Transcript Dott. E. Li Bianchi U.O. CUBE – Forlanini Azienda Ospedaliera S. Camillo

Dott. E. Li Bianchi
U.O. CUBE
Azienda Ospedaliera S. Camillo – Forlanini
Roma
La febbre è un rialzo della temperatura
corporea che supera le normali variazioni
giornaliere
Essa è una risposta dell'organismo a svariate
situazioni patologiche ed è dovuta alla
capacità di alcune cellule di produrre una
serie di sostanze, denominate citochine, come
risposta ad eventi "stressanti" (traumi,
infiammazioni, neoplasie)
Negli esseri umani la temperatura normale è
comunemente considerata di 37 °C, tuttavia questo è un
valore approssimato. Gli studi più recenti indicano come
normale una temperatura di 36,8 °C, con una certa
variabilità individuale (di circa ±0.4 °C).
La temperatura corporea fluttua normalmente durante il
giorno, La massima temperatura orale è 37,2°C alle 6h
del mattino e 37,7°C alle 4h del pomeriggio.
La normale escursione circadiana della temperatura è
tipicamente 0,5°C.
Possono intervenire altri fattori come la
digestione (fase post-prandiale), l'attività
fisica e, nelle donne, il ciclo mestruale.
Nella donna in età fertile la temperatura è più
bassa nel periodo preovulatorio (fase
follicolinica). Si innalza di circa ½ grado
all’ovulazione e tale rimane nel periodo
successivo del ciclo (fase luteinica)
Per quanto riguarda la febbre, la si distingue
comunemente tra:
 Febbricola (fino a 37,5 °C),
 Febbre moderata (fino a 38,5 °C)
 Febbre elevata (fino a 39,5 °C)
 Iperpiressia (oltre 39,5 °C)
La misurazione della temperatura corporea si effettua tramite
un termometro per uso medico. Il valore riportato dallo
strumento non rappresenta necessariamente la cosiddetta
temperatura interna, e a seconda della modalità di
misurazione si distinuguono tre diverse temperature:
 Temperatura rettale, ottenuta inserendo l'ampolla del
termometro nel retto per via anale. In questo caso si
considera febbre una rilevazione superiore ai 38 °C (le
temperature rettali sono più alte di 0,4°C rispetto a quelle
registrate nel cavo orale)
 Temperatura orale, ottenuta tenendo l'ampolla in bocca. Si
considera febbre una temperatura superiore ai 37,5 °C.
 Temperatura ascellare, ottenuta tenendo l'ampolla
nell'incavo dell‘ascella. Si considera febbre una temperatura
pari o superiore a 37,2 °C.
Termoregolazione
La
termoregolazione
è
la
capacità
dell’organismo di mantenere costante la
temperatura corporea nonostante variazioni
di quella ambientale
E’ una condizione di equilibrio osmotico tra la
quantità di calore prodotta dall’organismo
(termogenesi) e la quantità da esso perduta
(termodispersione)
La termogenesi
Il calore prodotto dall’organismo è la risultante del calore
prodotto da ogni singola cellula
L’energia chimica degli alimenti è immagazzinata in
ATP. Dal consumo di ATP, catalizzato dall’ATPasi, si
genera lavoro (muscolare trasporto attivo, sintesi di
molecole, ecc.) e calore.
La termogenesi è proporzionale al consumo di ossigeno.
La produzione di calore a digiuno e in condizioni di
riposo fisico e psichico è detta metabolismo basale ed è
di circa 1400-1800 calorie al giorno, cioè circa 70 calorie
per ora.
La termogenesi
 Termogenesi obbligatoria: produzione “basale” di
calore generato dall’attività metabolica, in assenza di
qualsiasi sovraccarico funzionale di tutti gli organi.
Alla sua regolazione presiedono essenzialmente gli
ormoni tiroidei.
 Termogenesi facoltativa: produzione di calore in
eccesso rispetto a quella basale, tramite la
stimolazione metabolica; è indipendente dalla volontà
e alla sua regolazione sovrintendono le catecolamine.
 Alla produzione di calore dovuta alle reazioni
metaboliche si può aggiungere quella dovuta alla
contrazione muscolare e cioè al brivido.
La termogenesi
La produzione di calore deriva dalla trasformazione
dell’energia chimica presente negli alimenti (soprattutto
carboidrati e lipidi)
Una parte è immagazzinata sotto forma di legami energetici
nella molecola di ATP
La trasformazione dell’energia chimica in calorica avviene
tramite le ATPasi (trasformazione di ATP in ADP)
La termogenesi è un processo involontario a cui presiedono:
 Ormoni (tiroidei, adrenalina e glicocorticoidi)
 Contrazione muscolare: muscoli volontari (lavoro
muscolare) e muscoli involontari (brividi)
La distribuzione del calore nell’organismo
Il sistema circolatorio distribuisce a tutto
l’organismo il calore prodotto negli organi
metabolicamente attivi, e disperde il calore
attraverso i vasi cutanei superficiali, la cui portata è
sotto controllo dei centri ipotalamici, a livello del
tuber cinereum.
A livello periferico la vasocostrizione è determinata
dalla noradrenalina
La termodispersione
In condizioni fisiologiche la qualità di calore
prodotto è pari a quella del calore perduto.
Il calore viene eliminato attraverso:
 Evaporazione del sudore (perspiratio insensibilis)
 Aria espirata
 Via digerente
 Via urinaria
La termodispersione
 Conduzione: ad esempio dai vasi arteriosi a quelli venosi quando
il decorso è comune e le pareti sono a contatto
 Convezione: ad esempio dalla superficie cutanea a contatto con
aria ventilata
 Irraggiamento: dalla superficie cutanea, quando questa ha una
temperatura superiore a quella dell’ambiente e degli oggetti
circostanti. La temperatura cutanea varia con la vasodilatazione
o vasocostrizione e quindi l’irraggiamento dipende dall’afflusso
ematico superficiale.
 Evaporazione:
La sudorazione rappresenta la modalità
termodispersiva più efficiente. L’evaporazione di 100 ml di acqua
impedisce che la temperatura cutanea aumenti di un grado.
La termodispersione
Acclimatamento: capacità di adattarsi, dopo
alcuni giorni, a condizioni di caldo umido.
Un soggetto acclimatato o abituato
all’esercizio fisico può produrre sino a 3
litri/ora di sudore.
Le ghiandole sudoripare di un soggetto
acclimatato o allenato all’esercizio fisico sono
iperplastiche.
Regolazione della temperatura corporea
Le reazioni chimiche che consentono la vita possono
avvenire solamente entro un determinato intervallo di
temperatura.
Come già detto la temperatura corporea è controllata
dall’ipotalamo. I neuroni ricevono due tipi di segnali:
 Dai nervi periferici che conducono il segnale dei
recettori del caldo/freddo
 Dalla temperatura del sangue che irrora la regione
Questi due tipi di segnale si integrano a livello del centro
termoregolatore dell’ipotalamo per mantenere la giusta
temperatura.
Le alterazioni della temperatura corporea
 Ipertermie: aumento della temperatura corporea al di
sopra di quella di riferimento.
 Ipotermie: abbassamento della temperatura corporea
al di sotto di quella di riferimento per riduzione della
termogenesi o aumento della termodispersione, senza
modificazione dei neuroni termosensibili.
 Ipertermie non febbrili: aumento della temperatura
dato o da aumento della termogenesi o da riduzione
della termodispersione.
Le alterazioni della temperatura corporea
Sono ipertermie non febbrili:
 Ipertermia di origine endocrina: Conseguente ad ipertiroidismo
 Ipertermia maligna
È dovuta ad un gene autosomico dominante la cui presenza comporta
un aumento della termogenesi per attivazione dalle ATPasi calciodipendenti.
 Colpo di sole: dovuto a prolungata esposizione della testa ai raggi solari:
Intensa iperemia delle meningi
Aumento del liquido nei ventricoli
ed edema cerebrale
Eccitazione psicomotoria
Ipertermia
Paralisi e morte
 Colpo di calore
Dovuto ad inefficacia dei meccanismi termodispersivi in conseguenza
dell’elevata temperatura ambientale (cardiopatici e sofferenti di
ipo/anidrosi)
La Febbre
Negli esseri umani la febbre è dovuta all'alterazione del
punto di regolazione ipotalamico: in questo va distinta
dall'ipertermia, che è l'elevazione della temperatura
corporea
senza
disregolazione
del
centro
termoregolatore ipotalamico.
Ipertermie febbrili: aumento della temperatura corporea
dato da una particolare alterazione dei centri
termoregolatori prodotta dal rilascio di citochine
pirogeniche, che induce il riassetto a livello superiore del
punto sensibile alla temperatura di riferimento, con la
conseguenza che sia i processi termogenetici che quelli
termodispersivi si adattano a questa nuova condizione.
La Febbre
Le sostanze che causano febbre sono i definite pirogeni.
Tutte come effetto comune hanno quello di una attivazione
del sistema immunitario, e in particolare dei macrofagi.
La maggior parte dei pirogeni esogeni è costituita da prodotti
microbici, tossine microbiche o interi microrganismi; queste
sostanze determinano la produzione da parte dei macrofagi
di piccole proteine definite citochine che, causando la
febbre, sono chiamate pirogeni endogeni (IL-1, IL-6, TNF,
IFNα). Queste vanno ad agire sul centro termoregolatore
dell'ipotalamo.
I pirogeni esogeni ed endogeni inducono la produzione di
prostaglandine (PGE2) sia a livello centrale che a livello
periferico.
La Febbre
A livello centrale le citochine interagiscono con l’endotelio e
determinano l’innalzamento del set-point ipotalamico; a
livello periferico, invece, intervengono nella genesi delle
mialgie e artralgie che spesso accompagnano l’evento
febbrile.
Una volta che il termostato ipotalamico è regolato in alto, i
neuroni del centro vasomotorio sono attivati e comincia la
vasocostrizione che interessa il distretto cutaneo (è per
questo che mentre la febbre sale la pelle è fredda e pallida).
Tale deviazione di sangue dalla periferia agli organi interni
diminuisce la dispersione di calore dalla cute e la persona
sente freddo. In questo momento possono cominciare i
brividi, che aumentano la produzione di calore da parte del
muscolo.
La Febbre
Le cause che determinano questa attivazione
immunitaria possono essere diverse: quelle più comuni
sono senz'altro quelle infettive, ma si può avere febbre
anche in seguito a malattie neoplastiche o autoimmuni.
La febbre in questo senso va considerata come parte dei
meccanismi di difesa dell'organismo, in quanto a
temperature più elevate della norma viene ostacolata la
replicazione
dei
microorganismi
infettanti
(specialmente virus).
Tipi di Febbre
 Continua: oscillazioni giornaliere < 1° C (es. salmonella typhi)
 Remittente: oscillazioni giornaliere > 1°C (febbre di tipo settico)
 Intermittente: alternanza di periodi febbrili a periodi di apiressia
con intervalli di giorni. Può essere:
Quotidiana: rialzo termico quotidiano con apiressia
generalmente serale
Terzana: rialzo termico a giorni alterni
Quartana: rialzo termico ogni tre giorni
 Ricorrente: alternanza di periodi febbrili della durata di alcuni
giorni a periodi di apiressia anch’essi della durata di alcuni
giorni: la defervescenza avviene per crisi: esempio febbri da
tripanosomi, da Borrelia.
 Ondulante: alternanza di periodi febbrili della durata di alcuni
giorni a periodi di apiressia anch’essi della durata di alcuni
giorni: la defervescenza avviene per lisi: è tipica delle infezioni da
Brucella.
Decorso della Febbre
 Fase del rialzo termico o prodromica o di ascesa
aumento della termogenesi (sensazione di freddo, brividi)
diminuzione della termodispersione (pallore e vasocostrizione
cutanea)
 Fase dell’acme o fastigio
la termoregolazione ha raggiunto un nuovo equilibrio ad un
livello più alto
 Fase di defervescenza
dominano manifestazioni termodispersive quali la sudorazione
per crisi (gradualmente)
per lisi (rapidamente)
Alterazioni metaboliche nella Febbre
In caso di febbre si ha l’aumento del metabolismo basale
(cioè consumo di O2e produzione di CO2) del 13% per
grado al di sopra di 37°C. A livello metabolico si
verificano i seguenti eventi:
 Carboidrati: aumento della glicogenolisi epatica e
muscolare, aumento della glicemia, con ridotta
utilizzazione del glucosio da parte delle cellule.
Aumento del metabolismo anaerobio con aumento
dell’acido lattico e piruvico nel sangue.
 Lipidi: comparsa di corpi chetonici nel sangue e
chetonuria. Lipolisi nei tessuti adiposi. Acidosi
metabolica solo per febbri di lunga durata.
Alterazioni metaboliche nella Febbre
 Protidi: bilancio azotato negativo. Aumento sino a 3 volte
dell’azoto urinario che da 10-15 g/die può arrivare a 40-45
g/die, ipercreatininuria e comparsa di creatinuria
(normalmente assente). Tali dati riflettono il danno
muscolare (con sensazione soggettiva di astenia, dolori
muscolari, prostrazione).
 Riduzione della diuresi per maggiore eliminazione di acqua
per via respiratoria e con il sudore: eliminazione di urina ad
alto peso specifico, albuminuria in caso di danno
glomerulare. Ritenzione di cloruri, eliminazione di fosfati.
Si riscontra aumento di eliminazione di potassio, in
conseguenza del danno muscolare ed altre cellule. La
diuresi aumenta nella fase di defervescenza.
Effetti della Febbre sull’organismo
 Nel periodo prodromico c’è una prevalenza del tono
simpatico.
 Nella fase di fastigio si ha vasodilatazione (da
prostaglandine, da endotossine stesse), ma in
complesso la pressione sistolica non è ridotta. Si ha
tachicardia con aumento medio di 8 pulsazioni per
grado al di sopra di 37°C. Si ha tachipnea (= aumento
degli atti respiratori per minuto).
 Nella fase della defervescenza si ha un quadro simile
alle ipertermie non febbrili (vasodilatazione,
sudorazione, ecc.)
Malattie accompagnate da Febbre
 Infezioni
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(batteri,
virus,
parassiti,
rickettsiae,
clamidiae)
Malattie a patogenesi autoimmune (collagenopatie,
reazioni a farmaci, sindromi da immunodeficienza)
Vasculiti, trombosi, infarti tissutali, traumi
Malattie granulomatose
Malattie infiammatorie intestinali (Morbo di Chron e
Rettocolite ulcerosa)
Neoplasie (soprattutto del sistema linforeticolare o
emopoietico)
Disordini metabolici acuti
FUO (febbre di origine sconosciuta)
Quadro clinico caratterizzato da una temperatura >38,3°C
riscontrata in più occasioni, per un periodo superiore a due
settimane, e per la quale una settimana di ricovero ospedaliero o tre
successive visite ambulatoriali non sono state sufficienti per
determinarne l’origine. Le cause più comuni sono:

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
Le infezioni misconosciute
Le vasculiti
Le neoplasie occulte
Le malattie del collagene
I farmaci
Le malattie granulomatose
Le malattie infiammatorie intestinali
La febbre che perdura per oltre 6 mesi è spesso dovuta a cause rare
o indeterminate piuttosto che infettive. Comunque, quando la
causa resta sconosciuta, la prognosi in genere è benigna.
Sintomi e segni associati alla febbre
 Sintomi sistemici: cefalea, artralgie, mialgie, malessere

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

generale
Brividi, accompagnati da battito dei denti e
scuotimento nel letto (rari nelle viremie, più frequenti
nelle batteriemie, nei linfomi e nelle vasculiti)
Sudorazione
Modificazione dello stato mentale (ottundimento,
irritabilità, delirio soprattutto nei pazienti anziani)
Convulsioni (nei neonati e nei bambini con meno di 5
aa)
Herpes labialis da slatentizzazione del virus
Indagini di laboratorio e strumentali
Se la febbre è aspecifica l’iter diagnostico deve essere più
approfondito e deve includere:
 esame emocromocitometrico completo con conta
differenziale
 Neutropenia: infezioni da parvovirus B19, reazioni a farmaci,




LES, tifo, brucellosi, malattie infiltrative del midollo osseo
Linfocitosi: tubercolosi e malattie virali
Linfociti atipici: infezioni da Epstein-Barr, CMV, HIV, rosolia,
varicella, morbillo e nell’epatite virale
Monocitosi: tifo, tubercolosi, brucellosi, linfomi
Eosinofilia: reazioni di ipersensibilità a farmaci, linfoma di
Hodgkin, insufficienza corticosurrenale e infestazioni
Indagini di laboratorio e strumentali









VES
Striscio di sangue periferico
Esame delle urine e del sedimento
Qualsiasi accumulo di liquido (pleurico,peritoneale,articolare)
va analizzato
La biopsia ossea è necessaria nel sospetto di infiltrazione
midollare
Va ricercato il sangue occulto nelle feci e, se c’è indicazione, i
leucociti, uova o parassiti
Si valutano gli elettroliti, il glucosio, l’azotemia e la creatininemia
Esami colturali di materiale prelevato dalla faringe, dall’uretra,
dall’ano, dalla cervice uterina, dalla vagina, dall’escreato, in base
agli orientamenti vari, o l’emocoltura, l’urinocoltura e l’analisi
liquorale
Rx del torace
Terapia
E’ fondamentale trattare la patologia di base responsabile
della febbre.
E’di vitale importanza ridurre la temperatura soprattutto in
caso di colpo di calore, ipertermia maligna, crisi epilettiche.
Per abbassare la temperatura si utilizzano:
 Coperte raffreddanti
 Spugnature con soluzione salina fredda
 Impacchi freddi su cute e fronte
 Massaggi alla cute per favorire la vasodilatazione
 Immersione in acqua ghiacciata (soprattutto in caso di
colpo di calore o ipertermia maligna)
 Antipiretici (FANS): vanno utilizzati in caso di alte
temperature, poiché possono mascherare gli effetti di una
terapia specifica o il decorso naturale della malattia.