Complicações crônicas do diabetes

MICROVASCULAR

- Doença dos pequenos vasos dos rins, olhos e nervos

MACROVASCULAR

coração, cérebro e pés Doença dos grandes vasos Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 1 of 35 Slides atualizados até 2008

Complicações do diabetes

• Doenças do coração e vasos sangüíneos Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 2 of 35 Slides atualizados até 2008

Complicações do diabetes

• • Doenças do coração e vasos sangüíneos Doença renal Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 3 of 35 Slides atualizados até 2008

Complicações do diabetes

• • • Doenças do coração e vasos sangüíneos Doença renal Danos oculares Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 4 of 35 Slides atualizados até 2008

Complicações do diabetes

• • • • Doenças do coração e vasos sangüíneos Doença renal Danos oculares Problemas nos pés Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 5 of 35 Slides atualizados até 2008

Complicações do diabetes

• • • • • Doenças do coração e vasos sangüíneos Doença renal Danos oculares Problemas nos pés Infecções, difíceis de curar Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 6 of 35 Slides atualizados até 2008

Complicações do diabetes

• • • • • • Doenças do coração e vasos sangüíneos Doença renal Danos oculares Problemas nos pés Infecções, difíceis de curar Gengivite Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 7 of 35 Slides atualizados até 2008

Complicações do diabetes

• • • • • • • Doenças do coração e vasos sangüíneos Doença renal Danos oculares Problemas nos pés Infecções, difíceis de curar Gengivite Disfunção erétil Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 8 of 35 Slides atualizados até 2008

Complicações crônicas microvasculares e macrovasculares Ashim K Sinha, MD,FRACP Médico (Diabetes e Endocrinologia) Diabetes Centre, CAIRNS Slides atualizados até 2008

Nefropatia diabética

Seção 5 | Parte 3 de 4 Módulo III-7b do currículo | Nefropatia diabética Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 11 of 35

Nefropatia diabética

• Atinge de 20% a 30% das pessoas com diabetes • No diabetes tipo 2, uma pequena porcentagem evolui para IRC (insuf. renal crônica • As pessoas com diabetes tipo 2 constituem mais de metade dos diabéticos que fazem diálise Slides atualizados até 2008

Nefropatia diabética

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 12 of 35  Mais de 40% dos novos casos de insuficiência renal terminal são atribuídos ao diabetes.  Em 2001, 41.312 pessoas com diabetes começaram tratamento para insuficiência renal terminal.

 Em 2001, US$ 22,8 bilhões de fundos públicos e privados foram usados para tratar pacientes com insuficiência renal.

 As minorias têm taxas superiores à média de nefropatia e doença renal.

Incidência de Insuf. Renal Terminal de acordo com a Patologia Primária (1998) 19% 3% 12% 23% 43% Diabetes Hipertensão Glomerulonefrite Doença Cística Outras

Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 13 of 35

Fatores de risco

• Controle glicêmico inadequado • Hiperlipidemia • Hipertensão • Predisposição genética • Hiperfiltração glomerular durante a fase inicial • Etnicidade • Duração prolongada da doença • Tabagismo Slides atualizados até 2008

Os cinco estágios da doença renal

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 14 of 35

Estágio 1:

ocorre hiperfiltração, ou seja, um aumento na taxa de filtração glomerular (TFG). Os rins aumentam de tamanho

.

Estágio 2:

os glomérulos começam a mostrar danos e surge a microalbuminúria.

Estágio 3:

a taxa de excreção de albumina supera 200 microgramas/minuto e os níveis séricos de creatinina e uréia aumentam. A pressão arterial pode subir neste estágio

.

Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 15 of 35

Os cinco estágios da doença renal (cont.)

Estágio 4:

a TFG diminui para menos de 75 ml/min, grandes quantidades de proteína passam para a urina e quase sempre existe hipertensão. Os níveis séricos de creatinina e uréia sobem ainda mais.

Estágio 5:

insuficiência renal ou doença renal terminal. A TFG é inferior a 10 ml/min. O intervalo médio entre o estágio 1 e o estágio 4 da doença renal é de 17 anos, em pessoas com diabetes tipo 1. O intervalo médio para evolução até o estágio 5, insuficiência renal terminal, é de 23 anos. Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 16 of 35

História natural da nefropatia diabética

10 a 15 anos Hipertrofia hiperfunção renal aguda Normoalbuminúria Microalbuminúria (nefropatia diabética incipiente) Proteinúria (nefropatia diabética clínica manifesta) Insuficiência renal terminal Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 17 of 35

Diabetes do tipo 1

• Diminuição da incidência nos últimos 35 anos • Incidência global – 2,2% com duração de 20 anos – 7,8% com duração de 30 anos Finne 2005 Slides atualizados até 2008

Avaliação renal do diabético

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 18 of 35 • Exame de urina para proteinúria • Amostras pontuais de urina para microalbuminúria – manhã e repouso ou – preferivelmente, com relação albumina / creatinina (normal < 2,5 mg/mmol em homens e < 3,5 mg/mmol em mulheres) • Creatinina sérica; com ajuste para superfície corpórea • Taxa calculada de filtração glomerular com base em fórmulas – Cockcroft Gault e/ou MDRD (www.hdcn.com) • Se normais, repetir os testes cerca de uma vez ao ano • Se TFG < 60 ml/min testar a cada 3 – 6 meses Slides atualizados até 2008

• Proteína – Albumina – Taxa de excreção de albumina • Microalbuminúria: 30-300 mg/24 h 20-200 µg/min 2,5-25 mg/mmol (homens) 3,5 – 35 mg/mmol (mulheres) • Macroalbuminúria: > 300 mg/24 h ou > 200 µg/min > 25 mg/mmol (homens) > 35mg/mmol (mulheres) Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 19 of 35 Slides atualizados até 2008

Fatores que afetam a excreção de albumina

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 20 of 35 Aumentos temporários na excreção de albumina • Exercício • Menstruação • Gravidez • Controle glicêmico inadequado • Infecção do trato urinário • Hipertensão • Insuficiência cardíaca Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 21 of 35

Microalbuminúria

• Diabetes do tipo 1 – indica nefropatia incipiente • Diabetes do tipo 2 – marcador de maior morbidade e mortalidade cardiovascular A presença de microalbuminúria é uma indicação para triagem para doença vascular e intervenção intensiva Slides atualizados até 2008

Intervenções: controle glicêmico

• Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) –  ocorrência de microalbuminúria em 40% –  ocorrência de macroalbuminúria em 50% Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 22 of 35 • United Kingdom Prospective Diabetes Study

(UKPDS)

–  taxa global de complicações microvasculares em 25% Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 23 of 35

Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe)

• Pode subestimar a função renal atual, principalmente em mulheres, nos jovens e nos obesos • Mais precisa nas faixas mais baixas, < 60 ml/min • Se a TFGe for < 60 ml/min, 30% de risco de Doença Cardiovascular • A causa de morte mais comum na insuficiência renal crônica é a parada cardíaca (22%) Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 24 of 35

A instituição de um rígido controle metabólico após o início de insuficiência renal ou proteinúria manifesta é importante para a saúde geral, mas nem tanto para prevenir a doença renal crônica

Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 25 of 35

Nefropatia diabética

• Tratamento – Tratamento intensivo da pressão arterial Meta: < 130/80 mmHg – Redução do sal na dieta – Redução do consumo de álcool Estudo DASH Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 26 of 35

Intervenções: controle da hipertensão

Diabetes do tipo 1

• Estudo Lewis (Collaborative Study Group) – proteinúria – captopril  taxa de excreção da albumina –  na taxa de declínio da função renal em 30% • Inibidores da ECA têm efeito independente Lewis et al 1993 Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 27 of 35

Intervenções: controle da hipertensão

Diabetes do tipo 2

• IRMA 2 – (microalbuminúria) • IDNT – (proteinúria) • IRMA 2 + IDNT = PRIME – Bloqueadores do receptor de angiotensina-2 (Irbesartan) – progressão reduzida em 30% Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 28 of 35

Intervenções: controle da hipertensão

• Qualquer medicamento que reduza a pressão arterial pode ser usado • Muitas vezes, são necessários pelo menos três agentes Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 29 of 35

Tratamento de pessoas com elevação da creatinina

Deve-se tomar cuidado ao usar o seguinte: – Metformina – Antiinflamatórios não esteróides – Glibenclamida – Contraste radiográfico Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 30 of 35

Tratamento de pessoas com elevação da creatinina

• As doses de insulina podem precisar de ajuste devido à mudança na meia-vida da insulina e diálise • A anemia é comum e pode precisar de tratamento – meça a hemoglobina a cada 6 meses se a TFGe for < 90 ml/min/1,73 m 2 • Encaminhe para o nefrologista se TFGe < 60 ml/min/1,73 m 2 Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 31 of 35

IRC – características clínicas

• Náusea • Falta de apetite e perda de peso • Fadiga • Pele seca, com coceira • Edema • Anemia • Dispnéia • •   creatinina sérica   TFG Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 32 of 35

Necessidades nutricionais

À medida que a insuficiência renal evolui: • A dieta recomendada pode se alterar com o tempo • Restrição a líquidos na insuficiência renal • Existem apenas evidências fracas para recomendar a restrição de proteínas no diabetes Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 33 of 35

Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe)

• < 60 ml/min – osteodistrofia - anemia • < 30 ml/min - pré-diálise • < 15 ml/min - diálise e transplante Slides atualizados até 2008

Tratamento da insuficiência renal crônica terminal

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 34 of 35 Existem três opções primárias de tratamento para pessoas com IRC terminal: 1. Hemodiálise 2. Diálise peritoneal 3. Transplante renal Slides atualizados até 2008

Controle da hiperglicemia, IRC e diálise

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 35 of 35 • Antidiabéticos redutores da glicemia • Insulina subcutânea • Insulina intraperitoneal – absorção fisiológica mais regular Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 36 of 35

Como prevenir a doença renal diabética?

• Manter a pressão arterial < 130/80 mm/Hg • Manter a glicemia pré-prandial 90-130 mg/dl • Manter a glicemia pós-prandial < 180 mg/dl • Manter A1C < 7,0% Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 37 of 35

Resumo

• O diabetes é uma causa comum de IRC • Existem vários graus de nefropatia • Quanto maior a A 1C , maior o risco • O controle geral é importante • Atenção com a pressão arterial Slides atualizados até 2008

Perguntas de revisão

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 38 of 35 1. Qual das seguintes afirmações quanto ao desenvolvimento de microalbuminúria e hipertensão em pessoas com diabetes é verdadeira?

a. no diabetes tipo 1, em geral a hipertensão só aparece vários anos depois que a microalbuminúria é detectada b. no diabetes tipo 2, em geral a hipertensão está presente ao diagnóstico, mas a microalbuminúria só costuma ser detectada 10 ou 20 anos após o diagnóstico c. no diabetes tipo 1, hipertensão e microalbuminúria em geral são detectadas mais ou menos ao mesmo tempo d. no diabetes tipo 2, tanto a hipertensão quanto a microalbuminúria tendem a aparecer após o início da insulinoterapia Slides atualizados até 2008

Pergunta de revisão

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 39 of 35 2. Qual das pessoas com diabetes a seguir deveria passar por um exame de urina para microalbuminúria: a. homem com diabetes tipo 1 recém-diagnosticado b. mulher com diabetes tipo 1 há 2 anos, atualmente com glicemia acima de 180 mg/dl (20 mmol/L) c. mulher com diabetes tipo 2 com macroalbuminúria detectada duas vezes em exame de urina rotineiros recentes d. homem com diabetes tipo 2 recém-diagnosticada, sem proteína em exame de urina de rotina Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 40 of 35

Pergunta de revisão

3. No estudo UKPDS, a melhora dos níveis de glicemia por meio do tratamento intensivo do diabetes diminuiu significantemente o risco de: a. Nefropatia b. Hipertensão c. Infarto do miocárdio d. AVC Slides atualizados até 2008

Pergunta de revisão

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 41 of 35 4. Quanto a nefropatia manifesta se aproxima da IRC terminal, qual informação seria correta em relação à necessidade de insulina?

a. a insuficiência renal em geral diminui a necessidade de insulina b. a insuficiência renal não afeta a necessidade de insulina até que as pessoas passem a fazer diálise c. em geral, a insuficiência renal aumenta a necessidade de insulina de ação prolongada d. a insuficiência renal aumenta a necessidade de insulina de ação rápida Slides atualizados até 2008

Respostas

1. c 2. d 3. a 4. a Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 42 of 35 Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 43 of 35

Referências

2.

3.

4.

1.

5.

6.

7.

Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329(14): 977–86.

Clark CM Jr, Lee DA. Prevention and treatment of the complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1995; 332: 1210–7.

Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: A prospective study of 4400 patients observed between 1947 and 1973. Diabetes Care 1978; 1: 168–88.

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837–53.

UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13.

International Diabetes Federation - The Kidney Issue. Diabetes Voice 2003; 48: 3-44.

Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl 2): S66-71.

Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 44 of 35

Referências

8.

9.

10.

11.

The HOPE Study Investigators. The HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) study: the design of a large simple randomized trial of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ramipril) and vitamin E in patients of high risk of cardiovascular events. Can J Cardiol 1996; 12: 127-37. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group (published erratum appears in N Eng J Med 1993; 330: 152). N Eng J Med 1993; 329: 1456-62.

Andersen S, Brochner-Morteusen J, Parving H. Kidney Function During and After Withdrawal of Long-Term Irbesartan Treatment in patients with type 2 diabetes and Microalbuminuria. Diabetes Care 2003; 26(12): 3296-302.

Finne P, Reunanen A, Stenman S, Groop PH, Gronhagen-Riska C. Incidence of end-stage renal disease in patients with type 1 diabetes. JAMA 2005; 294(14): 1782-7.

Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 45 of 35

Tratamento de doença renal crônica

• Prepare para eventual diálise • Diálise peritoneal • Hemodiálise • Transplante renal Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 46 of 35

Problemas especiais na diálise peritoneal

• Infecção associada ao cateter • Risco de peritonite • A absorção de glicose do líquido da diálise peritoneal pode afetar o controle glicêmico • ATENÇÃO: icodextrina 7,5% e imunoglobulina Slides atualizados até 2008

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 47 of 35

Problemas especiais na hemodiálise

• Problemas no acesso vascular • Hipotensão • Doença cardíaca avançada • Hipercalemia pré-diálise • Hipoglicemia Slides atualizados até 2008

ATIVIDADE

Transplante renal

Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 48 of 35 Discuta o uso do transplante renal em seu país Slides atualizados até 2008

Diálise peritoneal (DP) versus hemodiálise (HD)

Tempo h/tratamento tratamento/semana Diálise Duração da solução Volume Solução para diálise Sistema de aplicação Acesso

DP

24 h contínuo ou >10 h durante a noite 7 dias por semana 8-15 l por dia (3-5 h) 2-3 l por troca cateter DP 3-5 3 Nephropathy Curriculum Module III-7b Slide 49 of 35

HD

500-700 ml minutos de tratamento fluxo contínuo cateter vascular, fístula ou enxerto Slides atualizados até 2008