Transcript MEDICINA BAZATA PE DOVEZI
MEDICINA BAZATA PE DOVEZI
Prof. Dr. Cristian Vladescu - -
Termenul de EBM
• primavara anului
1990: Gordon Guyatt
a propus 2 termeni:
“ scientific medicine “
si
“ evidence-based medicine “
toamna anului
1990:
termenul de
“ evidence-based medicine ”
pentru prima data intr-un document destinat apare medicilor rezidenti de la Universitatea McMaster din Canada din 1991 - apare tiparit in diverse publicatii
Termeni sinonimi
• • medicina bazata pe
dovezi
• medicina bazata pe
evidente
• • medicina bazata pe
argumente stiintifice medicina stiintifica medicina bazata pe cele mai bune dovezi
Definitie EBM
Medicina bazata pe dovezi
reprezinta practica medicala care rezulta din sinteza a trei elemente distincte: • simtul clinic al medicului • valorile, preferintele si asteptarile pacientului • informatiile stiintifice care pot fi aplicate in ingrijirea
unui anumit pacient
Definitia EBM ( II )
• “… is the integration of best research evidence expertise with clinical and patient values .”
( Sackett et al, 2000 )
“ Clinical Expertise “
• experienta clinica • simtul clinic al medicului
“ Valorile pacientului ” • preferintele • asteptarile • ingrijorarile
Conditiile deciziei clinice
• situatia particulara a pacientului • dorintele, asteptarile si valorile pacientului • valorile si dorintele medicului • experienta clinica si simtul clinic ale medicului •
‘’ dovezile ‘’
stiintifice care pledeaza
pro
sau
contra
unei anumite conduite diagnostice sau terapeutice
Simtul clinic
vs
informatiile stiintifice
•
Excelenta in practicarea medicinii necesita in egala masura simt clinic si cunoasterea celor mai relevante informatii stiintifice.
Simtul clinic
• ‘’ aptitudinea clinicianului de a evalua cat mai repede si cat mai complet o situatie patologica ‘’. • ‘’ … stabileste cauza unei boli, … apreciaza evolutia si prevede o complicatie, … formuleaza prognosticul ‘’.
• Elementele care stau la baza simtului clinic: - documentarea teoretica - observatie practica - rationament ( Pius Brinzeu, 1973 )
Ce sunt “ dovezile “ ?
• “
Any empirical observation about the apparent relation between events constitutes potential evidence.”
( Guyatt & Rennie, 2002 )
Dovezile
– “
evidence
” (engl.)
- rezultatele care au relevanta clinica pentru practica medicala si care provin din cercetarea medicala fundamentala, dar mai ales provin din cercetarea [clinica] centrata asupra pacientului, cercetare realizata cu privire la :
•
acuratetea si precizia testelor de diagnostic, incluzand si examenul clinic medical
•
puterea markerilor de prognostic
•
eficacitatea si siguranta interventiilor terapeutice, de recuperare si
a celor preventive.
Aplicatii ale principiilor EBM
• • • cercetarea medicala
‘’ cantitativa ‘’
• cercetarea medico-sociala
‘’ calitativa ‘’ evaluarea economica analiza politicilor
a interventiilor medicale de sanatate
“
Cele mai bune practici” - “Best Practice”
•
Medicina bazata pe dovezi (Evidence-Based Medicine)
•
Ghiduri de practica clinica ( Clinical Practice Guidelines)
•
Evaluarea tehnologiilor medicale
Assessment)
( Health Technology
Ghiduri de practica clinica
• ‘’ instrumente stiintifice clar formulate in scopul standardizarii actului medical pentru a ajuta medicul si pacientul in procesul de luare a deciziei in cazul unor situatii clinice complexe ‘’.
( IOM, 1990)
Evaluarea tehnologiilor medicale
• • “ analiza structurata a unei tehnologii din domeniul sanatatii, efectuata cu scopul de a furniza informatia necesara in vederea aplicarii unei decizii in domeniul politicilor de sanatate ”. (Bata,2002)
analizeaza - caracteristicile tehnice - siguranta clinica - eficacitatea teoretica si practica - impactul economic - impactul social, legal, etic si/sau politic
Eficacitatea tehnologiilor medicale
•
Eficacitatea teoretica
( “
efficacy
” ) •
Eficacitatea practica
( “
effectiveness
” ) ( Bata, 2002 )
De ce a aparut EBM ?
• nevoia de informatii corecte necesare in practica de zi cu zi • sursele informationale “ clasice “ sau “ traditionale ” s-au dovedit inadecvate acestor nevoi
De ce a aparut EBM ? ( II )
• scaderea in timp a cunostintelor “ la zi “ pe care le au medicii • timpul limitat disponibil pentru studiu • raspunsurile adesea contradictorii aflate din surse diferite
Contextul aparitiei EBM
• • • • • • •
interesul pentru epidemiologie clinica perfectionarea tehnicilor statistice de sinteza a rezultatelor unor studii diferite “ lectura critica ” a literaturii medicale “ gandirea critica ” “ evaluarea tehnologiilor ” implicarea ‘’ consumatorilor ‘’ in luarea deciziilor accesul pacientilor la informatii medicale de calitate – INTERNET-ul
Contextul romanesc al EBM
• • • • • • • •
ghiduri de practica – Colegiul Medicilor “ institutionalizarea ” EBM si a Health Technology Assessment ( HCTA) de catre CNAS ‘’ presiunea ‘’ controlului costurilor “ calitatea vietii “ pacientilor subiecte ‘’ la moda ‘’ – ingrijirile la domiciliu, screeningul, coplatile, DRG etc.
educatia medicala continua ‘’ traditionala’’ vs
distance learning
si invatarea auto-dirijata politica EU in domeniu accesul la INTERNET al medicilor si al pacientilor
Ce NU este EBM ? ( I )
•
doar
cautare de informatii in baze de date medicale
•
doar
utilizarea de meta-analize si sinteze sistematice
•
un “ lux “ rezervat medicilor din clinicile universitare
Ce NU este EBM ? ( II )
•
un “ instrument ” in mana economistilor pentru a reduce costurile ingrijirilor medicale
•
un “ i nstrument ” utilizat de autoritatile medicale pentru a limita autonomia profesionala a medicilor
PRINCIPIILE FUNDAMENTALE ALE EBM In practica de zi cu zi incercam sa ne bazam pe cele mai bune dovezi existente la momentul respectiv,dar…..
nu toate dovezile sunt la fel de bune (principiul piramidei dovezilor)
dovezile nu reprezinta intotdeauna unicul pilon pe care se bazeaza decizia clinica “
User’s guides to the medical literature – A manual for evidence based clinical practice”, JAMA Press, 2001
Principiile EBM
• abordare
empirica
• bazata pe
cercetarea stiintifica
• bazata pe
gandirea critica
• • utilizeaza
literatura stiintifica de sinteza
• implica
evaluarea critica
a dovezilor
utilizeaza informatii stiintifice ‘’ de
calitate ‘’
Ierarhizarea ‘’ dovezilor
‘’
• ‘’ piramida dovezilor ‘’ • ‘’ cascada dovezilor ‘’ • ‘’ ierarhia dovezilor ‘’ • ‘’ nivelele dovezilor ‘’
Piramida dovezilor -
ierarhizarea studiilor in ordinea descrescatoare a “greutatii” sau “ valorii “ stiintifice a rezultatelor lor Pentru studiile care se refera la tratament, aceasta piramida poate fi urmatoarea:
Studii randomizate controlate dublu orb Studii randomizate controlate Studii controlate nerandomizate Studii cohorta Studii caz control Serie de cazuri Prezentare de caz Editoriale, opinii experti Studii experimentale pe animale Studii experimentale in vitro
Sintetizarea sau “ agregarea “ dovezilor
• sinteza ‘’ narativa “ • sinteza “ sistematica “ • sinteza ‘’ statistica ‘’ ( meta-analiza )
SINTEZA NARATIVA
•
sinteze ale literaturii stiintifice
•
incearca sa adune cat mai multe puncte de vedere cu privire la un anumit aspect al practicii medicale
•
articolele sunt alese pe bunul plac al celui care realizeaza sinteza
•
nu utilizeaza criterii obiective de evaluare a studiilor
•
nu sunt explicate de ce nu au fost alese si alte articole
•
se incearca sa raspunda la mai multe intrebari
•
concluziile nu pot avea caracter de generalizare
Avantajele sintezelor “narative”
• sunt relativ usor de realizat • nu trebuie respectate anumite reguli fixe • pot fi realizate integral de o singura persoana • sunt foarte utile cand subiectul este putin cunoscut • pot furniza o privire de ansamblu cu privire la un anumit subiect
SINTEZA SISTEMATICA :
•
demers stiintific pentru a localiza, a evalua critic si a sintetiza rezultatele a numeroase studii stiintifice medicale cu scopul de a formula raspunsuri clare unor intrebari bine tintite
•
nu sunt simple comentarii
•
obligatoriu debuteaza cu o intrebare
•
utilizeaza metode explicite si riguroase pentru a identifica, evalua critic si sintetiza studiile
•
cauta si evalueaza atat studiile publicate cat si cele nepublicate
META-ANALIZA
“
meta ” (DEX) = element de compunere care are sensul de “dupa”; semnifica “transformare” sau “schimbare” “ meta ” + disciplina = o noua disciplina legata de cea initiala, dar pe care o abordeaza critic
•
1976 (G.Glass)
– “
analiza a analizelor” - analiza statistica a unor rezultate ale unor studii individuale cu scopul de ale integra
•
1997 (Greenhalgh)
–
analiza statistica a rezultatelor numerice ale unor studii clinice care au cercetat toate aceeasi problema
Cei 5 pasi ai practicarii EBM
1.
2.
3.
4.
5.
Formularea unei intrebari “specifice” Cautarea celor mai valoroase dovezi stiintifice cu privire la aspectul in discutie Evaluarea critica a dovezilor stiintifice existente in acest moment Aplicarea in practica a informatiilor relevante, tinand cont de simtul clinic si de valorile si preferintele pacientului Evaluarea intregului proces de mai sus din punct de vedere al eficacitatii si al eficientei
( Sackett et al., 2000 )
Cele 2 tipuri de intrebari
• “
Background
“ questions • “
Foreground
“ questions
( Sackett et al., 2000)
“
Background
“
questions
• intrebari
generale
• intrebari
de fond
• intrebari
nespecifice
• intrebari
fundamentale
• intrebari
de cunoastere
• intrebari “
de teorie
”
“
Foreground “ questions
• intrebari
specifice
• intrebari
de perspectiva
• intrebari cu privire la
practica concreta
• intrebari “
de practica
”
Cele 4 componente ale unei intrebari specifice ( “ foreground question “ )
• “ Pacientul ”
sau “
Problema “ (
P
) • “ Interventia ” (
I
) • “ Comparatia ” (
C
) • “ Rezultatul ” (
O
)
( Sackett et al., 2000)
Pacient, Populatie, Problema
(
engl. Patient, Population, Problem )
• Cum putem descrie pacientul ?
• Ce caracteristici are populatia vizata de interventie ?
• Care este problema pe care vrem sa o rezolvam ?
Interventie
(engl. I
ntervention
) • expunere • test diagnostic • factor de prognostic • tratament • perceptia pacientului
Comparatia
(
engl. Comparison Intervention
) • Se refera la “interventiile” alternative care pot fi comparate cu interventia studiata.
Comparatia
• alte teste de diagnostic pentru aceeasi afectiune • tratamente alternative • interventii diferite in populatii similare
Outcomes
“ Are those changes, either favorable or adverse, in the actual or potential health status of persons, groups, or communities that can be attributed to prior or concurrent care.”
( Donabedian, 1985 )
Exemple de Outcomes
• Longevitate, mortalitate • calitatea vietii • acute physiologic stabilitate fiziologica • status fizic functional • satisfactia cu ingrijirile • complicatii, ale bolii sau ale asistentei medicale • psychosocial functioning • use of specified services
Cele 3 moduri de practica medicala
•
“ Appraising
“ – “ practicarea de la A la Z ”
•
“ Searching “ – “ cautarea dovezilor evaluate critic de altii ”
•
“ Replicating “ – “ imitarea ”
( Sackett et al., 2000 )
“
Appraising
“
•
pentru situatii pe care le intalnim zilnic ( de ex. angina instabila )
•
atunci cand dorim informatii de ultima ora ( engl.
“up to
the minute “ )
•
cand trebuie sa fim foarte siguri de informatii
•
cind putem si dorim sa investim timpul si efortul necesar pentru a cauta informatiile si a le judeca in mod critic ( “critically appraising” )
“
Searching
“
•
pentru situatiile mai rar intalnite in practica ( arterita temporala; intoxicatia cu acid acetilsalicilic )
•
economisim timp
•
cautam informatii care au fost deja judecate critic de catre altii ( in care avem incredere )
•
sursele respective trebuie sa specifice clar si explicit criteriile si modul dupa/ in care au selectat doar anumite studii si cum au stabilit validitatea studiilor
“
Replicating
“
•
studentii si medicii stagiari si rezidenti care nu au practica medicala independenta si trebuie sa aplice “ recomandarile “ altor medici
•
este foarte greu de judecat validitatea informatiilor
•
exista totusi indicii ale validitatii informatiilor furnizate de alti medici: referintele bibliografice;preocuparile pentru
EBM etc
Cele 5 intrebari cheie
•
La ce
tip de intrebare
cautam raspuns ?
•
Ce
tip de informatie
reprezinta dovezile cautate ?
•
Ce
tip de studiu
va furniza informatiile cautate ?
•
Ce tip de resurse informationale permit accesul la asemenea studii ?
•
Cum putem utiliza
ce este mai bun
din aceste resurse ?
Tipul de intrebare
1. 6. prognosis 2.differential diagnosis 7.cause/aetiology 5. prevention 10.quality of life
Tipul de informatie
•
• • •
despre tratament despre prognostic despre calitatea vietii despre eficacitate si costuri etc.
Tipul de studiu
•
studii cantitative
vs
calitative
•
studii prospective
vs
retrospective
•
studii l ongitudinale
vs
transversale
•
studii experimentale
vs
observationale
•
studii clinice vs studii de economie sanitara
•
supravietuirea pacientilor
vs
calitatea vietii
Tipuri de resurse informationale
•
Resurse
“ primare ”
•
Resurse
“ secundare “
Resursele
“ primare
”
•
sunt resursele informationale in care sunt publicate studii originale Resursele “ secundare ”
•
sunt resursele informationale care se refera la studiile originale sau care ofera informatii bibliografice cu privire la studiile originale
Resurse informationale “
primare
“
•
reviste medicale “primare”
•
registre ale studiilor
•
buletine informative
•
“newsletters”
•
rapoarte publicate
•
literatura “cenusie”
•
documente ale conferintelor
•
baze de date non-bibliografice
Resurse informationale
“
secundare
”
• • • •
Reviste
“ secundare ”
Baze de date bibliografice Baze de date nonbibliografice Cataloage de biblioteca
Internetul
•
Permite accesul atat la resurse informationale “primare“ cat si la resurse informationale “secundare”.
Baze de date medicale
•
baze de date • inregistrari • campuri • ‘’ flat ‘’ database • ‘’ relational ’’ database • ‘’ motor de cautare ‘’ • ‘’ cautare in limbaj natural ‘
’
Baze de date
•
o colectie organizata de date sau informatii
•
complexa – MEDLINE – 11 milioane de articole
•
simpla – o colectie de referinte bibliografice utilizate de un medic
•
o colectie de retete favorite
Analogia carte de bucate – baza de date
•
carte de bucate
•
baza de date
•
reteta
•
inregistrare
•
ingrediente, mod de preparare, mod de prezentare
•
campuri
•
ingrediente specifice, modul exact de preparare
•
date
BAZELE DE DATE COMPUTERIZATE
•
numite si “bibliografice” ofera trimiteri catre studiile primare si sintezele studiilor primare
•
pot fi generale sau specializate
•
majoritatea ofera si acces catre articole in format full-text
•
dezavantaje: - unele reviste nu sunt cuprinse - ofera acces doar catre rezumatele unor studii - greu de utilizat
•
pot fi in diferite formate: CD, acces web, permite printare, transfer de document
•
cele bibliografice contin acces catre reviste, registre ale unor studii clinice, buletine de informare, teze, rapoarte, circulare, rezumatele unor conferinte
•
exemple: - generale: MEDLINE, HEALTHSTAR, BIOLOGICAL ABSTRACT etc.
- specifice: AIDSLINE, AGEINFO, AMED (Alternative - stiinte sociale: ASSIA, BIOETICSLINE, - economice: ECONLIT etc.
TIPURI DE BAZE DE DATE MEDICALE (I) • • • • •
Baze de date generale Baze de date ‘’ pe discipline ‘ ’ Baze de date cu privire la aspectele sociale ale ingrijirilor de sanatate Baze de date cu privire la aspectele economice Baze de date pentru sinteze ale literaturii
TIPURI DE BAZE DE DATE MEDICALE (II) • • • • •
Baze de date pentru literatura “ cenusie ‘’ Baze de date cu privire la ghiduri de practica Baze de date cu privire la politici de sanatate & management Baze de date cu privire la documentele de la conferinte medicale Baze de date cu privire la “ rapoarte ‘’
Sursele de informare medicala si utilitatea lor
•
colegii medici : relevanta crescuta/efort scazut si validitate variabila
•
reprezentatantii farmaceutici : efortul e prea mic, relevanta si validitatea sunt cu semn de intrebare
•
un articol dintr-o revista : validitate destul de buna (nu intotdeauna), relevanta poate sa nu fie foarte buna, iar efortul este destul de mare
COCHRANE LIBRARY COCHRANE COLLABORATION - retea internationala ce realizeaza sinteze sistematice pe baza analizei studiilor
-
” standard de aur” 50 de grupuri de lucru
-
COCHRANE LIBRARY :
•
Cochrane Database of Systematic Reviews – sinteze sistematice realizate de Cochrane Collaboration
•
Database of Abstracts of Reviews Of Effectiveness - sinteze sistematice realizate in afara Cochrane Collaboration
•
Cochrane Controlled Trials Register - informatii bibliografice despre studii
Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR )
•
Sinteze sistematice pe diferite teme (terapie)
•
Protocoalele sintezelor : data probabila a completarii cercetarii, obiective, metodologie
•
Formatul : titlu / rezumat/ text/ referinte
•
informatii despre baza de date : full-text contra cost / ” browsing”/ revizuita de fiecare data cind evidentele devin valabile
•
Utile cind cautam informatii cu privire la eficacitatea tratamentelor
•
Limite : nu contine sinteze cu privire la prognostic, diagnostic etc.
•
http://www.update-software.com/Cochrane/default.HTM
DATABASE OF ABSTRACTS OF REVIEWS OF EFFECTIVENESS - DARE
•
elaborat de Centre for Reviews and Dissemination (CDR) - York University
•
continut : - rezumate structurate - sumare ale sintezelor publicate - legaturi catre alte surse - referinte catre alte sinteze publicate
•
format : - gratuita pe site-ul CDR - full-text prin subscriere
•
avantaje : - revizuita trimestrial - contine si analize de tip cost –eficienta - largeste spectrul sintezelor sistematice
•
http://nhscrd.york.ac.uk/welcome.htm
CLINICAL EVIDENCE
-
compendiu cu privire la interventiile clinice
-
recomandari revizuite la 6 luni
-
publicat de BMJPublishing Group
-
este organizat pe specialitati sau pe teme - interventiile sunt impartite in categorii : - benefice
- posibil benefice - la limita intre beneficiu si efecte nedorite - cu eficienta necunoscuta - putin probabil a fi eficiente - posibil ineficiente
-
uneori exista o rubrica de referinte, definitie, incidenta,prevalenta, etiologie factori de risc sau prognostic
-
www.clinicalevidence.com
ACP JOURNAL CLUB
•
cauta cele mai bune articole, conform unor criterii de evaluare, in mai mult de 170 de reviste medicale
•
ofera peste 2000 de rezumate ale unor articole insotite de un comentariu din partea unui expert
•
revizuita anual
•
acopera perioada 1991 – in prezent
•
www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm
TRIPDATABASE
•
baza de date de tip EBM creeata in 1997
•
continut:
revizuit lunar
posibilitate de cautare pe domenii
filtre de cautare (comentarii critice, ghiduri, filtre MEDLINE etc.)
sunt excluse scrisori, editoriale, stiri
•
centru de educatie la distanta
•
www.tripdatabase.com
MEDLINE
•
cea mai cuprinzatoare baza de date medicale (10 milioane de referinte si documente ) – “ceva pentru oricine”
•
cea mai veche baza de date medicale – “familiara majoritatii medicilor”
•
e valabila gratuit prin intermediul mai multor surse : - Us National Library Of Medicine - BioMedNet, etc.
•
greu de utilizat si necesita mult “efort “pentru evaluarea relevantei informatiei regasite
•
putem recurge la ea atunci cind nu gasim dovezile necesare
• • •
PREMEDLINE MEDLINE MEDLINEplus MEDLINE
MeSH system
•
Medical Subject Headings
•
este un limbaj standardizat de indexare a informatiilor in baza de date MEDLINE
•
exemplu: “pulmonary embolism’’ termeni : ‘’pulmonary emboli”; “pulmonary tromboembolism”; “ thromboembolic disease”
UTILITATEA INFORMATIEI MEDICALE Shaugnessy si Slawson: formula utilitatii informatiei medicale:
UTILITATEA = RELEVANTA X VALIDITATE EFORT
VALIDITATE : masura in care informatia respectiva descrie adevarul (vezi surse de informare medicala) RELEVANTA : masoara frecventa cu care ne intalnim in practica de zi cu zi cu dovada/ tipul de dovada respectiv EFORTUL : cantitatea de timp, costul accesului, nevoia de deprinderi etc.
N.B. la numitor MAI NOU se poate adauga si posibilitatea de a coresponda cu autorul !!!
Evaluarea Critica
( engl. Critical Appraisal )
•
Validitatea
interna
a studiilor
•
Validitatea
externa
a studiilor
EVALUAREA CRITICA A LITERATURII MEDICALE
•
de ce este publicat acest articol ?
•
care este principala intrebare la care vrea sa raspunda studiul ?
•
ce tip de studiu a fost realizat ?
•
este original studiul respectiv ?
•
a fost aleasa metodologia adecvata ?
•
care a fost populatia pe care s-a desfasurat studiul ?
•
care sunt rezultatele studiului ?
•
rezultatele sunt valide ?
•
rezultatele au relevanta / importanta pentru practica ?
Citeste TITLUL Articol original ?
Sinteza critica ?
Relevant pentru practica ?
NU Relevanta practica directa NU Citeste alt articol Metodologia de cercetare corecta NU Evaluare critica a intregului articol
David Sackett et al., 1991
CRITTICALY APPRAISED TOPIC (CAT)
•
o pagina in care sunt descrisi toti pasii implicati in aflarea dovezilor
•
cuprinde urmatoarele aspecte:
• • • • • • • • •
titlu (intrebarea clinica) autor surse informationale strategie de cautare data cautarii rezumatele studiilor regasite (populatie, interventii, rezultatele) interpretarea critica a studilor respective (validitate, rezultate statistice, aplicabilitate) concluzii data expirarii
Exemple: Eboncall, BestBets. Etc.