spostata sempre più dall’evento broncospasmo al processo infiammatorio che
sembra avere un ruolo determinante nella patogenesi dell’asma. Infatti la
definizione attuale descrive l’asma come una “malattia infiammatoria cronica
delle vie aeree nella quale giocano un ruolo numerose cellule, in particolare i
mastociti, gli eosinofili e i linfociti T. Nei soggetti predisposti questa
infiammazione provoca episodi ricorrenti di respiro sibilante, dispnea, senso di
costrizione toracica e tosse, in particolare durante la notte e/o al mattino
presto. Questi sintomi sono di solito associati con diffusa ma variabile
ostruzione al flusso aereo che è almeno parzialmente reversibile
spontaneamente o dopo terapia. L’infiammazione provoca anche un aumento
della responsività delle vie aeree a numerosi stimoli.
La natura infiammatoria dell’asma è stata inizialmente dimostrata mediante
studi autoptici o bioptici di soggetti sottoposti ad intervento di lobectomia
polmonare. Successivamente è stata utilizzata la fibrobroncoscopia mediante
cui è possibile effettuare biopsie transbronchiali. Attraverso questi studi è stato
osservato che il processo infiammatorio è presente anche negli asmatici
asintomatici e che ci possono essere delle alterazioni strutturali delle vie aeree
che determinano una compromissione funzionale poco o per niente suscettibile
all’uso dei broncodilatatori. Queste alterazioni strutturali rappresentano il
cosiddetto rimodellamento e sono caratterizzate da:
-
infiltrazione di eosinofili e macrofagi nelle vie aeree
danneggiamento e denudazione dell’epitelio bronchiale
edema della parete bronchiale
iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule mucipare
ispessimento della membrana basale (in particolare della lamina
reticolare)
deposizione di collageno subepiteliale
accumulo subepiteliale di miofibroblasti
ispessimento marcato delle lamine mediali della muscolatura liscia
bronchiale.
L’asma è una malattia complessa che deriva dalla combinazione di fattori
genetici (atopia, famiarità, sesso) e di fattori ambientali (allergeni, infezioni,
esercizio fisico, obesità, fattori alimentari, inquinanti atmosferici). Ne derivano
fenotipi caratterizzati da manifestazioni cliniche e funzionali diverse, da pattern
infiammatori diversi (eosinofilo, neutrofilo e paucigranulocitico) e dalla
presenza o meno di atopia.
La diagnosi si basa sulla presenza di familiarità per malattia, sintomi respiratori
(tosse con o senza catarro, fischi al respiro, senso di costrizione toracica,
sensazione di fame d’aria) e sulla evidenza di iperreattività delle vie aeree
(mediante test di broncostimolazione), o, nel caso di ostruzione bronchiale,
sulla evidenza di broncoreversibilità. In particolare, essendo possibile
riscontrare una certa quota di reversibilità anche nei BPCO, un aumento del
VEMS (o FEV1) >400 ml dopo il broncodilatatore, è considerato fortemente
suggestivo di asma bronchiale.
La gravità della malattia si basa sulla frequenza dei sintomi diurni e notturni,
sulla frequenza delle riacutizzazioni, sulla funzione respiratoria.
La terapia ha proprio lo scopo di migliorare la funzione polmonare, i sintomi e
di ridurre la frequenza delle riacutizzazioni.
Sindrome da sovrapposizione Asma-BPCO (ACOS)
E’ caratterizzata da limitazione persistente al flusso aereo persistente con
numerose aspetti associati solitamente sia all’asma che alla BPCO.
I meccanismi alla base dell’ACOS sono sconosciuti, ma è possibile individuare
caratteristiche che aiutano ad identificare tale condizione clinica e a
differenziarla da asma e BPCO.
Nella diagnosi sono da considerare l’anamnesi (storia di fumo, allergie,
esposizione ambientale), la familiarità, i sintomi e la relativa età di insorgenza,
le indagini morfologiche (Rx e TC torace), le indagini funzionali con evidenza di
iperreattività bronchiale, la presenza o meno di eosinofili nell’espettorato, il
decorso della malattia.
L’individuazione di pazienti con ACOS è importante anche per l’impostazione di
un adeguato trattamento terapeutico.
Bronchiectasie-non fibrosi cistica
Patologia caratterizzata dall’anormale e irreversibile dilatazione dei bronchi,
accompagnato da tosse cronica produttiva, possibile ostruzione delle vie aeree
e da infezioni ricorrenti. Queste alterazioni strutturali dei bronchi possono
essere congenite, se sono presenti alla nascita, o acquisite se si sviluppano in
seguito ad infezioni polmonari, soprattutto se contratte in età giovanile o se
ricorrenti.
Possono essere di tipo cilindrico, cistico e varicoso; possono essere diffuse o
localizzate; sono considerate una malattia ostruttiva.
I sintomi più comunemente sono rappresentati da tosse cronica produttiva,
emoftoe, dispnea, respiro sibilante, astenia, febbricola, ipersecrezione nasale.
Nell’iter diagnostico del paziente con bronchiectasie, bisogna considerare la
gravità di malattia mediante la valutazione della quantità di espettorato
emessa nelle 24 ore, la frequenza delle riacutizzazioni, indici di infiammazione
nel sangue e nell’espettorato. Inoltre, in tutti i pazienti dovrebbe essere
dimostrata la presenza di germi nelle vie aeree.
La diagnosi clinica rimane comunque molto difficile. Il punto cruciale è avere le
prove radiologiche della dilatazione bronchiale mediante Rx torace e,
soprattutto, mediante TC torace ad alta risoluzione. I test di funzionalità
polmonare hanno il ruolo di valutare il danno funzionale causato dalla malattia
e il suo livello di gravità e, di conseguenza, la necessità di una terapia medica.
La cosa più importante in questi casi è mantenere deterse le vie aeree. Spesso
vengono utilizzate tecniche fisioterapiche per la disostruzione bronchiale,
precedute anche da aerosolterapia con broncodilatatori (Beta 2 agonisti) che
stimolano l’attività ciliare.
Quando è evidente la presenza di infezione (colturale dell’espettorato), è
indicata la prescrizione di antibiotici, ma anche le vaccinazioni antinfluenzali e
antipneumococciche. Quando le bronchectasie sono limitate ad un solo lobo
polmonare e risultano invalidanti, può essere indicato anche l’intervento
chirurgico.