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MODULO ISCRIZIONE ACEA CAMP 2016
Da inviare entro e non oltre il 20 maggio 2016.
I turni sono a numero chiuso e pertanto per l’ammissione al Camp varrà la data di invio della
scheda di iscrizione.
Compilare la scheda di iscrizione e spedirla a [email protected].
Seguirà una email di conferma e tutte le informazioni necessarie a finalizzare l’iscrizione al Camp.
NOME E COGNOME DELL'ISCRITTO/A________________________________
NATO/A ______________________ PROV.(____) IL_____________________
RESIDENTE IN VIA ___________________________________________ N°________
CITTA'___________________________ PROV.(____) CAP_______________
C.F. ___________________________________________________________________________
TEL CASA_____________________
EMAIL____________________________
Istituto scolastico di appartenenza
Pratichi sport? __________________ Quale? ____________________________
Numeri di telefono utili (ufficio, cellulare, genitori):
1) ______________________________
2)______________________________
Indicare la taglia per T-shirt e pantaloncino
S□ M□ L□ XL□
Settimana di Camp scelta (è possibile iscriversi a solo una settimana)
DAL 13 AL 17 GIUGNO
DAL 20 AL 25 GIUGNO
DAL 27 GIUGNO AL 1 LUGLIO
DAL 4 AL 8 LUGLIO
DAL 11 AL 15 LUGLIO
DAL 18 AL 22 LUGLIO
□
□
□
□
□
□
(il 29 giugno le attività sono sospese)
□ SI□
Desidera usufruire del servizio navetta? NO
DICHIARO di essere consapevole della natura ludico-sportivo-ricreativa e dell’impegno fisico
dell’attività motoria che mio figlio/a intende praticare nell’ambito della manifestazione e inoltre
dichiaro, sotto la mia responsabilità e piena conoscenza delle conseguenze penali previste per le
false dichiarazioni stabilite dalla legge in proposito, che il proprio figlio/a è stato/a sottoposto/a a
visita medica nell’arco dei dodici mesi precedenti la data dell’inizio dell'evento in questione, dove si
attesta la sana e robusta costituzione e l’assenza di controindicazioni alla pratica dell'attività fisica
non agonistica e di tutte le attività motorie ludiche e ricreative e sportive.
Per il suddetto, mi impegno, a fornire relativo CERTIFICATO MEDICO.
DICHIARO inoltre, di non aver diritto ad alcun risarcimento per smarrimento di oggetti o varie di
proprietà del minore.
DICHIARA che il minore:
□ sa nuotare
□ non sa nuotare
AUTOCERTIFICO CHE il minore:
□ è regolarmente vaccinato per le vaccinazioni obbligatorie (tetano, poliomelite, epatite B,
difterite)
□ mio figlio/a non è soggetto ad alcuna forma allergica o di intolleranza, di carattere alimentare o
dovuta a farmaci, medicinali, muffe, piante, pollini, punture di insetti o a quant’altro possa
determinarne l’insorgenza oppure
□ il minore è allergico o intollerante a: __________________________
□ il minore può mangiare qualsiasi tipo di alimento e che non è allergico o intollerante a nessun
cibo oppure
□ il minore non si può nutrire di: . __________________________
LUOGO E DATA __________________________
FIRMA DEL GENITORE __________________________
I dati forniti saranno trattati ai sensi dell'art.13 d.lgs. 196/2003
AUTORIZZAZIONE ALLA PUBBLICAZIONE DI IMMAGINI
ACEA CAMP 2016, giugno-luglio 2016
Il/La sottoscritto/a ___________________________________ nato/a a
_________________________ il ___________________________,
residente in __________________________
(prov. _____),
Via _________________________________________ n. ____ tel. ________________
in qualità di esercente la potestà genitoriale del proprio figlio (indicare nome e cognome del
bambino/a)______________________________________________________________________
AUTORIZZO
in piena libertà ed autonomia, senza condizioni o riserve ed a titolo completamente gratuito
la pubblicazione e l'utilizzo - su qualsiasi mezzo di comunicazione usato dall’organizzazione - di foto
e video (con l'immagine del proprio figlio) effettuate durante lo svolgimento di Acea Camp 2016.
Luogo e Data _______________________
Firma (leggibile) ____________________________
Il sottoscritto, ai sensi di quanto previsto dal D.Lgs. 196/2003 e s.m.i. in tema di trattamento di
dati personali, autorizza l’organizzazione di Acea Camp 2016, al trattamento dei dati personali
tale trattamento, avverrà esclusivamente per finalità legate all’evento.
Luogo e Data ___________________ Firma (leggibile) _______________________