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Comment organiser la
surveillance des
infections nosocomiales
en Urologie ?
András HOZNEK
Service d’Urologie CHU Mondor – Créteil
SUC – Module Infectiologie 11-13 Janvier 2007
Ignace Philippe
SEMMELWEIS
« Ce sont les doigts des étudiants, souillés au cours
des dissections, qui portent les fatales particules
cadavériques dans les organes génitaux des femmes
enceintes. Désodoriser les mains, tout le problème est
là ».
1846 : professeur assistant à l’hospice général de Vienne: deux pavillons
d’accouchement
décès par fièvre puerpérale
Bartsch
Klin
étudiants en médecine
sages femmes
30%
18%
Lavage des mains au chlorure de chaux
Mortalité puerpérale s’abaisse pour la première fois au chiffre actuel des
meilleures maternités du monde : 0,23 %!
Enquête d’incidence: comparaison des taux d’infection du site opératoire
Comment élaborer un programme de
surveillance des infections nosocomiales
?
Pour les service de chirurgie: 5 modalités de surveillance (CTIN)
Enquête de prévalence
Prévalence des infectés ou des infections
Un jour / an à l’échelle du service, de l’hôpital ou internationale
Enquêtes d'incidence
Taux des infections du site opératoire
Surveillance des bactéries multirésistantes aux antibiotiques
Surveillance de la consommation d'antibiotiques
Détection des épidémies
100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales
Ministère de l'Emploi et de la Solidarité
Secrétariat d'Etat à la Santé et à l'action sociale
Comité technique national des infections nosocomiales
- deuxième édition, 1999
Global Prevalence Study
Télécharger les
grilles de saisie
Saisie informatique
en ligne sur Internet
Bénéfice pour les participants:
Voir ses propres résultats en comparaison avec la moyenne
Diapos avec les résultats envoyés à chaque participant
Certificat de l’EAU
Limites:
Petit échantillon pour le service, mauvais reflet des taux
d’infection
Surveillance des ISO: Objectifs
Comparaison temporo-spatiale
Suivre l’évolution au sein d’un service
Comparer les différents services entre eux
Nécessité de
Établir des définitions consensuels qui ne varient pas dans l’espace
et le temps
Stratifier les patients par catégorie de risque homogène
= comparer ce qui est comparable
Standardiser, uniformiser la surveillance
Réseaux et organismes qui ont pour rôle la
coordination et l’élaboration de recommendations:
RAISIN
Réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des Infections
Nosocomiales
Réseau national de surveillance
Standardiser la méthodologie
CTIN
Comité Technique des Infections Nosocomiales
Priorité: mesure de l’incidence des ISO ajusté sur les
facteurs de risque
ANAES
Agence Nationale d' Accréditation et d' Evaluation en Santé
Service des recommandations professionnelles / Mars
2003
Convergence de la méthodologie
Surveillance des ISO:
Plan
1.
2.
Stratégies de surveillance
Contenu
•
3.
Quels sont les renseignements à fournir, quels données faut il saisir ?
Méthodes et circuit de recueil des données
•
•
•
Circuit
Moyens humain: Personnel impliquée
Les supports d’information, avantages et inconvénients
1.
2.
•
4.
5.
Papier
Saisie informatique
Cadre légal
Expérience de faisabilité à Mondor, quels leçons en tirer ?
Perspectives
Stratégies de surveillance
3 questions
Globale
1
Toutes catégories
d’intervention
Continue
Permet de mettre en évidence les variations temporelles
détection d’épidémie
impact des mesures de prévention
Problème de faisabilité et de ressources
Discontinue
2
Moins lourd à mettre en place
Variations saisonnières? (toujours la même période !)
Remobilisation des équipes chirurgicales
CCAM
NEPH
UROL
PROS
OGEM
AUTR
Ciblée
Actes traceurs
Minimum 100 cas
RTUC
VESS
> 100 cas consécutifs
Surveillance sur 3 mois
3
Quel type de chirurgie ?
Toute classe d’Altemeier
Chirurgie propre
Plan
Données enregistrés
Données administratives
NIP, NDA, sexe, age, date d’entrée et de sortie, date du dernier contact, mode de sortie (décés?)
Intervention
Date
Type (CCAM, intervention principale, gestes associés)
Données permettant une stratification par catégorie de risque homogène
Score de risque ISO
• classe de contamination (Altemeier)
• durée d’intervention
• classe ASA
programmée ou urgence
endoscopie
Exemple:
Indice NNIS
ISO ?
Date
Type
Reprise chirurgicale ?
Plan
Organisation du recueil des données
ANAES
(synthèse CCLIN Ouest, Sud-Ouest, Sud-Est, Paris Nord)
Pour éviter toute perte de données, l’information doit être saisie là
où elle se produit
Fiche de recueil
suit le dossier
hospitalisation
consultation J30
Saisie directe
dans le réseau
local de l’hôpital
(Intranet)
Quel support pour la saisie ?
Papier
Fiche de recueil suit le dossier hospitalisation consultation J30
Réseau
de surveillance
Réseau local de l’hôpital
Participation à un réseau Exemple: INCISO
INCISO 2007
C-CLIN Paris-Nord
Cadre légal
Déclaration CNIL (anonymat, confidentialité)
Habituellement unité d’hygiène ou CLIN de l’hôpital le fait globalement
Dossiers anonymisés
Information du patient
Données enregistrés
Automatiser autant que possible !
Données administratives
NIP, NDA, sexe, age, date d’entrée et de sortie, date du dernier contact
Intervention
Date
Type (CCAM, intervention principale, gestes associés)
Données permettant une stratification par catégorie de risque homogène
Score de risque ISO
• classe de contamination (Altemeier)
• durée d’intervention
• classe ASA
Score NNIS
programmée ou urgence
endoscopie
ISO ?
Date
Type
Reprise chirurgicale ?
RUM
Gestion du Bloc
Rendez vous
Système Informatique
Hospitalier
Qu’est ce qu’une ISO en Urologie?
Définition
Simple reproductible et standardisée
Nosocomial: infection non présente à l’arrivée,
survenant < J30
Types
Infection superficielle de l’incision
Infection profonde de l’incision
Infection de l’organe, site ou espace
Après endoscopie (RTUP ou RTU-TV)
ISO = IUN (Même définition)
Acte traceur en Urologie:
RTUP, RTU-TV
Avantage
Intervention fréquente, standardisée
Contreverses
Altemeier 2: propre-contaminé ou 3: contaminé
Définition de l’ISO après endoscopie
Absence de recommandation concernant la réalisation
d’un ECBU systématique postopératoire
• Avantage: Ecologie bactérienne
• Inconvénient: Coût, incitation à l’antibiothérapie en excès
Quatre catégories d’infection nosocomiale
Septicémie
Pyélonéphrite compliquée
Epididymite
Bactériurie
Facteurs pronostiques:
Durée opératoire > 50 min
Durée de sondage
Rupture du système de drainage clos
ISO après RTUP, RTU-TV:
Définition simple, consensuel et reproductible ?
But: Trouver des critères objectifs permettant de distinguer « malade » et « non malade »
infecté
ECBU positif
ECBU négatif
colonisé
Signes
généraux?
Fièvre
Signes locaux?
Dysurie
Douleur
Brulûre
Pollakiurie
Décision du clinicien:
prescription
d’antibiotiques
Facilement
identifiable dans le
dossier
On traite les
infections
On ne traite pas les
colonisations
Pénalisant pour
antibiothérapie non
justifiée
Expérience de faisabilité
dans le Service d’Urologie du CHU Mondor:
Objectifs et méthodes
Sensibiliser l’équipe chirurgicale
Prendre de bonnes habitudes
Intégrer la surveillance à la routine
Résultats préliminaires
Tester l’exhaustivité
Identifier les problèmes de recueil
Elaborer une méthode plus fiable et plus précise
Focalise sur les ISO, ne tient pas compte pour l’instant des
facteurs de stratification
Stratégie de surveillance: continue, intervention traceuse
RTUP + RTU-TV
Expérience de faisabilité:
Circuit
Sortie
Application FileMaker-Pro
Synthèse clinique
• Base de données relationnelle
• en réseau
• Signes cliniques d’ISO?
Prescriptions standardisées
Lettre d’information
ECBU récupéré par fax
1ère semaine
J30
Consultation J-30
Anapath
Synthèse
Lettre de consultation
ECBU +
Signes cliniques
d’ISO?
Expérience de faisabilité:
Résultats
Exhaustivité
Nombre d’interventions
selon CCAM vs saisis à la
sortie
ECBU par fax
« Dommages collatéraux »
Prescription non justifiée
d’antibiotiques par le M.T.
Bureau inondé par les fax
Conclusion de l’expérience
Inclusion à la sortie
Bonne exhaustivité
Recueil de l’ECBU par fax
A déconseiller
-> prélèvement à la sortie ? ……
-> prescription d’ECBU sélective: si fièvre ?
Améliorer le travail en équipe
Bloc opératoire
Service d’Hygiène
DIM
Surveillance automatisée
Saisie informatique en
intranet en temps réel
Interconnexion des bases de
données
•
•
•
•
Quel avenir?
Réseau
de surveillance
PMSI
Bactério
Bloc
Pharmacie
Contrôle d’exhaustivité
Contrôle de qualité
Connexion à un réseau
national
Retour d’information
Alertes
…. Amélioration de la qualité
des soins
Service d’Hygiène
et/ou
CLIN
Service d’Urologie
DIM
Example
Patient A:
78 ans, prostate de 70g
ACFA, sous anticoagulant
PSA = 8ng/ml
Rétention chronique, SAD,
Proteus mirabilis 105
Patient B:
62 ans, prostate 40g
PSA 3,2ng/ml
ECBU stérile
 RTUP
 RTUP + BERP
Différences transcrits en
 ASA
 Altemeier (2 vs 3)
 Geste multiple
 Durée d’intervention
 Durée de sondage
Indice NNIS
4 catégories de risque croissant (0 à 3) pour l’ISO.
Il est construit à partir de la somme de trois facteurs :
Durée opératoire :
0 : durée égale ou inférieure au percentile 75 des durées d'intervention
1 : durée supérieure au percentile 75
Score ASA :
0 : patient sain ou avec maladie systémique légère (ASA 1 ou 2).
1 : score ASA 3, 4,5.
Classe de contamination (Altemeier) :
0 : chirurgie propre ou propre contaminée
1 : chirurgie contaminée, sale ou infectée.
Exhaustivité:
1. juin - 30. novembre 2006
160
145
140
140
120
100
84
80
54
60
40
20
0
CCAM
Inclus
ECBU 1sem
ECBU 1
mois