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EMORRAGIE DIGESTIVE
SUPERIORI
EPIDEMIOLOGIA ed
ETIOLOGIA in LIGURIA
Prof. Roberto Testa
Frequenza delle Cause di Emorragia Digestiva Superiore
Slesinger and Fordtran’s: Gastrointestinal and Liver Disease
2010
ASL2
ASL3
Metropolitana
312/424
812/1265
Età 40+
Età 70+
ASL1
LIGURIA
244/361
1692/2484
(68,1%)
ASL4
126/170
ASL5
192/256
RICOVERI x EMORRAGIE DIGESTIVE 2007
ASL2
ASL3
Metropolitana
247/353
798/1215
Età 40+
Età 70+
ASL1
LIGURIA
202/306
1572/2322
(67,7%)
ASL4
128/173
ASL5
194/271
RICOVERI x EMORRAGIE DIGESTIVE 2008
ASL2
ASL3
Metropolitana
238/355
777/1176
Età 40+
Età 70+
ASL1
LIGURIA
257/350
1631/2347
(69,5%)
ASL4
132/186
ASL5
101/136
RICOVERI x EMORRAGIE DIGESTIVE 2009
ASL2
ASL3
Metropolitana
272/396
753/1118
Età 40+
Età 70+
ASL1
LIGURIA
250/393
1567/2269
(69,0%)
ASL4
133/182
ASL5
156/219
RICOVERI x EMORRAGIE DIGESTIVE 2010
ASL2
ASL3
Metropolitana
134/187
355/503
Età 40+
Età 70+
ASL1
LIGURIA
123/169
749/1050
(71,3%)
ASL4
54/84
ASL5
83/101
RICOVERI x EMORRAGIE DIGESTIVE 2011
Media dei Ricoveri Mensili x Emorragia Digestiva 2007-2011
Media dei Ricoveri Mensili x Emorragia Digestiva 2007-2011
Media dei Ricoveri Mensili x Emorragia Digestiva 2007-2011
In Soggetti di Età 70+
Nota
AIFA?
Mediana dei Ricoveri Mensili x Emorragia Digestiva 2007-2009
In Soggetti di Età 70+
JAMA 2009
LANCET 2009
ARCH INTERN MED 2010
2010
2010
CIRCULATION 2010 AMER J GASTROENTEROLOGY 2010
ARCH INTERN MED 2010
Frequenza delle Cause di Emorragia Digestiva Superiore
Slesinger and Fordtran’s: Gastrointestinal and Liver Disease
2010
Il Problema delle Emorragie
Digestive in Liguria: Aumentato
Rischio Emorragico da Inefficace
Gastroprotezione?
Prof. Roberto Testa
→ Gastroprotezione
Nei pazienti con patologie cardiovascolari aterosclerotiche in fase
acuta (sindromi coronariche, rivascolarizzazioni meccaniche o
chirurgiche), considerata l’acuzie e/o la presenza costante di terapia
antiaggregante, viene raccomandata la sistematica somministrazione
di IPP, indipendentemente dal rischio di sanguinamento GI.
La prescrizione successiva alla dimissione andrà valutata sulla base
di:
presenza di impianto di stent: andrà proseguito IPP comunque per
tutto il tempo della associazione clopidogrel+aspirina;
presenza di fattori di rischio: pregressa emorragia digestiva, età
superiore a 70 anni, concomitante terapia con anticoagulanti (orali o
eparine sottocutanee) o FANS, infezione da Helicobacter Pylori sono
casi in cui deve essere considerata sempre la gastroprotezione con
IPP; l’infezione da H.P. deve essere ricercata, se presente effettuata
terapia eradicante e mantenuta la gastroprotezione con IPP
assenza di fattori di rischio per sanguinamento GI: l’uso di IPP non è
raccomandato di routine
la gastroprotezione deve essere fatta sempre alla dose terapeutica di
ciascun IPP.
SINTESI DELLE EVIDENZE SULLA TERAPIA ANTIAGGREGANTE
Nei pazienti con sindromi coronariche acute (NSTEMI/STEMI
rivascolarizzate o meno), Clopidogrel in associazione con aspirina
riduce in misura maggiore la morte cardio-vascolare e l’infarto in
confronto all’aspirina da sola.
Nei pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica (sia elettiva che
in corso di infarto acuto) con impianto di stent la duplice terapia
Clopidogrel+aspirina riduce in misura maggiore rispetto all’aspirina
da sola gli eventi CV e riduce la trombosi degli stents coronarici.
L’aspirina è associata ad un rischio maggiore di emorragia digestiva
rispetto al Clopidogrel . In associazione il rischio è 2-3 volte
maggiore rispetto all’aspirina da sola.
In prevenzione primaria, anche in presenza di danno d’organo (per
esempio stenosi carotidee non necessitanti rivascolarizzazione) la
terapia antiaggregante con aspirina o altro non è raccomandata in
modo sistematico
SINTESI DELLE EVIDENZE SUL RISCHIO EMORRAGICO
I pazienti con pregresso sanguinamento gastrointestinale (GI) sono
a più alto rischio di sanguinare nuovamente in corso di terapia
antiaggregante piastrinica.
Altri fattori che aumentano il rischio di sanguinamento GI sono: l’età
avanzata (fattore di rischio assoluto), uso concomitante di
anticoagulanti, cortisonici o farmaci antiinfiammatori non-steroidei
(FANS), l’infezione da Helicobacter Pylori.
Il rischio di sanguinamento aumenta in relazione al numero di fattori
di rischio presenti nel singolo soggetto.
L’uso di IPP o di antagonisti dei recettori H2 dell’istamina (H2RA)
riduce il rischio di sanguinamento GI superiore in confronto a
nessuna gastroprotezione.
Gli IPP hanno una capacità gastroprotettiva superiore agli H2RA.
SINTESI DELLE EVIDENZE SULLE INTERAZIONI
Gli studi farmaco cinetici e farmaco dinamici, usando i tests di
aggregazione piastrinica come endpoint surrogato, suggeriscono che
l’uso concomitante di clopidogrel e IPP riduce l’effetto
antiaggregante piastrinico del clopidogrel. La più forte evidenza di
interazione è tra omeprazolo e clopidogrel. Non vi è sicurezza che
modificazioni di questi endpoints surrogati abbiano un vero riscontro
clinico.
Studi osservazionali ed un solo studio randomizzato hanno
dimostrato effetti inconsistenti sull’evoluzione delle malattie CV
dell’uso combinato di IPP e tienopiridine. Un’interazione
clinicamente importante non si può escludere in particolari
sottogruppi di pazienti, come i “ridotti” metabolizza tori del
clopidogrel.
E’ possibile concludere che l'interazione fra IPP e clopidogrel non è
un effetto di classe degli IPP, ma è legato soprattutto a omeprazolo e
esomeprazolo che, oltre che substrati, sono anche inibitori del
citocromo 2C19; le evidenze di interazione sono molto minori per
lansoprazolo e praticamente assenti per pantoprazolo e rabeprazolo
che dovranno essere quindi scelti a preferenza nel caso di terapia
combinata. (Comunicato AIFA del 24/03/2010 su recepimento del
Comunicato EMEA [EMA/174948/2010] del 17/03/2010) .
Il Problema delle Emorragie Digestive in
Liguria: Aumentato Rischio Emorragico da
Inefficace Gastroprotezione? PROBABILE,
ma
SICURAMENTE Legato
all’INVECCHIAMENTO.
Genova 21 gennaio 2011
Media dei Ricoveri Mensili x Emorragia Digestiva 2007-2011
CLINICAL GASTROENTEROLOGY and HEPATOLOGY 2005
Dall’Adenoma al Carcinoma
Colorettale
Screening CCR
Prof. Roberto Testa
Lo Stato di Salute dei Liguri ARS Marzo 2009
Lo Stato di Salute dei Liguri ARS Marzo 2009