Transcript DOSSIER PATIENT

DOSSIER PATIENT
Présentation du référentiel ANAES
« Dossier du patient : réglementation et
recommandations - Service Évaluation des
Pratiques - Juin 2003 »
Etienne BILLOT - Inspecteur DRASS La Réunion - novembre 2004
Dossier Patient
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Définitions
Contenu
Communication/accès
Conservation
Responsabilité
DEFINITIONS
Une obligation réglementaire
• Art. R 1112-2 du CSP :
• Un dossier médical est constitué pour chaque patient
hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé
• Un contenu réglementaire minimal
• Des recommandations additionnelles de l ’ANAES
(synthèse de diverses contributions)
• Une recommandation d ’auto-évaluation par
l ’établissement au titre de l ’accréditation
• Une recommandation d’élaboration interne d’un
guide de gestion et d’utilisation du Dossier Patient
Dossier Unifié
• Recommandation ANAES
« Une politique vise à favoriser le regroupement des informations
détenues pour chaque patient dans l’établissement »
• Accès pour les professionnels de santé aux informations
nécessaires dans le processus de soins
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dossier minimum commun ou dossier unique?
informations requises ?
niveaux d ’accès ?
responsabilités définies sur la tenue du dossier?
classement des pièces du dossier ?
Fonctions du Dossier Patient ...
• Disponibilité des informations nécessaires
au diagnostic, et aux soins préventifs et
thérapeutiques
• Traçabilité des soins
• Continuité des soins
• Communication et coordination des acteurs
du soins
… Fonctions du Dossier Patient
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Outil d ’information du patient
Consentement éclairé du patient
Analyse bénéfice/risque
Évaluation de la qualité des soins
Enseignement et recherche
Support à l’occasion de l ’engagement de la
responsabilité juridique
CONTENU
Dossier Patient Unifié (ANAES)
Distinction du dossier médical (CSP) du dossier patient (ANAES)
• Données socio-administratives
• Dossier médical (R 1112-2 CSP)
• Éléments ou dossiers infirmiers
• Éléments ou dossiers des autres professionnels
para-médicaux
• Éléments ou dossiers des autres professionnels
Données socio-démographiques
(extraction du dossier administratif)
• Identification exacte, complète (sf. Sous X)
• Couverture sociale
• Autorisations : opération d ’un patient mineur,
refus de prélèvement d ’organe et d ’autopsie,
décharge de sortie, constat de fugue
• Identité de la personne de confiance (L 1111-6)
• Pièces médico-administratives de l ’HO-HDT
Données relatives aux soins
• Identification des données (identité du
patient, identité du professionnel de santé)
• Datage voire horodatage des pièces (à
l ’instar des prescriptions)
• Identification du rattachement des pièces à
l ’épisode de soins
Typologie des données de soins
• Données réglementaires (R 1112-2)
• informations relatives aux consultations
externes, à l ’accueil aux urgences, aux
admissions, au séjour
• informations établies en fin de séjour
• informations recueillies auprès de tiers
n’intervenant pas dans la prise en charge
thérapeutique ou concernant de tels tiers
• Données conseillées par l ’ANAES
Données liées au séjour ...
• Lettre d’orientation du médecin (consultation ou admission)
• Motifs d’hospitalisation
• Antécédents et facteurs de risques
• Conclusions de l'évaluation clinique initiale
• Type de prise en charge prévu et prescriptions effectuées à
l'entrée
• Nature des soins dispensés, prescriptions établies et
exécution
• Information sur la prise en charge : état clinique, soins reçus,
examens para-cliniques, imagerie
… Données liées au séjour
• Informations sur la démarche médicale, adoptée dans les
conditions prévues à l'article L. 1111-4 (consentement aux
soins)
• Dossier d ’anesthésie, compte rendu opératoire et
d ’accouchement, actes transfusionnels
• Consentement écrit, si exigence réglementaire
• Dossier de soins infirmiers ou informations relatives aux
soins infirmiers
• Correspondance entre professionnels de santé
Données liées à la sortie
• Compte rendu d ’hospitalisation et lettre rédigée
à la sortie
• Prescriptions de sortie et double d’ordonnance
de sortie
• Modalités de sortie (domicile, autres
établissement)
• Fiche de liaison infirmière
Données Tiers
• Non-communicables au patient
• Recommandations d ’un classement à part
et identifiable (sous-chemise, code
couleur…) pour extraction en cas de
communication du dossier
Données additionnelles (ANAES)
• Copie des certificats médicaux
• PV d ’autopsie
• Document de traçabilité des soins et de vigilances (hémovigilance,
biovigilance, nosocomiovigilance, pharmacovigilance)
• Réflexion bénéfice/risque avant tout geste invasif
• fiche spécifique de choix du patient sur communication/accès aux
informations de santé
• Bordereau d ’enregistrement des pièces
• Compte rendu systématique de consultation et d ’hospitalisation (ou
synthèse périodique en cas d ’hospitalisation itérative)
• Liste, signée par le patient, des documents du dossier remis à la
sortie (résultats d ’examen biologiques, clichés radiologiques …)
• Causes et circonstances du décès en cours d ’hospitalisation, copie
du certificat de dossier
Dossier de soins infirmier
• Obligation réglementaire :
« L ’infirmier est chargé de la conception, de l ’utilisation et de la
gestion du dossier de soins infirmiers » (Décret d’acte 2002-194 du
11/02/02)
• Éléments au regard de la compétence infirmière :
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besoins de la personne
diagnostic infirmier et observations infirmières
objectifs de soins et actions appropriées
actes et comptes rendus d ’actes
suivi de la prévention/traitement de la douleur
évaluation
transmissions infirmières et fiches de liaison
• Consignations des observations et actions des AS
Autres dossiers de soins paramédicaux
• Absence d ’obligations réglementaires
spécifiques aux autres professionnels de santé
• Rattachement à la règle commune du dossier
médical (R 1112-2) (cf. supra)
• Existence de recommandations ANAES :
masso-kinésithérapie, ergothérapie, pédicuriepodologie
Éléments d’autres professionnels
• Absence d ’obligations réglementaires
spécifiques aux autres professionnels
(psychologue, assistant social …)
• Recommandation ANAES :
• Intégration au Dossier Patient des informations
recueillies au sein d’une équipe médicale, ou si
utilité pour la prise en charge du patient
• Inscription, a minima, des contacts avec ces
professionnels
Informatisation du Dossier
• « L ’écrit sur support électronique a la même force
probante que l ’écrit sur support papier » (Art. 1316-3
Code Civil)
• Signature électronique (Décret n°2001-272 du 30 mars
2001)
• Spécificité du support électronique:
• obligation de déclaration CNIL
• information du patient sur le régime des éléments recueillies
(obligatoire/facultatif, destinataire, droit d ’accès et de
rectification)
• droit d ’opposition, pour des raisons légitimes
• droit de contestation et de rectification
• droit à la sécurité de l ’information (confidentialité, traçabilité,
disponibilité)
COMMUNICATION/ACCES
Couverture du Dossier Patient
par le secret professionnel
• Protection des informations dévoilées à l ’occasion
des soins
• Obligation renforcée par les textes régissant chaque
profession soignante
• Infraction pénale de la rupture du secret
professionnel
• Caractère général et absolu du secret professionnel :
la mort du patient n’interrompt pas l ’obligation
Aménagements du secret
professionnel
• Possibilité d’échanges entre professionnels de santé
intervenant dans la prise en charge et la continuité
des soins (sf. refus du patient)
• Limitation du partage de l ’information à ce qui est
nécessaire à l ’exercice par le professionnel de sa
mission
• Inopposabilité au juge d ’instruction agissant sur
commission rogatoire, et au procureur de la
république en enquête de flagrance
• Inopposabilité au patient et ayant droit
Droit du patient à la
communication du dossier
Loi du 4 mars 2002 et décret d ’application (cf. CSP)
• Droit d’accès absolu au patient
• Droit d ’accès sous conditions à son
représentant légal, aux ayants droit
• Régime particulier dans le cas d ’une HO ou
HDT (présence d ’un médecin, compétence de
la Commission Départementale des
Hospitalisations Psychiatriques)
Recommandations ANAES
• Mise en place d ’une procédure de
vérification de l ’identité et des droits du
demandeur
• Conservation au dossier de la trace de la
consultation (identité, date, pièces fournies)
• Procédure d ’anonymisation en cas d’usage
pour recherche et étude
• Copie en cas de saisine de l’original par la
justice
CONSERVATION DU DOSSIER
PATIENT
Objectifs de l ’archivage
• Objectif de santé : Traçabilité des soins en
vue de leur continuité
• Objectif médico-légal : support de la preuve
en cas d ’action en justice
• Objectif médico-économique : matériel de
recherche et d ’étude
Règles d’archivage
• Conservation par l ’établissement du dossier
médical (Décret n°43-891 du 17 avril 1943
hôpitaux et hospices publics)
• Organisation des archives hospitalières (Arrêté
du 11 mars 1968) :
• Service central d ’archive sous la responsabilité du
Président de CME (ou médecin désigné par celle-ci) et du
Directeur
• Conservation au siège de l ’établissement avec versement
centennal aux archives départementales ou communales
• Prescriptions techniques de stockage
Délai de conservation
• Délai réglementaire de conservation :
– de 5 ans à indéfiniment selon les pièces,
– 70 ans pour les dossiers médicaux de pédiatrie, de neurologie, de
stomatologie, et de maladie chronique
– Indéfiniment pour les dossiers médicaux d’affections héréditaires
ou à effet sur la descendance
– 20 ans pour les autres dossiers médicaux
• Destruction du dossier à échéance : accord du
médecin responsable et du directeur, visa des
archives départementales
• Inscription au livret d ’accueil : conditions d ’accès
aux informations de santé, durée et modalités de
conservation
Recommandation ANAES
• Tri du Dossier Patient par le praticien traitant, à
la fin du séjour
• Conservation du dossier patient jusqu’à 10 ans
après le décès du patient (distinction difficile des
pièces, prescription de l’action en réparation)
RESPONSABILITE
• Tenue ou conservation défectueuse du dossier médical
engagement de la responsabilité juridique de
l ’établissement ou du praticien, si dommage pour la
santé du patient
• Manquement à l’obligation de tenue du dossier médical
faute professionnelle engageant une sanction disciplinaire
• Dossier médical
éléments de preuve en cas de mise en cause de la qualité
des soins.
• Pièce ou dossier manquant dans le cadre d’une
procédure contentieuse
renversement de la charge de la preuve