Transcript Depressione post-traumatica e intervento psicologico Paolo Michielin – Università di Padova

Depressione post-traumatica
e intervento psicologico
Paolo Michielin
Facoltà di Psicologia – Università di Padova
DSM – Azienda ULSS n. 9 – Treviso
Major Depression is common
• The 6-month prevalence of MD in the community is
between 2 and 5% (M Gelder,R Mayou, Ph Cowen,2001)
• The lifetime prevalence rates in different studies probably
lie between 10 and 20% (M Gelder, R Mayou, Ph
Cowen,2001) and range from 1,5% in Taiwan to 19 % in
Libanon (RMA Hirschfeld and MM Weissman, 2002)
• During their lifetime, 1 in 8 persons may require treatment
for MD (DJ Kupfer, 2001)
• In any year 1 in 10 depressed persons attempts suicide
(DJ Kupfer, 2001)
MD is a very recurrent illness
• The probability of recurrent episodes ranges from
50% after 1 episode to 80% after 2 episodes [DJ
Kupfer, J. Clin. Psychiatry, 1991; 52 (suppl.5), 2834]
• The probability of recurrent episodes after the
first episode ranges from 80% to 90% [Ernst and
Angst, Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci., 1992;
241 (4): 222-230- Kessler RC et al., J. Affective
Disord.,1994; 30 (1):15-26]
MD and disability
Leading causes of worldwide disability 5 of the top 10 are psychiatric:
• Unipolar depression
• Alcohol use
• Bipolar affective disorder
• Schizophrenia
• OCD
(DJ Kupfer, 2001)
Major Depression- DSM IV,1994:
clinical features
• Depressed mood or diminished interest or pleasure
• Significant weight loss or gain; increase or decrease
in appetite
• Insomnia or hypersomnia
• Psychomotor agitation or retardation
• Fatigue or loss of energy
• Feelings of worthlessness or inappropriate guilt
• Decrease ability to think or concentrate
• Recurrent thoughts of death or suicide
• Present for at least 2 weeks
• With clear impairment in functioning
Major Depression: patient A and B
(RE Hales, SC Yudofsky, JA Talbott, 1994)
Patient A: depressed mood
insomnia
appetite loss
difficulty in concentrating
psychomotor agitation
Patient B: loss of pleasure
hypersomnia
weight gain
fatigue
psychomotor retardation
Unipolar depressive disorders:
course and prognosis
(M. Gelder, R. Mayou, Ph. Cowen, 2001)
• Age of onset later than for bipolar
• The average length of a depressive episode is
about 6 months, but about 25% of patients have
episodes of more than a year and about 10-20%
develop a chronic unremitting course
• About 80% of patients with MD will experience
further episodes
• As with BP patients the interval between
episodes become progressively shorter
• About one-third of depressed patients do not
achieve complete symptoms remission between
episodes
Assessment di persone che hanno subito traumi
nella vita civile
PREVALENZA
PTSD
a 1 mese
a 4 mesi
a 1 anno
di cui in comorbilità con D
29.9%
17.5%
-
44.4%
43.2%
61.5%
Shalev e al., 1998
Assessment dopo 16 anni della popolazione curda
vittima della guerra convenzionale e chimica
PREVALENZA
Alta esposizione
Convenz+Chimica
Alta esposizione
solo Convenzionale
Bassa esposizione
PTSD
D
33%
41%
8%
2%
12%
6%
Hashemian e al., 2007
Assessment di soldati americani feriti in Iraq e Afganistan
%
PTSD
10
D
PTSD + D
5
1
4
Grieger e al., 2006
7 mesi
Assessment di soldati americani feriti in
Iraq e Afganistan
• Metà dei soldati che presentano disturbi a 1
mese non li presentano a 7 mesi
• L’11.4% di coloro che non presentano disturbi
a 1 mesi li presentano a 7 mesi
• Lo sviluppo di depressione è associato alla
gravità delle ferite, ma non all’esposizione al
combattimento
• Vi è associazione, solo al 1° mese, con la
giovane età e l’essere sposati
National Comorbidity Survey
(Kessler e al., 1995)
• Nel 78% delle persone che presentano insieme
PTSD e depressione maggiore, quest’ultima è
secondaria al PTSD
• Nelle persone che hanno subito gravi traumi il
disturbo depressivo si sviluppa mediamente dopo
4 mesi e dura tra 3 e 6 mesi
Alta comorbilità e sovrapposizione
sintomatologica con PTSD
Disturbo post-traumatico da stress
Triade sintomatologica:
• rivivere l’evento traumatico
• evitamento degli stimoli associati al trauma
e attenuazione della reattività generale
• aumento dell’arousal
Sovrapposizione sintomatologica
• riduzione marcata dell’interesse o della
partecipazione ad attività significative
• sentimenti di distacco o di estraneità dagli altri
• affettività ridotta
• sentimenti di diminuzione delle prospettive
future
• disturbi del sonno
• irritabilità
• difficoltà a concentrarsi
Predittori psicologici di sviluppo della
depressione
•LoC esterno
•Scarso supporto sociale
•Ulteriori stressor negativi
•Basso livello di funzionamento
•Scarse capacità di coping
•Precedente psicopatologia
BDI – Beck Depression Inventory
Autori: BECK, Ward, Mendelson, Mck, Erbaugh
(1961)
Traduzione e adattamento italiano: Gruppo
CBA
E’ disponibile anche il BDI-II
Costrutti: manifestazioni della depressione
clinica, derivanti dall’osservazione clinica;
relative agli ultimi 7 giorni
Sruttura: 21 item, ciascuno con 4-6 descrizioni
di manifestazioni con gravità crescente
Somministrazione: individuale o di gruppo,
richiede 10 minuti
Beck Depression Inventory
Scoring: punteggio totale risultante dalla somma
dei punteggi segnati ai 21 item
Interpretazione: un punteggio superiore a 20
suggerisce la presenza di un disturbo depressivo;
una riduzione del punteggio superiore a 6 indica
un cambiamento clinicamente significativo
Caratteristiche psicometriche: buone la coerenza
interna (alpha = .82) e la fedeltà test-retest (a 30 gg
= .74), molto buone validità concorrente (con
Hamilton RSD, scala 2.D del MMPI, SDS di Zung
coeff. di correlazione da .65 a .78) e la validità
discriminante (soggetti depressi vs non depressi)
Beck Depression Inventory
Esempi di item
10)
0 Non piango più del solito
1 Ora piango più che in passato
2 Ora piango continuamente e non riesco a smettere
3 Un tempo riuscivo a piangere, ma ora non riesco
anche se ne ho voglia
12)
0 Non ho perso interesse per le altre persone
1 Ora ho meno interesse che nel passato per gli altri
2 Ho perso la maggior parte dell’interesse per le altre
persone e mi importa poco di loro
3 Ho perso completamente interesse per gli altri e
non mi importa nulla di loro
Rapporto della Task Force on Empirically Validated Ts
Divisione 12 dell’APA
(Chambless, 1998, Chambless e Ollendick, 2001)
Well-Established Treatments of Depression
• Terapia comportamentale della depressione
(Jacobson e al, 1996)
• Terapia cognitiva della depressione (Dobson, 1989)
• Terapia interpersonale (Di Mascio e al, 1979)
NIMH-TDCRP
National Institute of Mental Health
TREATMENT OF DEPRESSION COLLABORATIVE RESEARCH PROGRAM
Probably Efficacious Treatments of
Depression
• Terapia dinamica breve (Gallagher-Thompson e al, 1994)
• Terapia cognitiva per gli anziani (Scogin e McElreath,
1994)
• Terapia della reminiscenza per gli anziani (Arean e al,
1993)
• Terapia di autocontrollo (Fuchs e al, 1977)
• Addestramento al problem solving sociale (Nezu, 1986)
più recentemente sono stati svolti studi
controllati anche su altri trattamenti
psicoterapeutici
Es. Psicoterapia sistemico-relazionale
TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTALE
Modelli psicopatologici
Modello di Lewinshon
Modello di Seligman
Incapacità di reagire appresa
Stato psicologico che si determina
quando l’individuo sperimenta
situazioni di incontrollabilità; determina:
- DEFICIT MOTIVAZIONALI
- DEFICIT COGNITIVI
- DEFICIT EMOZIONALI
Teoria attribuzionale
(Abramson, Seligman, Teasdale, 1978)
Tendono a sviluppare depressione, a seguito di
esperienze protratte e significative di
incontrollabilità, gli individui che presentano
uno STILE ESPLICATIVO SPECIFICO
nell’attribuzione di causalità e invocano per gli
eventi negativi CAUSE INTERNE, STABILI E
GLOBALI, mentre per gli eventi positivi CAUSE
ESTERNE, INSTABILI E SPECIFICHE
COMPONENTI DELLA TERAPIA
COMPORTAMENTALE
- programmazione delle attività e
riattivazione comportamentale
- monitoraggio dell’umore
- affrontamento e soluzione dei problemi
della vita quotidiana, definizione di obiettivi
personali
- assertività interpersonale
“MODIFICARE I COMPORTAMENTI”
SE L’ISOLAMENTO E L’INATTIVITA’ PORTA AL
MANTENIMENTO DELLA DEPRESSIONE, ALLORA
DOBBIAMO CAMBIARE QUALCOSA.
Modo di pensare o modo di comportarsi?
Risposta: ENTRAMBI, ma iniziamo con qualcosa che
dia subito un beneficio (un rinforzo positivo) e che ci
faccia vedere e toccare con mano che abbiamo
ottenuto un risultato per noi stessi. Fare , inoltre, ci
darà meno tempo per rimuginare.
Scheda di registrazione delle attività piacevoli
Confronto tra il PRIMA E IL POI.
PIANO DI LAVORO
- CHIEDI AIUTO SE NON RIESCI A FARE
IL TUO PROGRAMMA DELLE ATTIVITA’
SETTIMANALI O GIORNALIERE.
- SCEGLI ATTIVITA’ BEN DEFINITE
-INCLUDI ATTIVITA’ CHE RICHIEDANO
ESERCIZIO FISICO
- INCLUDI ATTIVITA’ PIACEVOLI
- INCLUDI ATTIVITA’ DA FARE ASSIEME
AD ALTRI
- SII RIGIDO IN ORARI ED IMPEGNI
PRESI
-DIVIDI IN TAPPE SEMPLICI LE ATTIVITA’
COMPLESSE
- Se non riesci con un’attività… prova
con un’altra!
- Prendi nota dei PENSIERI
DISFUNZIONALI
- RINFORZATI (fatti i COMPLIMENTI)!
Teoria di Beck
“PRIMATO DEL COGNITIVO”
L’ideazione depressiva non è secondaria
all’alterazione dell’umore.
La risposta affettiva è piuttosto determinata
dalle modalità con cui la persona struttura la
propria esperienza
CONTENUTO TEMATICO DELLE
COGNIZIONI DEI DEPRESSI
- BASSA CONSIDERAZIONE DI SE’; la persona opera
un confronto sfavorevole rispetto agli altri o ai propri
standard
- IDEE DI PRIVAZIONE E SOLITUDINE, anche in
presenza di prove chiare del contrario
- AUTOCRITICHE E AUTORIMPROVERI spesso privi di
fondamento reale
- PROBLEMI E DOVERI OPPRIMENTI, ingigantimento
dei problemi e delle responsabilità
- AUTOCOMANDI E ORDINI, anche in condizioni
inattuabili
- DESIDERI DI FUGA E SUICIDIO
DISTORSIONI COGNITIVE
PROCESSI ATTRAVERSO I QUALI IL
PENSIERO OPERA SUI DATI DI PARTENZA
PER ARRIVARE A FORMULARE LE
COGNIZIONI
L'inferenza (deduzione) arbitraria
L'astrazione selettiva
L'eccessiva generalizzazione
L'esagerazione e la minimizzazione
La definizione inesatta
La personalizzazione
Il pensiero dicotomico
PENSIERI AUTOMATICI
Le cognizioni depressive tipiche sorgono come se
fossero risposte automatiche, cioè senza previa
riflessione o ragionamento apparenti. Ad es., un
paziente osservò che in ogni situazione in cui
veniva lodato, gli veniva automaticamente il
pensiero: “Io non sono nessuno… non valgo
abbastanza”. I pensieri depressivi non solo
apparivano automatici in questo senso, ma
sembravano anche avere un carattere involontario.
(Beck)
PATTERN COGNITIVI DEI DEPRESSI
(triade cognitiva)
INTERPRETAZIONE NEGATIVA
DELL’ESPERIENZA interpretazione selettiva,
impropria e autodenigratoria dei fatti attuali
VALUTAZIONE NEGATIVA DI SE’
sottovalutazione delle proprie capacità e
risorse, considerarsi indegno, sgradevole e
inutile
ASPETTATIVE NEGATIVE DEL FUTURO come
sequenza di ostacoli e sofferenze
SCHEMI COGNITIVI
La triade cognitiva non descrive caratteristiche
del pensiero presenti durante gli episodi
depressivi, ma identifica caratteristiche
rintracciabili in forma “latente”
nell’organizzazione cognitiva premorbosa.

Esistono strutture cognitive disfunzionali
(SCHEMI) formatesi precedentemente e che si
attivano quando si scatena la depressione per
stress psicologico o altra causa.
SCHEMI COGNITIVI
sono “strutture per vagliare, codificare e
valutare gli stimoli che colpiscono
l’organismo”, forniscono la cornice
concettuale per l’elaborazione dell’esperienza,
“condensano e trasformano in cognizioni i dati
grossolani”
errori sistematici e distorsioni cognitive sono
specifici processi nei quali visualizziamo
l’azione momentanea di schemi depressogeni
es. “sarò sempre un debole e verrò sopraffatto”, “la
gente ama solo le persone attraenti”, “le cose non
possono migliorare per me”
TERAPIA COGNITIVA
Questo approccio consiste nell'insegnare al paziente a:
- riconoscere le connessioni tra cognizione, affetto,
comportamento
- riconoscere le distorsioni cognitive
- esaminare l'evidenza pro e contro il pensiero distorto
- sostituire alle cognizioni depressive interpretazioni
orientate più realisticamente
- riconoscere i propri pensieri automatici negativi
- individuare, discutere e modificare gli schemi
depressogeni
- apprendere ad identificare e modificare le credenze
disfunzionali che predispongono a distorcere
l’interpretazione delle esperienze
SPECIFICHE DIFFICOLTA’ NELLA
DEPRESSIONE POST-TRAUMATICA
Non riesco a capire mio figlio
Non sono riuscita a salvare mio figlio
Nessuno mi può aiutare
Non vale la pena di vivere
Il futuro è senza speranza
Non potrò più vivere come prima
TERAPIA INTERPERSONALE
Si basa sulla psicoanalisi interpersonale di Sullivan
“La psicopatologia si sviluppa quando l’angoscia
impedisce il soddisfacimento dei bisogni
interpersonali”
Natura della depressione
–
L’IPT assume che la depressione clinica
abbia tre componenti di processo
1. Formazione dei sintomi
2. Relazioni interpersonali e sociali
3. Problemi di personalità
–
L’IPT interviene sui primi due processi
TIP Caratteristiche del trattamento
– Nessuna assunzione sulla natura della
depressione
– Focalizza il trattamento sui legami tra
l’inizio dei sintomi depressivi e i
problemi interpersonali di quel momento
– Considera le relazioni interpersonali
attuali e il contesto sociale prossimo
Fase iniziale
Trattare la depressione
Valutazione dei sintomi
Approfondimenti diagnostici
Discussione della diagnosi con
il paziente
Eventualità di trattamento
farmacologico
Educazione sulla depressione
Legittimazione del ruolo di
malato
Fase iniziale
– Inventario interpersonale – analisi di
tutte le relazioni (passate ma
soprattutto presenti) significative
• Frequenza e modalità
• Aspettative reciproche
• Aspetti soddisfacenti e
insoddisfacenti della relazione
• Modalità per migliorare la relazione
Fase iniziale
Esame per aree dei problemi
interpersonali:
1.Reazioni eccessive a perdite
2.Conflitti interpersonali con il
partner, i figli, gli amici, i colleghi
di lavoro...
3.Transizioni di ruolo e
cambiamenti
4.Deficit interpersonali, solitudine
e isolamento sociale
Individuazione dell’area (o delle due
aree) da trattare e contratto
terapeutico
Fase intermedia: Aree di problemi e
compiti
-Deficit interpersonali
-Sviluppare abilità per iniziare o
mantenere relazioni interpersonali
-Ridurre l’isolamento sociale
-Esaminare gli aspetti positivi e
negativi delle relazioni precedenti
-Analizzare i pattern maladattivi
che si evidenziano in queste
esperienze
-Considerare la relazione
terapeutica come un modello per
le relazioni interpersonali
Fase finale
– Riprendere i temi trattati nel corso della
terapia e rinforzare i progressi
DIFFERENZE TRA TIP E TCC
Blagys & Hilsenroth (2000)
Si focalizza sulle emozioni e sulla loro
espressione da parte del paziente
Considera i tentativi del paziente di evitare i
temi del trattamento o di fare cose che
impediscono i progressi
Identifica i pattern del paziente relativi a
comportamenti, pensieri, emozioni,
esperienze e relazioni
Da importanza alle relazioni passate
Si focalizza sulle relazioni interpersonali
Tratta esplicitamente la relazione
terapeutica
Esplora i desideri, le fantasie e i sogni del
paziente
Indicazioni aggiuntive o specifiche della
psicoterapia (in particolare della TCC e
della TIP) nel trattamento della
depressione
Paolo Michielin
Facoltà di Psicologia – Università di Padova
DSM – Azienda ULSS n. 9 – Treviso
Indicazioni aggiuntive o specifiche:
•richiesta del paziente
Evidence based practice in psychology 2006 (in medicine - 2001):
The integration of the best available
research with clinical expertise in the
context of patient characteristics,
culture, and preferences
Obbligo deontologico
Indicazioni aggiuntive o specifiche:
•richiesta del paziente
•chiaro meccanismo eziopatogenetico di
natura psicologica o psico-sociale
Esempi:
Modello delle determinanti
interpersonali (Coyne):
• transizione di ruolo
Modello della helplessness e
hopelessness (Lewinshon):
• incapacità di affrontare eventi
stressanti multipli
• drastica riduzione delle attività e delle
fonti di rinforzo
“Although there is no evidence to consider
marital therapy as more or less effective
than individual psychotherapy or drug
therapy for depression, the evidence for
improvement in couple relationships due to
marital therapy may favour the choice of
marital therapy when marital distress is
perceived as a major problem.
Otherwise, the choice rests on patient
preference and availability of specific
resources.” (Cochrane Review)
“With advances in the neurosciences, and
especially in imaging techniques, we
demonstrate that psychotherapy is a
powerful intervention that affects the
brain…
Documentation of these changes may go a
long way toward removing the stigma
currently attached to psychotherapy. While
there was a time when psychotherapy was
thought to be the appropriate treatment for
‘psychologically based’ disorders, and
medication was considered the treatment of
choice for ‘biologically based’ disorders,
this distinction is now becoming
increasingly specious.” (Gabbard, 1996)
Indicazioni aggiuntive o specifiche:
•richiesta del paziente
•chiaro meccanismo eziopatogenetico di
natura psicologica o psico-sociale
•per la parte informativa e psicoeducativa
(e per la maggior attenzione alla relazione)
L’area relativa all’informazione sul disturbo
e sul trattamento, alla negoziazione e alla
raccolta del consenso risulta sempre quella
critica nelle indagini sulla soddisfazione e il
gradimento dei pazienti per il servizio
ricevuto
L’informazione e la psicoeducazione
realizzano un diritto dell’utente
L’aderenza e la partecipazione attiva del
paziente (e dei familiari) sono fattori
rilevanti per il buon esito di qualsiasi
trattamento
“La relazione terapeutica porta un
sostanziale contributo all’esito della
psicoterapia indipendentemente dal tipo
di tecnica utilizzata”
(APA division 29 Psychotherapy, 2001)
ELEMENTI GENERALI DELLA RELAZIONE
SICURAMENTE EFFICACI:
 alleanza terapeutica
 empatia
 consenso sugli obiettivi e collaborazione
 coesione del gruppo nelle terapie di gruppo
ELEMENTI GENERALI DELLA RELAZIONE
PROBABILMENTE EFFICACI:
 rispetto e considerazione positiva per il p.te
 congruenza e genuinità
 feedback
 autoaperture
 recupero delle rotture nell’alleanza
 gestione del controtransfert
 qualità delle interpretazioni relazionali
Indicazioni aggiuntive o specifiche:
•richiesta del paziente
•chiaro meccanismo eziopatogenetico di
natura psicologica o psico-sociale
•per la parte informativa e psicoeducativa
(e per la maggior attenzione alla relazione)
•risposta insoddisfacente al farmaco
antidepressivo
Possibili strategie:
- aumento del dosaggio
- cambiamento del farmaco
antidepressivo
- associazione con stabilizzatori
dell’umore, benzodiazepine, ormoni
tiroidei, omega 3…
- associazione con psicoterapia
-anche se non si svolge una psicoterapia
breve manualizzata
Phase model of outcome / expected treatment
response model (Howard e al, 1993)
Il miglior predittore di successo è la
riduzione della sintomatologia entro le prime
12 sedute; il miglior predittore di insuccesso
è la mancata riduzione della sintomatologia
nelle prime 12 sedute
Indicazioni aggiuntive o specifiche:
•richiesta del paziente
•chiaro meccanismo eziopatogenetico di
natura psicologica o psico-sociale
•per la parte informativa e psicoeducativa
(e per la maggior attenzione alla relazione)
•risposta insoddisfacente al farmaco
antidepressivo
•miglioramento dell’esito
meta-analisi di Pampallona, Bollini,
Tibaldi, Kupelnick, Munizza, 2004
miglioramento più evidente nei pazienti
anziani (TIP), nei pazienti con disturbo
della personalità e/o con scarsa
aderenza, con basso funzionamento
sociale, che devono fronteggiare gravi
eventi avversi
Studio TADS (trattamento della depressione negli
adolescenti) del NIMH
pazienti migliorati dopo 12 settimane di trattamento
Placebo
CBT
Fluoxetina
Fluoxetina+CBT
35%
43,2%
60,9%
71%
Indicazioni aggiuntive o specifiche:
•prevenzione della ricorrenza
- trattamento dei sintomi residui, aumento
del coping, promozione del benessere
- combinazione in sequenza del trattamento
farmacologico in acuto con psicoterapia
(Blackburn e al, 1997, Fava e al, 1998,Paykel e al, 1999,
Peterson, 2006)
- utili sedute di richiamo, in particolare per
chi ha risposto alla sola psicoterapia
- TCC breve al telefono in aggiunta a terapia
farmacologica
8 sedute nei primi 6 mesi, 2-4 nei successivi 6 mesi
pazienti in remissione a 18 mesi
solo terapia farmacologica
63%
con aggiunta TCC telefonica
77%
(Simon e al, 2007)
Indicazioni aggiuntive o specifiche:
•prevenzione della ricorrenza
•negli adolescenti
-efficacia pari agli SSRI (superiore ai triciclici), non
aumento dell’ideazione suicidaria
- utilità degli interventi psicologici e psico-sociali
preventivi con gruppi a rischio: riduzione dei
sintomi e del rischio (Cochrane Review)
- TIP migliora l’adattamento sociale più della TCC
Alta specificità dei trattamenti
(Brent e al., 1997)
Pazienti in remissione al termine del trattamento
TCC
Terapia familiare
Terapia di sostegno
60%
38%
39%
- intervento dei genitori non necessario
(Clark e al., 1999)
Pazienti in remissione al termine del trattamento
TCC individuale
TCC con i genitori
Lista d’attesa
66,7%
66,7%
41,8%
- risultati mantenuti al follow-up di 3 anni
Indicazioni aggiuntive o specifiche:
•prevenzione della ricorrenza
•negli adolescenti
•in popolazioni o con finalità specifiche
• indagini (National Family Caregivers Association,
1997) e studi (Heru, Ryan e Madrid, 2005)
riportano che i familiari di pazienti con
schizofrenia o con disturbo bipolare presentano
sintomi depressivi in percentuali variabili dal 38 al
60% e che generalmente questi sintomi sono
sottovalutati e non trattati
• percentuali variabili tra il 18% e il 46% dei
familiari di anziani con demenza sono risultati
clinicamente depressi in uno studio che
coinvolgeva sia coloro che chiedevano aiuto ai
servizi sia coloro che gestivano il familiare
autonomamente (Gallagher e al, 1989)
Indicazioni aggiuntive o specifiche:
•prevenzione della ricorrenza
•negli adolescenti
•in popolazioni o con finalità specifiche
•sintomatologia lieve o che non soddisfa i
criteri del DSM-IV
- almeno 2/3 dei soggetti con sintomi lievi
non chiedono un trattamento, non sono
diagnosticati e/o rifiutano le proposte di
trattamento
- la proposta attiva di trattamenti
psicoterapeutici preventivo/ curativi di
gruppo potrebbe raggiungere una parte di
questi soggetti
Indicazioni aggiuntive o specifiche:
•prevenzione della ricorrenza
•negli adolescenti
•in popolazioni o con finalità specifiche
•sintomatologia lieve o che non soddisfa I
criteri DSM-IV
•nel disturbo bipolare
“We submit that recommendations for longterm treatment with antidepressant in bipolar
disorder may be premature and
counterproductive for the pubblic health.”
AJP, 2004
L’uso di antidepressivi può favorire il viraggio e la
ciclizzazione rapida del disturbo
- specifici programmi TCC e TIP
per il disturbo bipolare
- Lamotrigina + psicoterapia
Indicazioni aggiuntive o specifiche:
•prevenzione della ricorrenza
•negli adolescenti
•in popolazioni o con finalità specifiche
•sintomatologia lieve o che non soddisfa I
criteri DSM-IV
•nel disturbo bipolare
•in presenza di effetti collaterali non
accettati
Trattamenti non professsionali
• Estratto secco di iperico titolato in
ipericina e in iperforina (St. John
wort)
• Gruppo di auto-mutuo aiuto con il
supporto di un manuale di
trattamento della depressione
• Attività fisica specifica e
continuativa
Problemi:
• efficacia provata, ma minore
• mancanza di prescrizione
(valutazione, scelta e
programmazione) e di monitoraggio
del trattamento
Questioni/ scelte pratiche
•Quali psicoterapie?
- la Terapia Comportamentale, la Terapia Cognitiva
e la Terapia Interpersonale sono trattamenti di
efficacia provata
- sono stati messi a punto adattamenti per
adolescenti, per anziani, per il trattamento di
gruppo, risultati ugualmente efficaci
- va continuata la ricerca sulle psicoterapie
“probabilmente efficaci” (in particolare, la Terapia
psicodinamica breve e la Terapia sistemicorelazionale)
Vantaggi della Terapia Cognitivo-Comportamentale
- è più diffusa e conosciuta come tecnica
- si può individualizzare come quantità e come
sequenza delle sue componenti allo scopo di
riattivazione (T. comportamentale), a quello di
modifica dell’umore e dell’ideazione (T. cognitiva) e
a quello di promozione del coping (Problem
solving, Assertività…)
- è più sperimentata e praticabile come trattamento
di gruppo
Vantaggi della Terapia Interpersonale
- è più conosciuta come approccio teorico e più
diffusa come formazione di base
- si concentra sulle specifiche difficoltà e sui
conflitti interpersonali della persona
- è più vicina alla mentalità “latina”
Questioni/ scelte pratiche
•Quali psicoterapie?
•Svolte con quale modalità?
- brevi (TCC da 10 a 20 sedute, TCC per
depressione p-p 12 sedute con modulo integrativo,
TIP da 16 a 20 sedute, TIP per adolescenti 12
sedute)
- di gruppo (TCC da 6 a 8 persone, TIP da 5 a 10
persone) con sedute di 90 min
- con 1 o 2 sedute di richiamo a distanza di tempo
Questioni/ scelte pratiche
•Quali psicoterapie?
•Svolte con quali modalità?
•Con quale programma?
-“manualizzato”: basato su un manuale che
specifica contenuti, tecniche, sequenza del
trattamento, materiali di lavoro, soluzione dei
possibili problemi
Esempi di manuali
Beck AT e Rush AJ (1987)Terapia cognitiva della
depressione. Astrolabio
Klerman G e Weissman M (1984) Psicoterapia
Interpersonale della depressione. Boringhieri
Questioni/ scelte pratiche
•Quali psicoterapie?
•Svolte con quale modalità?
•Con quale programma?
•Con che supporti?
- utile il manuale di trattamento per il paziente
- utili i compiti per casa (es. il monitoraggio
dell’umore)
Questioni/ scelte pratiche
•Quali psicoterapie?
•Svolte con quale modalità?
•Con quale programma?
•Con che supporti?
•In che momento?
in caso di combinazione con il trattamento
farmacologico:
- psicoterapia che inizia quando vi è già
stata una riduzione dei sintomi
- che continua nel momento di sospensione
dei farmaci