Dr. Adrián Helien

Médico Psiquiatra Terapeuta Sexual Div. Urología Hospital Durand Dirección General de la Mujer

Desórdenes Eyaculatorios/ Orgásmicos Masculinos( DEOM)

Eyaculación Precoz Eyaculación Retardada/ Inhibida Aneyaculación/ Anorgasmia Masculina Eyaculación Retrógrada

Eyaculación Precoz Epidemiología

Más reportada en el este asiático (China, Japón, Malasia) Menos reportada en países africanos ( Egipto, Turquía ) La prevalencia europea está entre las anteriores.

Prevalencia de EP

Amplio rango debido a la ausencia de definición universalmente aceptada y fallas en distinguir EP primaria de adquirida

5 a 40 %

St. Lawrence et al.

Int J Psychiatr Med, 1992, 22:77

Definiciones EP

•

Incapacidad para retardar la eyaculación hasta que la mujer logre el orgasmo en el 50 % de los casos

Master and Johnson, 1970

• •

Incapacidad para retardar la eyaculación lo suficiente como para permitir el disfrute en la actividad sexual

ICD-10-10th Ed, 1994

Eyaculación persistente o recurrente con mínima estimulación antes o inmediatamente después de la penetración y antes que la persona lo desee……….. ….causando marcado distress interpersonal

DSM-IV- 14th Ed, 1994

Etiología EP

• Aun no se han develado los mecanismos causales de la EP • Existen varias hipótesis, ninguna de ellas confirmada

Etiología

• Teoría Comportamental : Masters y Johnson (1970) Problemas de aprendizaje.

• Teoría de la Excitación Sexual: Kaplan (1974) Falta de conciencia del aviso preorgásmico • Teoría Neurobiológica: Waldinger (1998) Desregulación serotoninergica y/ o factores genéticos producen variaciones biológicas del IELT

Teoría psicoanalítica (Karl Abraham 1917)

Postula que EP es debida a un sentimiento inconsciente hostil o de ansiedad hacia la mujer

Teoría psicosomática (Bernard Schapiro 1943)

Bernard Schapiro en 1943 sugiere que la EP puede ser considerada un desorden psicosomático en el cual los problemas psicológicos influencian en la actividad de los genitales.

Teoría comportamental (Masters and Johnson 1970)

Definen que la EP es debida a un problema de aprendizaje relacionado a la eyaculación producida en el primer coito. Sin embargo no probaron evidencia sobre esta teoría.

Teoría de excitación sexual (Helen Kaplan 1974)

Propuso que el factor etiológico central en la EP es una perdida de percepción en el nivel de excitación sexual y de sensaciones preorgásmicas. Esta anestesia genital impide que el varón pueda controlar el reflejo eyaculatorio. Sin embargo esta hipótesis no ha sido demostrada adecuadamente

IELT

491 VARONES DE HOLANDA, UK, ESPAÑA TURKIA Y ESTADOS UNIDOS

IELT medio de 5,4 minutos (0,55 – 44,1) Aplicando pecentilos entre 0,5 (equivalente a 0.9

´) y 2,5 (equivalente a 1,3 ´) Se ha propuesto que varones con valores de percentilo menor a 0,5 tienen eyaculación precoz Tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (segundos)

Teoría de desregulación de la eyaculación (Waldinger 1998)

Postuló que la desregulación de la actividad de algunos subtipos de receptores serotoninérgicos y/o factores genéticos dan lugar a la variación del IELT en el varón. Waldinger, M.D., et al., J Sex Med, 2005. 2: p. 492 –497.

Pattij, T., et al., European Journal of Neuroscience, 2005. e-pub.

El uso de percentilos entre 0,5 % (equivalente a 1 ´) y 2,5 % (equivalente a 1,5 ´) es propuesto como estándar para definir la enfermedad Por lo tanto varones con valores de percentilo menor a 0.5 tienen EP Waldinger, M.D., et al., Behav Brain Res, 1998. 92(2): p. 111-8.

Etiología Multidimensional

Biológicos

T.L.E.

(Predisposición Biológica) Psicológicos Sociales

Impacto en la pareja

• Puede afectar el nivel de satisfacción sexual de ambos integrantes • Acomodación ante el problema • Puede llevar a graves problemas de pareja con evitación de las RS.

Byers ES, Grenier G Ppremature or rapid ejaculation: heterosexual couples percepcións of men`s ejaculatori behav Arch Sex Behav 2003; 32 (3): 26-270

PRIMARIA Teoría psicoanalítica Teoría psicosomática

ETIOLOGIA

SECUNDARIA Causas urológicas Causas psicológicas Teoría comportamental Teoría de excitación sexual Teoría de desregulación de la eyaculación Causas endocrinas Causas neurológicas

ADQUIRIDA Causas Urológicas:

disfunction eréctil, prostatitis

Causas Psicológicas:

sentimientos de inseguridad hacia la pareja o de relación sexual con una nueva pareja. Tiende a ser temporaria

Causas Endocrinas:

Alteraciones de hormonas tiroideas

Causas Neurológicas:

Accidente Cerebrovascular y accidentes isquémicos que involucren áreas envueltas en el circuito neural de la eyaculación

DIAGNOSTICO

Basado en el interrogatorio (autoreporte) Examen Físico Se podrá tener en cuenta 1. IELT 2. Control Voluntario 3. Angustia 4.

Satisfacción sexual

TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO Clorimipramina IRRS Anestésicos locales Inhibidores de PDE5 PSICOLOGICO Psicoterapia Parada y arranque Compresión QUIRURGICO

•

Actualmente no hay un agente farmacológico aprobado por la FDA que este indicado para el tratamiento de la EP.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CON INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y Antidepresivos TC Dosis Diaria Paroxetina 20 - 40 mg Clomipramina 10 - 50 mg A Demanda Sertralina 50 - 100 mg Fluoxetina 20 - 40 mg. Mayor IELT con Dosis Diaria Probable desensibilización de los receptores presinapticaos 5-HT1A and 5-HT1B

Waldinger, M.D., et al.,. Behav Brain Res, 1998. 92(2): p. 111-8.

Meta Análisis de Eficacia Dosis diaria

Paroxetina Clorimipramina Sertralina Fluoxetina Placebo Promedio de 8.8 4.6

4.1

3.9

1.4

95 % CI 5.9- 13.2

3.0- 7.4

2.6- 7.0

3.0- 5.3

1.2- 1.7

Efectos Adversos y Toxicidad

• No hay estudios que midan a largo plazo toxicidad y efectos adversos en el tratamiento farmacológico de la EP • Solo hay evidencia de los efectos adversos y toxicidad en el tratamiento de la depresión .

Efectos Adversos ISRS

• Síntomas gastrointestinales: 20 a 25%, Nauseas, vómitos, diarrea, constipación. Pérdida o aumento de peso • Neurológicos: nerviosismo, cefalea, ansiedad, somnolencia. • Psiquiátricos: 11 a 26%, insomnio, Disfunción sexual: Disminución del deseo, disfunción eréctil, aneyaculación. • Tienden a tener tolerancia, aunque no siempre

Efectos Adversos Clorimipramina

• Mayor incidencia de efectos adversos que los ISRS.

• Moderados y dosis dependientes Sedación, hipotensión ortostática,,nauseas, constipación, sequedad bucal, disturbios del sueño, fatiga, mareos, tuforadas, retención urinaria, aumento de la presión intraocular, TK, sudoración, temblor, disfunciones sexuales ( DD, aneyaculación, DE),HA

Precauciones

• Síntomas de discontinuación • Interacciones con otras drogas

Síndrome de Discontinuación (Abstinencia)

• ATC:++ • ISRS: + + con paroxetina, + sertralina -- con fluoxetina • Síntomas físicos: mareos, nauseas, y vómitos, fatiga, cefalea.

• Síntomas de tipo gripal: sudoración, dolores y escalofríos.

• Trastornos sensoriales y del sueño.

• Síntomas psicológicos: ansiedad, irritabilidad

On-demand treatment of premature ejaculation with clomipramine and paroxetine: a randomized, double-blind fixed-dose study with stopwatch assessment.

Waldinger, M. et al Eur. Urol., 2004

• Estudio doble ciego, randomizado en 30 hombres • Todos tenían in TLIV < 1 minuto • 25 mg de Clomipramina vs. 20 mg de Paroxetina entre 4 y 5 hs. antes del encuentro sexual

EFICACIA: Clomipramina cuadruplicó el TLIV vs. 1.5 veces de la Paroxetina

E. Adv.: Paroxetina provocó somnolencia y bostezos el día de la toma y Clomipramina nauseas 24 hs. después

Tratamiento a demanda

• Resultado leve o moderado • Clorimipramina útil si IELT es < 1 minuto • Si el IELT es < a 1 minuto ambas tienen resultado pobre o nulo • Efectos adversos leves no sexuales el día de la toma y el posterior ( somnolencia y bostezos: Paroxetina, nauseas: Clorimipramina; fatiga, temblor sequedad de boca, mareos y cefaleas: Ambas drogas)

Perfil ideal de una droga para el tratamiento de la EP

• Administración oral • Efectiva desde la primera dosis • Perfil de dosificación a demanda • Rápido comienzo de acción • Baja incidencia de efectos adversos

Dapoxetina

• Potente inhibidor de la recaptación de serotonina • Rápida Absorción T máx. 1.2 hs.

• Rápida Declinación Inicial t ½ 1.5 hs.

• Vida Media Terminal t ½ 18.0hs.

Resultados

• IELT, cambios desde PLB: Placebo de 0.90 a 1.75 min.

30 mg. : de 0.92 a 2.78 min.

60 mg. : de 0.91 a 3.32 min.

Jon l. Pryor et. al., J.U. , Vol. 4 sup. 4, 2005:

Eficacia y Seguridad de los Tratamientos Farmacológicos Disponibles en la Eyaculación Precoz

Dapoxetina:( Estudios preliminares) • Dapoxetina 30 MG. : Incremento del IELT 255% • Dapoxetina 60 MG. : Incremento del IELT 302 %

Efectos Adversos

Incidencia = o superior al 5% • Náuseas: Dapoxetina 30 mg. : 5.9 % Dapoxetina 60 mg. : 6.8 % •Cefalea: Dapoxetina 30 mg. : 5.9 % Dapoxetina 60 mg. : 6.8 % • Diarrea : Dapoxetina 60 mg. : 6.8 % • Mareos : Dapoxetina 60 mg. : 6.2 % •Tasa de discontinuación debida a EAS: Placebo: 0.9%, Dapoxetina 30mg. : 4% y Dapoxetina 60 mg.: 10% Jon l. Pryor et. al., J.U. , Vol. 4 Sup. 4, 2005

Discontinuación y Eficacia

No existe evidencia médica acerca de la continuidad en la mejoría lograda, luego de la discontinuación del tratamiento farmacológico de la EP

PSICOLOGICO

Psicoterapia

Existen diferentes abordajes Su eficacia no ha sido evaluado en estudio controlados o bien diseñados Probablemente sólo algunos varones con EP requieran un abordaje de este tipo. Aún es practicado por algunos psicólogos y psiquiatras

Parada y Arranque (“stopstart”) Compresión (“squeeze”)

La base de la utilización de estas técnicas de comportamiento es que la EP ocurre en los varones que no aprecian las sensaciones de excitación y de ejaculación inevitable

Terapia sexual

• Terapia breve y focalizada • Incorpora tratamiento cognitivo conductal • Psicoeducativo • Comunicación en la pareja • Tareas que apuntan a resolver el síntoma específico

Enfoque integrador • Terapia Farmacológica + T. Sexual

Tratar a la persona / Tratar el síntoma Emociones negativas ( culpa, vergûenza, preocupación, tensión) no decrecen en relación a la mejoría del IELT

INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA TIPO V ¿Cuál sería el efecto del SDN en la latencia eyaculatoria? Aumento del ON y disminución del tono simpático Vasodilatación de los deferentes y vesículas seminales Reducción de ansiedad de perfomance debido a las mejores erecciones El único estudio multicéntrico controlado doble ciego con control de placebo no mostró diferencia significativa en el IELT

McMahon, C.G., et al. J Sex Med, 2005. 2(3): p. 368.

QUIRURGICO

La base es generar hipoanestesia EP primaria refractaria al tratamiento farmacológico Neurectomía del nervio dorsal

Kim, J.J., et al., Int J Impot Res, 2004. 16(6): p. 547-51.

Choi, H.K. et al in APSIR Book on Erectile Dysfunction, Y.C. Kim and H.M. Tan, Editors. 1999, The Asia-Pacific Society for Impotence Research (APSIR), 1999. p. 263-274.

El rol exacto de la neurectomía del nervio dorsal en el manejo de la EP no es claro y está bajo investigación como uno de los métodos para reducir la sensibilidad peneana en pacientes que no desean usar anestésicos tópicos

•

Eyaculación Retardada

•

Eyaculación Inhibida

•

Eyaculación Demorada

•

Eyaculación Retrógrada

•

Insuficiencia Eyaculatoria

•

Impotencia Eyaculatoria

•

Anorgasmia Masculina

•

Anhedonia Eyaculatoria

• Emisión

Concepto Trifásico

• Expulsión

Excitación

• Orgasmo

Prevalencia

• Menos del 5 % de los casos tratados, Masters W. y Johnson V. • Rara vez superan el 3%, Perelman M.

• Del 1 al 2%, Apfelbaum B.

• 1.5 en 1000 PGM, Nathan S G.

Estudios Reportados

• Masters y Johnson,17 casos (1970) • Kaplan, número insignificante (1974) • Apfelbaum, 34 casos (2000) • Perelman, 75 casos(2004) • Rowland, 27 casos (2005) • Helien y col, 49 casos (2005)

Trastorno Orgásmico Masculino DSM IV

• Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitación sexual normal, en el transcurso de una relación sexual que el clínico, teniendo en cuenta la edad del individuo, considera adecuada en cuanto al tipo de estimulación intensidad y duración

Tipos Inicio

• De toda la vida o Primario • Adquirido o Secundario

Contexto

• General • Situacional

Causas

• Congénitas: Quiste de Conducto de Muller, anormalidad e conducto de Wolf • Anatómicas: Resección TU de próstata. Lesión CV • Neurogénicas: Neuropatía diabética, lesión en médula espinal, cistectomía radical, simpatectomía bilateral, proctocolectomía, anuerismectomía aórtica abdominal.

• Infecciosas: Uretritis, TBK genitourinaria • Endócrinas: Hipogonadismo, hipotiroidismo • Medicación: ISRS; ATC, fenotiazina, alcoholismo, alfa metildopa, diuréticos tiazídicos.

Hipótesis causal

Eyaculación Retardada (Anorgasmia en pareja) • Autosexualidad ( disfunción del deseo) • Desfasaje entre el nivel de excitación el nivel de erección (erecciones prematuras) Bernard Apfelbaum. Principles and Practice of Sex Therapy, 2000

Rowland y col.

Rotterdam entre 1993 y 2001 • Estudio con 127 pacientes • 27 pacientes con ER, o EI sin organicidad • 47 EP • 39 DE • 14 EP y DE (combinada) • 13 sin DS ( grupo control) J. Sex. Med. 2005

Factores distintivos de los hombres con E. R.

• Mejor erección en masturbación que durante el coito • Mayor excitación en masturbación que en coito Rowland y col. J. Sex. Med. 2005

Factores Predisponentes o de Mantenimiento

• Alta incidencia de auto estimulación atípica o idiosincrática • Disparidad entre fantasías sexuales y la interacción real con su pareja Perelman M. Retarded Ejaculation. Curent Sexual Healt Reports 2004.

Tratamiento Farmacológico

• No existen estudios confiables con buen diseño metodológico • Antagonista receptor 5 ht Ciproheptadina( 2 a 16 mg a demanda • Drogas dopaminérgicas: Amantadina(100 a 200 mg revertir ISRS) , apomorfina ( agonista D2), yohimbina( antagonista alfa 2 y agonista alfa1) 10 mg a demanda revertiría ATC, ISRS, • Inhibidores de recaptación de Dopamina: Bupropion, Revertiría ISRS.

Anorgasmia Masculina y Autoestimulación Atípica

49 pacientes consultan por AM ( Julio 2001 Jul 2004) 32 pacientes (65% de la muestra) presentaron autoestimulación atípica Dr. Adrián Helien y col 2005

Características de la muestra

• Edad promedio 49 años (19-79) • Todos podían eyacular fuera del coito • No presentaban antecedentes medicamentosos neurológicos ni quirúrgicos Dr. Adrián Helien y col. 2005

Autoestimulación Atípica

Muy difícil o imposible de reproducir en coito por la:

• Forma del estímulo • Velocidad del estímulo • Presión del estímulo • Combinación de los factores anteriores Dr. Adrián Helien, 2005

Trabajo terapéutico

• Reestructuración de su autoestimulación • Educación sexual • Reestructuración de distorsiones cognitivas respecto de la sexualidad

Reestructuración de la autoestimulación

• Reproducible en coito/ pareja • Espaciar o reducir la frecuencia masturbatoria en los casos de alta frecuencia

Resultados

• El 68.75 % (22) de los pacientes logró modificar su autoestimulación y eyacular en vagina en la mayoría de los intentos.

Promedio: 12 entrevistas

Cuestionario Mínimo

• Tiene dificultad para eyacular?

• ¿Eyacula de alguna manera? • Si se masturba ¿Es posible reproducir su forma de autoestimularse durante el coito?

• La relación sexual con su pareja es parecida a lo que imagina en sus fantasías sexuales, o a lo que usted desea?

• ¿Se excita mas durante la masturbación, o en coito?

Muchas Gracias

IELT

491 VARONES DE HOLANDA, UK, ESPAÑA TURKIA Y ESTADOS UNIDOS

IELT medio de 5,4 minutos (0,55 – 44,1) Aplicando pecentilos entre 0,5 (equivalente a 0.9

´) y 2,5 (equivalente a 1,3 ´) Se ha propuesto que varones con valores de percentilo menor a 0,5 tienen eyaculación precoz Tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (segundos)

EYACULACION

Simpático

EMISION EXPULSION

Somático

NEUROMEDIADORES

CENTRALES

DOPAMINA: Estimula la eyaculación SEROTONINA: Inhibe la eyaculación

PERIFERICOS

NORADRENALINA SOMATOSTATINA NEUROPEPTIDO Y VIP CGRP ENCEFALINA GALANINA

IELT

491 VARONES DE HOLANDA, UK, ESPAÑA TURKIA Y ESTADOS UNIDOS

IELT medio de 5,4 minutos (0,55 – 44,1) Aplicando pecentilos entre 0,5 (equivalente a 0.9

´) y 2,5 (equivalente a 1,3 ´) Se ha propuesto que varones con valores de percentilo menor a 0,5 tienen eyaculación precoz Tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (segundos)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Diaria McMahon, C.G., J Urol, 1998. 159(6): p. 1935-8.

Dapoxetina

IRSS de vida media corta (en investigación)

Pryor, J. L. et al. Efficacy and Tolerability of Dapoxetine in the Treatment of Premature Ejaculation. J Urol. 2005, 173(4): p. 201, 740.

Eventos adversos

nauseas diarrea cefaleas mareos

Discontinuaron

4% (30mg) 10% (60mg)

n: 2.614 varones IEL T CONTROL EYACULATORIO SATISFACCION

Estudios in vitro y en animales han demostrado que la administración de dosis diaria de un IRSS produce

Cremers, T.I., et al, European J of Pharmacology, 2000. 397: p. 63-74.

Williamson, I.J., et al., Brit J Pharmacol Biochem Behav, 2003. 138(suppl1): p. PO32.

de Jong, T.R., et al., Eur J Pharmacol, 2005. 509(1): p. 49-59. Epub 2005 Jan 21.

1.

La desensibilización de los receptores de la 5 2.

3.

HT1A, El aumento de la activación de los receptores postsinapticos de 5-HT2C El mayor crecimiento en la neurotransmisión sináptica de 5-HT Este efecto puede ser mayor cuando se bloquean estos receptores con la administración de un IRSS a demanda y un antagonista de los receptores de 5 HT1A

Treatment of premature ejaculation with paroxetine hydrochloride as needed: 2 single-blind placebo controlled crossover studies.

Mc Mahon, C.; Touma, K J Urol. 1999 Jun;161(6):1826-30.

n: 26 potentes edad media: 39.5 años 20 mg de paroxetina vs.

Placebo n: 42 potentes edad media: 40.5 años 10 mg de paroxetina diaria durante 3 semanas y luego paroxetina 20 mg a demanda vs. a demanda 3 a 4 horas placebo diario durante 3 antes de la actividad sexual semanas y luego paroxetina 20 mg a demanda Paroxetina fue mejor que placebo administrada diariamente o a demanda IELT fue mayor con paroxetina a demanda en aquellos que previamente recibieron dosis diaria,

On-demand treatment of premature ejaculation with clomipramine and paroxetine: a randomized, double-blind fixed-dose study with stopwatch assessment.

Waldinger, M. et al Eur. Urol., 2004

• Estudio doble ciego, randomizado en 30 hombres • Todos tenían in TLIV < 1 minuto • 25 mg de Clomipramina vs. 20 mg de Paroxetina entre 4 y 5 hs. antes del encuentro sexual

EFICACIA: Clomipramina cuadruplicó el TLIV vs. 1.5 veces de la Paroxetina

E. Adv.: Paroxetina provocó somnolencia y bostezos el día de la toma y Clomipramina nauseas 24 hs. después

Nuestra experiencia con Clomipramina

estudio abierto

• 127 pacientes con EP pura (sin otra DS) • 25 mg/día. Seguimiento promedio 7 meses (2-40) • Ningún paciente recibía terapia conductual psicosexual • 55 con EP 1aria con edad promedio de 32 años • 72 con EP 2 aria edad promedio 44 años • Eficacia: 70% EP 1aria y 79% EP 2aria

INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA TIPO V La elevación de ON extracelular en el área preóptica medial (MPOA) acelera la liberación de dopamina y facilita el comportamiento copulatorio en animales, mientras que la disminución de ON la reduce

7.

Lorrain, D.S. and E.M. Hull,. Neuroreport, 1993. 5(1): p. 87-9.

Lorrain, D.S., et al., Neuroreport, 1996. 8(1): p. 31-4.

Numerosos autores informaron de la asociación de inhibidores de PDE-5 solos o en combinación con SSRIs para tratar la eyaculación precoz

Sommer, F. et al .

J Urol, 2005. 173(4): p.202, abst.741. Mattos, R.M. et al J Urol, 2005. 173(4): p. 239, abst.880.

McMahon, C.G.et al. J Sex Med, 2005. 2(3): p. 368. Abdel-Hamid, et al Int J Impot Res, 2001. 13(1): p. 41-5. Salonia, A., et al. J Urol, 2002. 168(6): p. 2486-9.

El conocimiento de la neurofisiología de la eyaculación permitirá:

Ejercer una acción de profilaxis en el desarrollo de una disfunción eyaculatoria Desarrollar fármacos que modifiquen esta fase de la respuesta sexual humana Abordar integralmente al varón que consulte por esta disfunción sexual

• No hay acuerdo en la denominación • Ni en la definición

• Eyaculación Retardada • Eyaculación Demorada • Eyaculación Inhibida • Eyaculación Inadecuada • Aneyaculación Idiopática • Impotencia Eyaculatoria Primaria • Aneyaculación Psicogénica • Anorgasmia Masculina

GRACIAS por la invitación

•

Eyaculación Retardada

•

Eyaculación Inhibida

•

Eyaculación Demorada

•

Eyaculación Retrógrada

•

Insuficiencia Eyaculatoria

•

Impotencia Eyaculatoria

•

Anorgasmia Masculina

•

Anhedonia Eyaculatoria

Etiología

• Congénitas • Quirúrgicas • Neurogénicas • Infecciosas • Endócrinas • Medicamentosas • Psicogénicas

DISFUNCIONES EYACULATORIAS

DEFINICIONES

EYACULACION PRECOZ

hasta que la mujer logre el orgasmo en el 50 % de los casos ANEYACULACION Y ANORGASMIA suficiente como para permitir el disfrute en la actividad sexual Persistente o recurrente eyaculación con mínima estimulación antes o inmediatamente después de la penetración y antes que la persona lo desee……….. ….causando marcado distress interpersonal

DSM-IV- 14th Ed, 1994