Transcript + TRAUMA NA GESTANTE Dr. João Marcelo Coluna Ginecologia e Obstetricia
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TRAUMA NA GESTANTE
Dr. João Marcelo Coluna Ginecologia e Obstetricia Coordenador Academico Faculdade Medicina
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Trauma na gestante
Causa não obstétrica mais freqüente de morbidade 6 7% 55% acidente automobilístico 44% trauma fechado: quedas 1% penetrante Mortalidade materna taxa 10-11% no trauma Alterações anatomo-fisiológicas que alteram a resposta ao trauma Seqüência de atendimento ao trauma igual a paciente não gestante – considerando alterações anatômicas e fisiológicas
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Trauma fetal
Taxa de mortalidade fetal de ate 65% Placenta prévia Trauma direto Choque hipovolêmico materno Coagulação intravascular disseminada Clínicas Obstétricas e Ginecológicas da América do Norte 1 / 1995
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Trauma em paciente do sexo feminino
A paciente está grávida ?
Idade fértil ? 10-50 anos Aumento uterino ?
Teste de Gravidez ?
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Alterações anatômicas
12 sem – pelve 20 sem – cicatriz umbilical 36 sem – rebordo costal
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Trauma na gestante
Cardiovasculares Hematológicas Pulmonares Gastrointestinais Urinárias Neuroendócrinas Alterações fisiológicas
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Trauma na gestante
Alterações cardiovasculares Aumento do volume sanguíneo Aumento do débito cardíaco Diminuição do PVC (compressão aortocaval) Posição do coração- deslocado superiormente
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Alterações cardiovasculares
Posicao de decubito reduz retorno venoso
Se possivel decubito lateral esquerdo
Perda de até 30% da volemia sem alteração de dados vitais Se necessária toracotomia: em EIC mais alto 2-3
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Alterações sanguíneas
Aumento de hemácias com anemia dilucional- falsa anemia Aumento de leucócitos pode confundir com infecção Aumento de fatores de coagulação: aumenta risco para TEP ou TVP Diminuição de albumina
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Alterações Ventilatórias
Aumento da ventilação e volume corrente Aumento da freqüência respiratória Diminuição da capacidade funcional residual
Alcalose persistente
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Alterações gastrointestinais
Lentificação do esvaziamento gástrico Diminuição da motilidade intestinal Refluxo gastro-esofágico Risco aumentado para aspiração- sonda NG
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Alterações Urinárias
Aumento do fluxo e filtração glomerular Dilatação do sistema calicial (D > E) Hidronefrose fisiológica e maior risco de ITU
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Alterações Urinárias
Aumento da hipófise 30-50% - (Sd de Sheehan) Eclâmpsia pode simular TCE ( convulsão, hiperreflexia e proteinúria )
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Trauma Fechado
Parede abdominal , miométrio e líquido amniótico – proteção natural ao feto Contra golpe, desaceleração e compressão súbita – aumento risco de descolamento de placenta Cinto de segurança – 3 pontas
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Cinto de segurança reduz em 50% o risco de lesão grave e morte SOMENTE 46% O USAM CORRETAMENTE O posicionamento adequado do cinto de segurança é importante A faixa inferior passa abaixo do abdome, sobre as espinhas ilíacas ântero-superiores A faixa superior deve estar entre as mamas A ativação dos airbags não está associada a uma maior taxa de lesão materna ou fetal
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Trauma abdominal penetrante
Feto é atingido em 2/3 dos casos 41-71 % de mortalidade do feto Menos de 5% de mortalidade materna Em 80 % das gestantes com choque hemorrágico na admissão – ocorre óbito fetal
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Atendimento a gestante
A: como na não gestante B: como na não gestante C: decúbito lateral esquerdo e repor volume D: eclâmpsia x lesão cerebral E: como na não gestante F: cuidados com o feto
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ABC…
Via AEREA = não gestante *evitar canula nasotraqueal, edema de tecidos, risco maior de sangramento *dificuldade para entubar: aumento de peso e edema da laringe aumenta chance de sangramento *sempre considerar paciente com estômago cheio- seqüência rápida comprimindo a cricoíde
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B…
VENTILACAO: Via area estabelecida- hiperventilação, tendência para acidose respiratória quando em hipoxia ou hipoventilada *normal é alcalose respiratória
Hiperventilar com 02 100%
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C…
CIRCULAÇÃO *melhorar o retorno venoso diminuindo a pressão sobre a VCI: Decúbito lateral E se não for possível Elevar somente o quadril a direita *reposição volêmica agressiva- hipovolemia –vasoconstrição uterina Se PCR não rodar totalmente a paciente- diminui a força da massagem
+ Via aérea Apoio humano 27 o de inclinação para a esquerda Compressão torácica externa
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Transfusão Fetomaternal
Ocorre de 10-30% das gestantes após trauma 1ml de sangue RH positivo fetal causa isoimunização mãe rh negativo 70% se ocorreu hemorragia fetomaternal- Rhogan até 72 horas do trauma
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Atendimento: feto
Reanimar a mãe Monitorar o BCF Suspeitar de lesão fetal quando: - sangramento vaginal - descolamento placenta - dor a palpação uterina - trabalho de parto
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Exame secundário
Exame especular SE NÃO HOUVER SANGUE NA VAGINA, risco de placenta prévia Monitorização fetal – avaliação do obstetra 25% apresenta TPP
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Exames complementares
Gravidez não contra-indica investigação RX Exame radiológico: < 5 rads seguro Ecografia TAC Avaliação laboratorial Clínicas Obstétricas e Ginecológicas da América do Norte
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Exames complementares
TAC US LPD
Vantagens
Detalhe anatomico/retrop eritoneo Nao invasivo/sem radiacao/boa visao do feto e de liquido na cavidade Pcte instavel/boa sensibidade para sangramenteo
desvantagens
Pacte dever estar estavel/radiacao minima mas existe Examinador dependente/dific uldade para identiificar a origem do liquido na cavidade Nao identifica sangramento em retroperitoneo/inv asivo
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Cesarea de emergência
Somente >24 sem, melhora a resposta da mae as manobras de RCP 45% de sobrevida fetal e 72% materna Cesárea perimortem: se PCR < 4 min. ATLS / SAVT 1997
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Trauma penetrante
Gestante de aproximadamente 35 sem.
Útero palpável 5 cm acima da cicatriz umbilical.
Laparotomia Presença de grande quantidade de líq. amniótico na cavidade, lesão puntiforme do útero. Ausência de lesões em outros órgãos.
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Realizada cesariana e histerorrafia.
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Violência doméstica
Aumenta na gestacao, tendo o abdomen como alvo principal Suspeitar quando: - lesões desproporcionais à história referida - redução da auto estima - consultas freqüentes ao PS - auto acusação pelas lesões apresentadas - presença insistente do parceiro na consulta
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Importante!!!!!!!!!!
A gestante pode perder ate 30% do volume circulante antes de apresentar qualquer manifestação clínica BCF são mais sensiveis a perda sanguínea materna Trauma fechado é a principal causa de trauma na gestante Na gestação aumenta a incidência de violência doméstica Cesarea perimorten deve ser feita ate 4 minutos da PCR materna Todo o manejo do trauma na gestante deve priorizar a sobrevida materna O prognóstico do feto é melhor quanto melhor for o da mae Gestação >20 semanas pode haver compressão da vci pelo utero
-ATLS -Crit Care Med 2005 vol.33, No.10
-Emergency Medicine Reports/july 2000 -Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 555–583