Transcript Modulo d`iscrizione Esami Dan Abruzzo

Comitato Regionale CSEN Abruzzo Karate e A.M.
Presso la Sede Regionale CSEN Abruzz o
Via Regina Elena 129 - Pescara
MODULO ISCRIZIONE
Tessera CSEN nr____________________ BUDO PASS nr ____________________________
SETTORE: KARATE
Cognome
Nome
Luogo e data di nascita
Residenza
C.a.p.
Indirizzo:
nr.
indirizzo e.mail:
tel.:
Cellulare:
fax
Società di appartenenza:
CHIEDE
l'iscrizione per esame DAN
□ 1° dan
□ 2° dan
□ 3° dan
□ 4° dan
□ 5° dan
DICHIARA
Di essere In possesso del seguente grado
□
: (Allegare copia diploma se già 1°dan)
data conseguimento dan____________________________________
STILE DI KARATE PRATICATO ________________________________________________
FIRMA______________________________________DATA ________________________
Iscrizione: Per motivi organizzativi le iscrizioni dovranno pervenire entro e non oltre la data stabilita
(leggi comunicato) tramite allegato da spedire, debitamente compilato, al seguente indirizzo e-mail:
[email protected]
C . R . C SE N A b r u z z o K a r a t e e A r t i M a r z i a l i
Coordinatore Regionale settore sportivo M° Toppi Agostino
Cell. Ref.: 3287445954 - Email: [email protected]