Transcript puoi scaricare qui il modulo d`iscrizioni 2016

Municipalità di Venezia/Murano/Burano
Associazione Genitori
Quartiere Piave 1866
Servizi Educativi Territoriali
MODULO DI ISCRIZIONE AL CENTRO ESTIVO
Il sottoscritto genitore : cognome:............................................…....nome ……...…………………
residente in ..................……........ . c.a.p……................ Via ……………….................................…
tel. ab. ......…………….... tel. uff. ……….......…..........altri ………………@………………………….
professione madre ……………………………………..
professione padre ……….……..……………
CHIEDE DI ISCRIVERE IL PROPRIO FIGLIO/A AL CENTRO ESTIVO ALLE SOTTOINDICATE CONDIZIONI:
QUOTE ISCRIZIONE €. 60,00 per il I° figlio, € 50,00 per il II°, III° figlio iscritti nello stesso periodo
SETTIMANALI
con moduli a tempo pieno 8-16 esclusa quota mensa che deve essere pagata al momento
dell’iscrizione per l’intero periodo settimanale € 20,00 materna - € 21,25 elementare
PERIODI RICHIESTI:
.
Luglio dal ……..…. al ……..….. e dal …..……. al …..…….. CENTRO RICHIESTO --- Mat. --- Elem.
………………...……………………..
(indicare il nome del centro e il periodo interessato con la x)
1. Si autorizza l'uscita del minore dal centro estivo per le eventuali attività esterne che saranno comunicate
2. Si autorizza l’Amministrazione ad inserire nella sua banca dati quanto contenuto nella presente scheda
d’iscrizione e a trattare e gestire i dati personali ivi indicati ai sensi e per gli effetti del D.Lgs 196/03.
L’autorizzazione potrà essere revocata in qualsiasi momento, con comunicazione scritta da inviarsi mediante
raccomandata all’intestataria Associazione.
DICHIARA
1. che il minore gode di buona, sana e robusta costituzione fisica e che non è seguito da alcun centro
educativo/riabilitativo;
2. di essere a conoscenza che, in caso di assenza, sarà rimborsata la sola quota mensa e che l’iscrizione si
intende effettuata solo per i periodi già pagati;
3. di essere a conoscenza che le attività e l’uscita dei bambini è prevista entro le ore 16
4. che il minore risulta di sana e robusta costituzione fisica e non è seguito da alcun centro di rieducazione
psicofisica. Viene inoltre specificato che il minore presenta quanto sottoindicato:
allergie alimentari no  si 
altri certificati
no  si 
altre allergie no  si 
esente mensa
no 
certificati handicap no  si 
si 
altre esenzioni
no 
si 
.............................................................
DATI ANAGRAFICI DEL BAMBINO
firma leggibile del genitore
cognome.................................................. nome ………………………….…………nato il.........................
ha frequentato la Sc.Elem/Mat.. ...........................…....altri fratelli che frequentano il c.e.
no 
si 
Pagato €. ……...........…….. con ricevuta N. ……..……….....del ………………..per frequenza c.e.
Pagato €. ……...........…….. con ricevuta N. ……..……….....del ………………..per servizio mensa
Note: