Diplomski rad

Student: Andrea Marušić Mentor: mr sc med dr Đuka Ninković Baroš Broj indeksa: 6230/08 Ko-mentor: prof. dr Zrnić Bogdan Odsjek : Medicina Predmet : Dermatovenerologija Banja Luka novembar 2014.godine

 Psorijaza je hronično recidivirajuće oboljenje koje može zahvatiti bilo koju površinu kože, nokte i zglobove Odlikuje se sa :  Eritemoskvamoznim lezijama  Remisijama  Egzacerbacijama  1-3% populacije

 Predispozicija i nasljeđe 50-70% oba roditelja 25% jedan roditelj 31% jedan roditelj i jedan brat ili sestra 17% jedan brat ili sestra boluje od psorijaze  Provocirajući faktori Povrede, lijekovi, stres, alkohol, infekcije....

  Hiperproliferacija keratinocita Inflamatorne promjene Epiderm zdravih ćelija : 60 dana Koža oboljelog od psorijaze : 10 dana

  

Psoriasis non pustulosa

- psoriasis vulgaris - psoriasis erythrodermica

Psoriasis pustulosa

- psoriasis pustulosa generalisata (von Zumbusch) -psoriasis pustulosa s. anularis (anularni oblik) - psoriasis pustulosa palmaris et plantaris (Barber Konigsbeck) -acroderamtitis continua suppurativa (Hallopeau) -impetigo herpetiformis -psoriasis cum pustulatione

Arthritis psoriatica

 Psorijazna lezija na koži ima tri glavna obilježja : 1.

2.

3.

Lezija je dobro ograničena, oštrih ivica Površina lezije je tamnocrvene boje Na tamnocrvenoj površini lezije nalazi se priljubljena srebrenasta skvama (ljuska).

 Najčešći oblik ispoljavanja psorijaze.

Predilekciona mjesta su kapicilijum, ekstenzorne strane ekstremiteta, naročito laktovi i koljena, lumbosakralni predio i nokti.

 Promjene su uglavnom simetrično raspoređene.  PV se karakteriše jasno ograničenim, ovalnim ili kružnim eritematoznim plakovima i/ili papulama koje su prekrivene sedefasto bjeličastom, neadherentnom skvamom.

 Sukcesivno uklanjanje skvama otkriva glatku, sjajnu membranu sa sitnim tačkastim krvrenjem, jer je suprapapilarni epiderm tanak (Aušpicov znak)  Ako skvama nije očigledna može se potvrditi lakim grebanjem (fenomen voštane mrlje).

Ljubaznošću prof.dr Bogdan Zrnić

Ljubaznošću prof.dr Bogdan Zrnić



Podjela prema veličini psorijatičnih lezija 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Psoriasis follicularis Psoriasis guttata Psoriasis nummularis Psoriasis placibus Psoriasis annularis Psoriasis gyrata et serpiginosa Psoriasis geographica Psoriasis rupoides Psoriasis ostracea Psoriasis elephantines



Podjela prema lokalizaciji psorijatičnih promjena 1.

2.

3.

4.

5.

Psoriasis capitis s. capillitii Psoriasis retroauricularis Psoriasis unguinum Psoriasis palmaris, plantaris, pamloplantaris Psoriasis inversa

Ljubaznošću prof.dr Bogdan Zrnić



Podjela na osnovu toka bolesti 1.

2.

3.

Eruptivno-egzantemski oblik Hronično-stacionirani oblik Eksudativna psorijaza

 5-10% oboljelih Promjene na noktima su najupečatljivije :  nokatna ploča (punktiformne lezije, hiperkeratoza ili kašikast oblik nokatne ploče)  nokatno ležište (hemoragijska žarišta, crvenkasta boja nokatnog ležišta)  hiponihijum (orožale mase ispod nokatne ploče)  oniholiza.

 Monoartikularni i oligoartikularni oblici  Promjene na šakama  Češće distalni nego proksimalni interfalagnealni i metakarpofalangealni zglobovi  Spondilitis  NSAIL, fizikalna TH

Ljubaznošću prof.dr Bogdan Zrnić

 Liječenje psorijaze nije jednostavan postupak  Svaki bolesnik je individua.  Zavisi od starosti bolesnika, pola, zanimanja, opšteg zdravstvenog stanja, inteligencije i psihičkog statusa, trajanja i oblika psorijaze.

 Ne postoji kauzalna terapija  Kliničko izliječenje je samo prevođenje fenotipskog u genotipski oblik  Liječenje psorijaze može se provoditi primjenom lokalnih ili lijekova sa sistemskim djelovanjem

 Lokalna aplikacija lijekova je bezbjednija u odnosu na sistemsku  Terapija se nanosi na samu leziju  Uočiti vrstu psorijatičnih lezija, distribuciju, masovnost i inflamacijsku komponentu  Egzantemske forme sa jako izrađenim eksudativnom i infalamacijskom komponentom trebaju manje agresivna sredstva od hroničnih stacioniranih formi

 Da bi se omogućilo djelovanje antipsorijaznih lijekova potrebno je ukloniti skvame 

Salicilna kiselina je najstariji, najjednostavniji i najbolji keratolitik.

 Izbor koncentracije i podloge u koju će lijek biti inkorporiran zavisi od lokalizacije, oblika psorijaze i uzrasta bolesnika.

 Cingolin se najčešće upotrebljava u koncentraciji od 0,1 do 2% (čak i 5%) u podlozi u vidu paste, masti ili kreme.

 Treba aplikovati u kratkom vremenskom period, obično tokom 10-30 minuta i to u višim koncentracijama, 1-5%.  Neželjena dejstva : iritacija, mrka, tranzitorna pigmentacija okoline kože i trajno bojenje odjeće i posteljine koja dođe u kontakt sa lijekom.

 Antiproliferativno dejstvo  Fotosenzibilizatori 

Goerckermanov efekat

 Masti, krema i rastvora.  Liječenje hronične, stabilne psorijaze i posebno psorijaze kapicilijuma.  2 puta dnevno, kod blagih i umjereno teških oblika oboljenja gdje je zahvaćeno do 40% površine kože.  Potrebno je pratiti vrijednost kalcijuma u serumu, a posebno kalciuriju i fosfaturiju koji su osjetljivi parametri.  Ovaj preparat se ne daje trudnicama.

 Kada topijsko liječenje nije postiglo željeni efekat  Teži oblici bolesti,  Opšta preporuka je rotaciona terapija pri čemu se određena terapijska sredstva primjenjuju u određenom vremenskom periodu, zamjenjuje drugim lijekom čiji je toksični profil drugačiji

   Generalizovana pustulozna Vulgarna psorijaza Epidermične forme psorijaze.



Metotreksat (MTX)

 An

t

agonist folne kiseline.  U toku terapije neophodna je kontrola kompletne krvne slike sa trombocitima, funkcija bubrega, transaminaza i alkalne fosfataze

 Peroralno u obliku solucije i kapsula od 25 i 100 mg.

 Terapijski efekat postiže poslije 4-6 nedjelja upotrebe u zavisnosti od doze i tada se prelazi na doze održavanja.

 Neželjeni efekti su dozno zavisni i to su : hipertenzija i nefrotoksični efekat, anemija i povećan rizik od nastanka maligniteta.  Kontrolni pregledi

 Vitamin A ima snažno djelovanje na diferencijaciju epitela.

 Njegov nedostatak izaziva hiperkeratozu i skvamoznu metaplaziju sluzokože.  Koriste se etretinat i acitretin.

 Može se primjenjivati uz davanje Psoralena per os 2 sata prije izlaganja UVA zracima, 2-4 puta nedjeljno.  PUVA se kod najtežih slučejeva može kombinovati sa retinoidima u opštoj terapiji, metotreksatom ili ciklosporinom A.

  Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (WHO) pod kvalitetom života se podrazumjeva opažanje pojedinaca o sopstvenom položaju u životu u kontekstu kulturnog i vrijednujućeg sistema u kojima žive, kao i u odnosu na njihove ciljeve, očekivanja i standarde koji važe u tim sistemima.

U riječniku „Zdravlje za sve za 21. vijek” kvalitet života je definisan kao opažanje pojedinaca ili grupa da će njihove potrebe biti prepoznate na vrijeme i da će biti zadovoljene kako bi se postigle sreća i ispunjenje.

 Psorijaza je hronična inflamatorna kožna bolest koja ima veliki uticaj na kvalitet života oboljelih  Taj uticaj se može uporediti sa uticajem koji imaju teške bolesti, kao što su dijabetes melitus, reumatoidni artritis, depresija i rak

    Fizički simptomi udruženi sa psorijazom negativno utiču na pacijentovo zdravstveno stanje i na njegove društvene odnose sa drugim ljudima. Psihijatrijski poremećaji, kao što su depresija i pokušaji samoubistva, nisu rijetki među pacijentima sa psorijazom.

Uticaj na socijalnu funkciju uključuje poremećaje u neformalnim i intimnim odnosima sa drugim ljudima, izbjegavanju društvenih kontakata i osećaju žigosanja. Ekonomske posljedice – direktne troškove lečenja i indirektne troškove smanjene produktivnosti zbog odsustvovanja oboljelih sa posla.

 U procjeni kvaliteta života oboljelih od psorijaze koristi se veliki broj upitnika.  Svi oni se mogu klasifikovati u tri grupe: upitnici specifični za psorijazu, upitnici specifični za kožne bolesti i opšti upitnici.  Obično se koristi više upitnika istovremeno.

 Indeks kvaliteta života oboljelih od psorijaze (PSORIQoL)  Upitnik za ispitivanje stresa kod obolelih od psorijaze (PLSI)  Indeks onesposobljenosti kod oboljelih od psorijaze (PDI)  Indeks raširenosti i težine kožnih promena (PASI)  Indeks samoprocjene raširenosti i težine kožnih promena (SAPASI)

 Koriste se paralelno sa opštim upitnicima  Dermatološki indeks kvaliteta života (DLQI)  Upitnik Skindex-29

 SF-36 zdravstvena anketa (SF-36)  1. fizičko funkcionisanje,        2. fizička uloga, 3. tjelesni bol, 4. opšte zdravlje, 5.vitalnost, 6. društveno funkcionisanje, 7. emocionalna uloga i 8. mentalno zdravlje.

 Preko 75% oboljelih je ispod 60 godina i srednje vrijednosti oboljelih su između 40 – 45. godine.  Česte pojave komorbiditeta kao što su psorijatični artritis, hiperalimentacija, hipertenzija i oštećenje jetre.  Terapijske rezistencija  Sporedna dejstva lijekova posebno kod sistemske terapije (30-40%).

 Feldman navodi da ljudi u Americi oboljeli od psorijaze se žale na značajnu redukciju kvaliteta života:  5% ima teške životne probleme.

 20% tvrdi da ne mogu da izaberu adekvatnu odjeću kako bi prikrili kožne promjene.

 25% pacijenata sa vremena na vrijeme imaju suicidalne ideje.

      Kruger i sar. su istraživali uticaj psorijaze na psihosocijalne aspekte i zaključili sledeće: stepen psihosocijalne problematike zavisi od starosti bolesnika. Posebno su izražena reagovanja od osobe do osobe.

Najčešći je gubitak seksualnog interesovanja za partnera.

Na socijalnom planu dolazi do značajnih smetnji u kontaktima sa okolinom i porodicom.

Teška oboljenja sa dugim trajanjem dovode do velikih izdataka i rizika da se izgubi radno mjesto.

 Pearce i sar. 2006.godine su analizirali uticaj psorijaze na radno mjesto.  Oni su pokazali da psorijaza ima negativan uticaj na radnu sposobnost i da korelira sa težinom oboljenja. 

Osjećaj stigmatizacije zauzima centralo mjesto u psihofizičkom oštećenju.

 To je posebno naglašeno kod pacijenata koji imaju psorijatične kožne promjene na licu i rukama.

 Povodom obilježavanja Svjetskog dana psorijaze i početka kampanje “Fokus na mene, ne na moju kožu”, Društvo psorijatičara Hrvatske predstavilo je rezultate prvog istraživanja vezanog za kvalitet života psorijatičnih bolesnika sprovedenog u Hrvatskoj .

       75% ispitanika ima jako i srednje jako izražene promjene na koži.

60% oboljelih je izjavilo da treba emocionalnu podršku zbog stigmatizacije i emocionalnih tegoba 80% ispitanika ima tegobe povezane sa zglobovima (bol, otok, ograničenost pokreta).

Simptomi svraba i bola javljaju se kod 94% ispitanika.

Trećina oboljelih od psorijaze tokom godine provede prosječno mjesec dana na bolovanju Čak 9% oboljelih smatra da je izgubilo ili nije dobilo posao zbog psorijaze. Muškarci su anvodili lošiji kvalitet života nego žene

    Istraživanje iz SAD-a, a odnosi se na povezanost radne produktivnosti kod osoba oboljelih od psorijaze pronađeno je da psorijaza i psorijatični artritis značajno oštećuju kvalitet života i smanjuju radnu sposobnost.

Među nezaposlenim pacijentima, 92% je navelo psorijazu i/ili psorijatični artritisa kao razlog zbog kojeg ne radi. Pacijenti koji rade, 49% propuštenih radnih dana je zbog psorijaze. U poređenju sa pacijentima sa blagim oblikom psorijaze, pacijenti sa teškim oblikom psorijaze imaju 1,8 puta veče šanse da bude nezaposleni.

       U Indiji istraživanja su se bavila uticajem psorijaze na kvalitet života i uticaj pola i uzrasta.

Psorijaza je najviše uticala na dnevne aktivnosti 90,6%.

Rad 84,4%.

Aktivnosti u slobodno vrijeme 71,9%.

Problemi zbog terapije 68,7.

Lične odnose 62,5%.

Nije bilo povezanosti između kvaliteta života i uzrasta i pola.

 Pacijenti koji su učestvovali u istraživanju u Turskoj (35), izjasnili su :  82,9% je osjećalo potrebu da sakrije svoju bolest.  74,3% njih je tvrdilo da psorijaza negativno utiče na njihovo samopouzdanje.

      Fizičke posljedice (smanjenje aktivnosti, ograničenja, hendikep ); Psihološke posljedice (smanjeno samopoštovanje i samopouzdanje, psihički simptomi, zloupotreba štetnih materija, suicidalnost); Socijalne posljedice (socijalna senzitivnost, stigmatizacija, socijalno izbjegavanje, poremećeni socijalni i intimni odnosi); Profesionalne posljedice (odsusutvo sa posla, nezaposlenost, finansijski problemi); Utiče na slobodno vrijeme i razonodu (smanjenje niza aktivnosti i smanjenje učestalosti aktivnosti); Posljedice po zdravstvenu zaštitu (percepcija zdravlja, preuzimanje uloge bolesnika, korištenje zdravstvene usluge, troškovi liječenja).

    

Međutim...

Osobe sa težim oblikom bolesti su više zabrinute zbog svoje bolesti te joj pripisuju snažan uticaj na život, a sniženo im je i zadovoljstvo zdravljem i psihički aspekt života. Muškarci su manje zadovoljni zdravljem i sa socijalnim aspektom života od žena. U pogledu percepcije liječenja, bolesnici pokazuju dominantno pozitivne stavove prema liječenju. Kada pozitivna percepcija liječenja predvlada zabrinutost zbog liječenja, tada pacijenti iskazuju da psorijaza mnogo manje utiče na život i da će im liječenje pomoći.