Transcript Document 7564172

Sechele de poliomielita: generalitati,
soldul, genunchiul si piciorul paralitic,
membrul toracic paralitic
Indrumator: Prof.Dr.Botez Paul
Autor:Dr.Gheorghevici Teodor Stefan
Generalitati
 Afectiune determinata de
enterovirusul poliomielitic
din familia Picornaviridae
 virus ARN
 4 tipuri antigenice:
 Tipul I - 90%
(predomina epidemic)
 Tipul II - 9% (eliminat)
 Tipul III - 1% (rar)
Istoric
 asociat cu omul din cele mai vechi timpuri
 hieroglifele egiptene indică prezenţa din
1400 î.Hr.
 gr. polios „cenușiu” + myelos „măduvă”
 1840 - Heinle caracterizează poliomielita
 izolat in 1909 de Karl Landsteiner si Erwin
Popper
 1954 - vaccinul Salk
 1960 - vaccinul monovalent Sabin
 1963 - vaccinul trivalent Sabin
 1988 – WHO decide eradicarea poliomielitei
 1991 - Molla produce poliomielita in vitro de
la virus ARN
 2002 - producţia completa de vaccin sintetic
1929 – Drinker – “iron lung”
 Incubatia este de 2 si 35 zile de zile
 se replica initial in nasofaringe si
tractul digestiv apoi invadeaza
tesuturile limfoide cu extindere
hematologica secundara
 produce distructia neuronilor motori
din cornul medular anterior
(inflamatie si microhemoragii)
 4 forme diferite:
 infectie inaparenta,
 poliomielita nonparalitica,
 boala abortiva
 boala paralitica.
Transmitere
 90% din indivizii infectati fac o forma
inaparenta de boala
 8% din cazuri infectia decurge sub o forma
minora sau abortiva
 1% din cazuri apare o meningita aseptica
 1‰ - forma paralitica
Forma abortiva
 Febra, slabiciune generala, cefalee.
 semne catarale (tuse, guturai)
 gastroenterita sau enterocolita.
 decurge benign cu insanatosirea peste 3-7
zile.
Forma meningiana
 se asociaza cu forma abortiva de poliomielita.
 simptome meningiene, hiperestezia pielii si dureri
la palparea traiectoriei nervilor. .
 in LCR - pleocitoza limfocitara moderata, care se
normalizeaza peste 3 saptamani de la debutul bolii.
 maladia are o evolutie benigna
Forma paralitica
 4 stadii: preparalitic, paralitic,
de reabilitare si rezidual
 FAZA ACUTA – incubatie (ore-3-4 zile): anxietate, insomnie, mialgii, cefalee
- perioada de invazie: febra,
oboseala, cefalee, varsaturi, fen. gastrointestinale,
tahicardie, tulb. sfincteriene, triada: spasm muscular
+ disociatie neuro-musculara, incoordonare
PERIOADA PARALITICA: paralizie flasca cu hipotonie, abolirea ROT si a
reflexelor cutanate; fara afectare senzitiva; dureri muscuare
FORME CLINICE:
 Spinala
 Ascendenta
 Bulbara
 Bulbo-protuberentiala
 Mezencefalo-diencefalica
 Corticala
FAZA DE CONVALESCENTA: 1-2 ani; inconstanta, lenta
FAZA CRONICA (SECHELARA): paralizii definitive+ difomitati ale membrelor
muschi atrofiati, hipotoni, flasci
diformitati – prin actiunea inegala a grupelor
musculare
 legea WOLFF-DELPECH (cresterea
presiunii asupra unui cartilaj de conjugare
determina o intarziere a activitatii
osteogenice)
 legea DESSEL-HAGEN (cresterea presiunii
asupra unui cartilaj de crestere isi incetineste
propria dezvoltare iar in zona anatomica
opusa, unde presiunea este scazuta, o
accelereaza)
Tratament
 doua tipuri de vaccinuri pentru
prevenirea poliomielitei: cel
inactivat administrat parenteral
(VPI) si cel atenuat administrat
oral (VPO)
 administrare la virsta de 2 luni, 4
luni si 6-12 luni
 poliomielita paralitica postvaccin
 nu exista tratament specific
pentru poliomielita
 preventia este cheia
tratamentului poliomielitei
Declinul poliomielitei
Membrul inferior poliomielitic
 Deformare in flexie, abductie si
rotatie externa a membrului
(retractia tensorului fasciei lata si
datorita greutatii membrului)
 Genu valgum si genu flexum –
prin cresterea osoasa si retractia
tensorului; tractul iliotibial
actioneaza ca o coarda – abductie
si flexie a tibiei
 Rotatia externa a tibiei cu sau
fara subluxatia genunchiului –
RE este accentuata de retractia
capatului scurt al bicepsului
 Torsiunea externa a femurului
– cand retractia in F si ABD a
coapsei dureaza de mult –
anteversia femurala este mult
accentuata/ luxatia soldului
 Inclinarea bazinului – datorita F si Abd
coapsei
 Accentuare lordozei lombare – retractia in F
bilaterala a soldului impinge partea
superioara a bazinului inainte
 Soldul balant – atrofia marcata a musculaturii
din jurul articulatiei – luxatii sau subluxatii
ale capului femural
Releasing-urile - tehnica Campbell
 Indicata in retractia in flexia a
coapsei
 Abord Smith-Petersen
 Dezinsertia tensorului fasciei
lata, mijlociului si micului fesier,
sectiunea SIAS,
 dezinsertia musculaturii
abominale de pe creasta iliaca
 Dezinsertia dreptului anterior de
pe SIAI + redresare pelviana
 ± capsulotomie anterioara
Trasplantarile musculare
 In paralizia musculaturii
abductoare a soldului –
operatia Lange transplantarea musculaturii
sacrolombare pe marele
trohanter
 Tehn. Ober –
transplantarea tensorului
fasciei lata si a
musculaturii sacrolombare
pe marele trohanter
Tenica Sharrard
 Transferul tendonului
psoasului si iliacului
din posterior spre
anterior pe marele
trohanter sau printr-un
canal in ilium
(Weisinger)
 In soldul balant – osteotomiile si artrodeza
 Osteotomie de varizare a femurului in
subluxatia paralitica a soldului ± osteotomie
de bazin Salter sau Chiari
 Artrodeza – in luxatia ireductibila, dureroasa,
artrozica; contraindicata in paralizia m.
abdominale. F=20º, Abd=0º, R=0º.
Genunchiul poliomielitic
 Dezechilibru muscular
 Genu flexum – in paraliziile de cvadriceps cand
ischiogambierii sunt normali sau partial afectati
 Genu valgum – prin retractia bicepsului si a
tensorului fasciei lata
Genu flexum
 Tenh. Wilson – 2 incizii mediala si laterala,
se alungesc tendoanele B, ST, SM, DI +
capsulotomie posterioara
 Tehn. Herbert – 1 incizie externa, alungirea
tendonului B + capsulotomie posterioara
 Daca este prezent genu valgum – osteotomie
supracondiliana de femur
Paralizia cvadricepsului
 In paraliziile incomplete – transferul
croitorului si a tensorului fasciei lata pe
rotula (tehn. Ober)
 In paraliziile complete, cu marele fesier,
ischiogambierii si tricepsul sural indemni –
trasplantarea pe rotula a ischiogambierilor
(B, ST, SM)
 Transferul B poate
genera luxatia rotulei;
se foloseste B si ST
(tehn.Crego si Fischer)
 P.O AG CP 3
saptamani, urmat de
atela nocturna 6
saptamani
Genu recurvatum
 Genu recurvatum – tip I prin paralizia
cvadricepsului, tricepsul sural este
normal; apar deformari osoase: platoul
tibial devine oblic, alungit posterior si
inclinat inainte; extremitatea
superioara tibiala se incovoaie
posterior rezultand o subluxatie
posterioara a tibiei
tip II – prin
paralizia ischiogambierilor si a
tricepsului sural – hiperlaxitatea
partilor moi
 GR tip I – osteotomie
tibiala (Irwin)
 GR tip II –op. Heyman
– refacerea lig.
Laterale, da frecvent
recidive
 Genunchi instabil artrodeza
 Osteotomie
supratuberoziara
de tibie - tehn.
Campbell
Piciorul equinus
 Produs prin paralizia si retractia tricepsului
sural
 La copii mici – ghete ortopedice cu
redresarea echinului
 Dupa 8 ani - transplantarea musculara a
gambierului posterior
 Dupa 10-12 ani – dubla artrodeza
stabilizatoare
Piciorul valgus echin si plat valgus
 Produs prin paralizia gambierilor si a
supinatorilor piciorului
 Paralizia gambierul posterior – picior plat
valgus
 Paralizia gambierul anterior – picior valgus
echin
Tehnica Lapidus
 Flexor halucis longus –
folosit ca depresor al
MT I
 Transferul tibialului
anterior posterior pe
navicular
Artrodeza Grice
Tripla artrodeza
 Artrodeza subtalara,
calcaneocuboidiana si
talonaviculara
 Cea mai eficienta in
corectia diformitatilor
grave
Piciorul talus
 Apare in paralizia
tricepsului sural +
gambierului posterior
 tehn. Westin si
Defiore – tenodeza
tricepsului sural la
peroneu
Tenodeza calcaneana, tehnica Westin
 Tenotomie achileana,
peroneus brevis si
longus, detasarea
insertiei m. tibialis
anterior
 Fixarea la peroneu
printr-un orificiu la 2
cm de epifiza
Paraliziile centurii scapulare
 Obiectivele transferului tendinos:
 Asigurarea fortei motorii necesare repunerii in functie a
unui muschi/grupe musculare paralizate
 Eliminarea efectului deformant al unui muschi cand
antagonistul lui este paralizat
 Imbunatatirea stabilitatii prin imbunatatirea echilibrului
muscular
Factorii ce influenteaza selectia unui
tendon pentru transfer
 Muschiul transferabil sa fie suficient de puternic (minium 4)
 Capatul eliberat pentru a fi transferat, va fi detasat aproapa
de insertia tendonului paralizat
 Trebuie directionat liniar intre originea sa si noua insertie
 Tendonul transferat trebuie pastrat in teaca sa
 Pediculul vasculonervos al muschiului transferat trebuie
prezervat cu orice pret
 Articulatia asupra careia va actiona muschiul transferat sa
fie libera si mentinuta intr-o pozitie satisfacatoare
 Tendonul transferat trebuie atasat ferm de os sub o tensiune
mai mare decat in mod normal
 Agonistii sunt preferati antagonistilor
 Rata de miscare similara cu cea a muschiului pe care il va
ranforsa
 Evaluarea musculara
(0 -5)
 Planing-ul transferului
tendinos
 Momentul optim: dupa
18-24 luni de la stadiul
acut al bolii; pana cand
tesuturile cicatriciale
nu au fost inlocuite
 0 – absenta contractiei
 1 – Contractie palpabila
 2 - Deplaseaza articulatia
dar nu impotriva gravitatiei
 3 – Miscare
antigravitationala
 4 - Miscare
antigravitationala +
rezistenta
 5 - Normal
Umarul
 Transferul portiunii mijlocii a trapezului
prelulgita cu fascia lata pe “v-ul”deltoidian
(Leo Mayer)
Tehnica Baterman
 Tehn. Mayer
modificata
 Rezectia unei portiuni
a spinei omoplatului
 P.O imobilizare in AG
TB 45º
Tehnica Saha
 Portiunile superioare si
mijlocie ale trapezului
sunt mobilizate lateral
 Eliberarea insertiei
claviculare, acromiale,
spinale si fixare pe
humerus cu suruburi
 P.O imobilizare in AG
TB 45º
Tehnica Harmon
 Folosita in paraliziiile
partiale ale deltoidului
 Trasferul portiunii
posterioarea a deltoidului
pe 1/3 externa a claviculei
 Previne luxatia anterioara
si imbunatateste abductia
 P.O imobilizare in AG TB
75º 6 sapt. Si atela inca 4
luni
Paraliziile subscapularului
supraspinosului si subspinosului
Tehn. Saha:
 Utila cand 2 din 3
muschi sunt afectati
 Transferul marelui
dorsal/ marelui rotund
sau transferul posterior
al micului pectoral
Artrodeza umarului
 Utila cad paralizia
muschilor umarului este
importanta
 De electie in luxatiile
paralitice, cu muschii
antebratului si ai mainiii
functionali
 Miscarile omoplatului
compenseaza lipsa
mobilitatii articulatiei
 F=0º, ABD=30º si RI=30º
Transferurile musculare si tendinoase
pentru restabilirea flexiei cotului
 Plastia de flexie Steindler
 Transferul anterior al tendonului tricepsului
(Bunnell)
 Transferul marelui dorsal (Hovnanian)
 Transfer unei portiuni a marelui pectoral (Clark)
 Transferul m.sternocleidomastoidian (Bunnell)
 Transferul m.pectoralis minor(Spira)
 Transferul tendonului m.marelui pectoral (Brooks si
Seddon)
Plastia de flexie Steindler
 Transferul insertiilor comune a
muschilor epitrohleeni proximal 5
cm pe fata anterioara a
humerusului (deformare in
pronatie)
 Carroll si Gartland - transferul
proximal si lateral prelungit cu
grefa din fasci lata
 P.O imobilizare in AG BAP cu
cotul in flexie de 120° 2 sapt.
Urmat de atela pentru inca 6
saptamani
Transferul anterior al
tendonului tricepsului (Bunnell)
 Prelungirea tendonului
tricepsului cu fascia lata/ tendon
si inserat pe tuberozitatea
bicipitala (“pull out”)
 P.O imobilizare in AG BAP cu
cotul in flexie si rotati
indiferenta 2 sapt. + atela 4-6
sapt.
 Firul se extrage la 4-6 sapt.
 Recuperarea incepe de la 6
saptamani
Transferul tendonului m.marelui
pectoral(Brooks si Seddon)
 Transferul m. marele
pectoral prelungit cu
lunga portiune a
bicepsului brahial
 Contraindicat in
paraliziile complete ale
bicepsului brahial
Transferul marelui dorsal (Hovnanian)
 Transferul originii si
corpului marelului
dorsal pe brat si
ancorarea originii sale
in apropierea
tuberozitatii bicipitale
Transferurile tendinoase in paralizia
tricepsului
 Extensie gravitationala
 Transferul 1/3
posterioara a
deltoidului pe triceps
(Moberg)
 varianta modificata
(Castro-Sierra)
Antebratul
 Tehn. Zancolli - alungirea
tendonului distal al
bicepsului, redirectionarea
segmentului distal in jurul
capului radial (intern),
sectionarea membranei
interosoase
• Tehn. Blount – osteoclazia
manuala a 1/3 medii a
radiusului si cubitusului
(<12 ani)
Mana – restabilirea opozabilitaii
policelui
 Tehn. Riordan foloseste FCS al D IV
trecut printr-o bucla
statica la nivelul
portiunii distale a
cubitalului anterior
 P.O – atela 3 sapt
Tehnica Brand
 foloseste FCS al D IV
trecut prin grosimea
scurtului abductor,
superficial de carligul
osului cu carlig.
Tehnica Burkhalter
 Traqnsferul EPI,
redirectionat in jurul
fetei cubitale a
pumnului atunci cand
FCS D III sau IV nu au
functionalitate optima
 P.O - imobilizare in
flexie minium 3
saptamani
Restabilirea adductiei policelui
 Tehn. Brand –
foloseste FCS D IV
redirectionat
transpalmar si inserat
pe fata radiala a
policelui
 Tehn. Boyes –
transferul lungului
supinator / radial
extern pt. restabilirea
adductiei policelui.
Bibliografie
















Antonescu D – Patologia aparatului locomotor, Ed. Medicala, Bucuresti, 2006
Botez Paul - Ortopedie - Iasi, 2008
Canale S. Terry - Campbell's Operative Orthopaedics 11 Ed, Elsevier, 2007
Chapman Michael W. - Chapman's Orthopaedic Surgery 3 Ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2001
Daniel, Thomas M;Robins, Frederick C.; Polio; University of Rochester Press: Rochester, 1997
Denischi A., O. Medrea şi colab. - Tratat de patologie chirurgicală (E. Proca), vol.III, Ed. Med., Buc., 1988
Hausdorff Jeffrey M. - Gait Disorders - Evaluation and Management -, Taylor & Francis, 2005
Kaltenbom Freddy M. - Manual Mobilization of the Joints Vol I - The Extremities, Traudi, 2006
Koch, Friedrich; Koch, Gehhard; The Molecular Biology of Poliovirus; Springer Verlag: New York, 1985
Nelson Textbook of Pediatrics 18 Ed - Bone and joint disorders - Elsevier, 2007
Semler, Bert L.; Ehrenfeld, Ellie; Molecular Aspects of Picornavirus Infection and Detection; ASM Press: Washington,
1988
Semler, Bert L.; Wimmer, Eckard; Molecular Biology of Picornaviruses; ASM Press: Washington, 2002
Staheli Lynn T. - Practical Pediatric Orthopedics 2 Ed , Lippincott Williams & Wilkins, 2006
Semler, Bert L.; Wimmer, Eckard; Molecular Biology of Picornaviruses; ASM Press: Washington, 2002
Koch, Friedrich; Koch, Gehhard; The Molecular Biology of Poliovirus; Springer Verlag: New York, 1985
Semler, Bert L.; Ehrenfeld, Ellie; Molecular Aspects of Picornavirus Infection and Detection; ASM Press: Washington,
1988
MULTUMESC