Multiresistenze e nuovi antibiotici nelle peritoniti chirurgiche

Dr. Dino Sgarabotto Malattie infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova

Peritoniti batteriche secondarie

  Dovute a perforazione di viscere addominale Gravità secondaria a:    Sede della perforazione Causa della perforazione (presenza di sangue, feci, corpi estranei, tessuto necrotico) Efficacia del sistema immune

Microrganismi responsabili

Dipende dalla sede della perforazione gastrointestinale

   Stomaco: ( pochi ) Candida Lattobacilli, Streptococchi, Piccolo intestino: ( pochi ) Lattobacilli, Streptococchi, Enterococchi, Clostridi Grosso Intestino: ( molti ) Enterococchi, Bacteriodes fragilis, Cocchi Gram positivi anaerobi e Clostridi Escherichia coli,

Peritonite e microrganismi

  

Escherichia coli

settico precoce e della morte per shock settico da Gram-negativi è responsabile del quadro

Bacteriodes fragilis

è responsabile della formazione tardiva degli ascessi

Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Enterococchi multiresistenti, Candida

tempo o immunodepressi sono implicati in pazienti molto gravi o ospedalizzati da

Peritonite sperimentale

Peritonite sperimentale

    

4 gruppi di ratti

ognuno costituito da 60 ratti vengono inoculati intraperitonealmente con materiale fecale a contenuto batterico ben noto 1 gruppo 10 giorni 1 gruppo 10 giorni viene trattato con gentamicina per viene trattato con clindamicina per 1 gruppo viene trattato con l’associazione gentamicina/clindamicina per 10 giorni 1 gruppo di controllo non viene trattato Weinstein 1975

Risultati peritonite sperimentale

Gruppo terapeutico

Controlli Gentamicina Clindamicina Gentamicina/ clindamicina

Numero ratti

60 57 60 58

Mortalità (%)

22/60 (37%) 2/57 (4%) 21/60 (35%) 5/58 (9%)

Ascessi

38/38 (100%) 54/55 (98%) 2/39 (5%) 3/53 (6%) Weinstein 1975

Risultati (nei ratti) peritonite sperimentale

    Escherichia coli e Proteus mirabilis aerobi Gram neg. più frequentemente implicati nelle batteriemie in corso di peritonite sono i germi Bacteroides fragilis e Fusobacterium varium gli anaerobi più frequentemente isolati dagli ascessi intestinali sono Enterococco faecalis non ha un ruolo ben definito, ma di sicuro non è preminente; isolato da ascessi in associazione con batteri anaerobi Nessuna informazione sulla Candida come del resto ci aspettiamo dato che l’esperimento dura solo 10 giorni Weinstein 1975

CID 2003, 37: 997-1005

Monoterapia antibiotica



Beta-lattamasi/inibitore delle beta-

lattamasi (ampicillina/sulbactam; piperacillina/ tazobactam)  Carbapenemici (imipenem/cilastina; meropenem; etarnepem)

Terapia antibiotica

   

Antibiotici contro batteri aerobi e anaerobi

Contro batteri aerobi: (aminoglicosidi) cefalosporine di 3° generazione, monobattamici, fluorochinoloni Contro batteri anaerobi: metronidazolo

Dunque questi due gruppi di antibiotici dovrebbero essere sempre associati fra loro

Esempi di terapia adeguata della peritonite batterica

     

Unasyn (ampicillina/sulbactam) Ceftriaxone o Cefotaxime o Ceftazidime e metronidazolo Tazocin (piperacillina/tazobactam) Tienam (imipenem) o Merrem (meropenem) o Invanz (etarnepem) Unasyn (ampicillina/sulbactam) e gentamicina o Ciproxin (Ciprofloxacina) Metronidazolo (Deflamon) e Gentamicina o Ciproxin

Esempi di terapia inadeguata della peritonite batterica

  

Deflamon in monoterapia Dosaggi inadeguati (di solito troppo bassi: terapia inefficace) Dosaggi inadeguati per insufficienza renale (di solito troppo alti: terapia tossica)

Durata della terapia antibiotica

  La terapia antibiotica dovrebbe continuare fino alla risoluzione dei segni clinici di infezione compresa la normalizzazione della temperatura, dei Globuli bianchi ed il ritorno della normale canalizzazione intestinale.

Il rischio di fallimento terapeutico è basso per pazienti che non hanno segni clinici di infezione al momento dell’interruzione della terapia

Ann Surg 1982; 195:19–24

Peritonite nell’immunodepresso

Utile la profilassi con fluconazolo

 chemio e radio pre-operatoria, diabete mellito scompensato, trapianto, terapia steroidea o immunosoppressiva per malattia autoimmune, artrite reumatoide o asma bronchiale grave, AIDS

Peritonite con necessità di reintervento laparotomico

     Fondamentale la defunzionalizzazione dell’ansa intestinale a monte (colonstomia o ileostomia o esofagostomia cervicale transitoria) Drenaggi peritoneali In alcuni casi: laparostomia , cioè pulizia “manuale” quasi quotidiana o Vac Therapy InstillVac Therapy o Ruolo della TAC addome Terapia antibiotica comprensiva degli isolati che si ottengono dai drenaggi “attivi”

Trattamenti controversi

  Terapia antibiotica anti-enterococcica Terapia antifungina anti-candida

Terapia necessaria nel caso in cui Enterococchi e Candida vengano isolati abbondantemente dallo spazio peritoneale Enterococchi e Candida sono caratteristici di peritoniti nell’immunodepresso e in quadri che non si risolvono rapidamente

Terapia per Enterococcus faecalis o faecium

Mirata sull’antibiogramma Copertura antibiotica routinaria contro anti-enterococco Enterococcus non è necessaria per i pazienti con infezioni intra addominali acquisite in comunità (A-1). La terapia va data quando si tratta di reintervento.

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Ampicillina/gentamicina Teicoplanina/vancomicina e gentamicina Linezolid (Zyvoxid) ed occasionalmente (Synercid) Tigeciclina (Tygacil) Daptomicina (Cubicin) Ann Surg 2000; 232:254–62 Eur J Surg 1999; 165:875–84

Terapia anticandida

Va possibilmente chiarito se si tratta di Candida albicans o non albicans: glabrata, kruzei Candida albicans e altri funghi sono isolati dal infiammatoria cronica intestinale.

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20% dei pazienti con perforazioni acute , ma il trattamento antifungino non è necessario a meno che non si tratti di trapianto, Aids, neoplasia chemio o radiotrattata, reinterventi chirurgici addominali o malattia

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Fluconazolo (Amphotericina B desossicolato Fungizone) Amphotericine lipidiche o liposomiali (Abelcet o Ambisome) Voriconazolo (V-Fend) e Posaconazolo Cancidas (caspofungina), anidulafungina e micafungina Surgery 1986; 100:758–64; Lancet 1989; 2:1437–40

Patogeni multiresistenti MDR e nuovi antibiotici

    Escherichia coli ESBL (resistente alle penicilline e alle cefalosporine ma sensibile ai carbapenemici ) Pseudomonas aeruginosa MDR (sensibile solo alla Polimixina B o Colimicina ; sinergismo per piperacillina/amikacina) Acynetobacter baumanni MDR (sensibile al Sulbactam, carbapenemici, tygeciclina , colimicina ) Klebsiella pneumoniae Carbepenemasi +: sensibile solo a colimicina