Verplicht registreren in dit tijdsgewricht

Transcript Verplicht registreren in dit tijdsgewricht

Nr 83 ❘
11 mei 25 mei 2016 ❘
Charleroi X ❘
halfmaandelijks ❘ P913976
Specialist
De
®
ACTUALITEIT VOOR DE ARTS-SPECIALIST
Verplicht registreren
in dit tijdsgewricht
Dat een register van heupen knieprotheses een must is, daarvoor braken
dr. Jan Victor en Tine Willems een lans op het jongste orthopediecongres in
Knokke. Wel neemt de beroepsgroep bij voorkeur zelf de registratietouwtjes
in handen voor knie- en heupregistratie. Over enkele weken zullen
orthopedisten hun statistieken knie- en heupprothesen kunnen raadplegen
en vergelijken met nationale gemiddelden op een site.
DUBBELE COHORTE 2018:
8-9
Spanning stijgt
Deze maand nog
kunnen orthopedisten
hun statistieken knie- en
heupprothesen vergelijken
met nationale
gemiddelden.
BIOSIMILARS:
16
H
Zeker omdat knie- en heupprothesen zeer populair
zijn en we qua frequentie de wereldtop halen: voor
knievervangingen staan we wereldwijd op plaats 5,
voor heupvervangingen op plaats 4.
Enkele duidelijke pluspunten:
• deze implantaten behoren tot de klasse van de
hoge risico’s,
•de clinical outcome op korte en lange termijn is
belangrijk,
• we moeten minder succesvolle devices
registreren,
• het register betekent ook een steun voor
budgettair management.
Maar qua registratie zitten we op het goede
spoor met Orthopride, met een respons die
in 2015 naar 88% steeg door een politiek van
slaan en zalven: geen registratie betekent geen
terugbetaling. Ook CM zette druk met een eigen
– soms gecontesteerde – studie. Reden te meer
voor de beroepsgroep om de registratie vanaf
nu zelf in handen te nemen. Nu al werken 452
chirurgen mee.
Het debat woedt volop. Een special hierover in de
volgende Specialist. ❚
Bovendien: het buitenland registreert doorgaans al
veel langer en België is aan een inhaalbeweging toe.
Pascal Selleslagh
JS2519N
et succesvolle congres onder het
voorzitterschap van dr. Olivier
Verborgt (BVOT) liep met steun van
De Specialist. Een van de hamvragen luidde:
waarom protheses registreren (in eerste
instantie knie en heup)?
Onbekend
is onbemind?
18-19
FISCALE CONTROLE:
7 tips
Ziekenfondsen op zoek
naar nieuwe identiteit
Interview met Xavier Brenez (Onafhankelijke
Ziekenfondsen): blz; 4-5
www.despecialist.eu
2
I
OPINIE
Hoogste tijd voor
één breedgeschoolde hersenspecialist
Het historische onderscheid tussen de nietstoffelijke
geest en de hersenen als centrum voor zintuiglijke
waarneming en beweging is duidelijk achterhaald.
Dit onderscheid ligt nu wel nog aan de basis van
psychiatrie en neurologie als twee verschillende
specialismen. Kennis van beide terreinen is onontbeerlijk
voor een complete, innovatieve behandeling.
E
en zalmroze, glanzend oppervlak,
versierd door een keurig netwerk
van rode en blauwe bloedvaatjes die er in een bladervormig patroon
doorheen trekken. Zachtjes pulserend
op de maat van de hartslag. Hersenen
zijn ronduit schitterend! Die magie is
echter afwezig wanneer je de hersenen
na de dood bekijkt: een koude, grijze
massa in plakjes of op sterk water. Het is
moeilijk te bevatten dat die anderhalve
kilo (voor vrouwen nog een paar onsjes
minder) goed doorbloed vet en eiwitten
het denken, doen, voelen en ervaren van
een mens bepalen. Lang werd dan ook
ontkend dat dit het geval is. Dit schisma
tussen hersenen en geest kwam de kerk
ook bijzonder goed uit. Van hersenen
blijft immers weinig over na de dood,
een onstoffelijke geest kan door naar het
hiernamaals.
N2288N
Dit schisma leidde tot twee specialismen
die het brein bestuderen: de psychiater
en de neuroloog. Met zelfs twee verschillende behandelsettings: er bestaat
een aparte geestelijke gezondheidszorg
(GGZ), grotendeels buiten het ziekenhuis. Naarmate we ook de hogere hersenfuncties beter begrijpen, wordt deze
tweedeling steeds kunstmatiger. Verandering van persoonlijkheid is vaak het
grootste probleem voor patiënten met
niet-aangeboren hersenletsel (NAH).
Toch moeten deze patiënten nu nog
steeds behandeld worden binnen de
GGZ of bij een neurologie- of revalidatieafdeling. Dat is niet meer van deze tijd.
Binnen het schizofrenieonderzoek vinden we een klein deel van de patiënten
met auto-immuunlichamen tegen de
NMDA-receptor.
Immuunsuppressiva
kunnen bij hen alle klachten oplossen,
incl. cognitieve en negatieve symptomen. Psychiaters zijn echter niet geschoold in diagnostiek en behandeling
van zo’n auto-immuunencefalitis, dit
beeld wordt wellicht vaak gemist. Patiënten met parkinson vertonen een breed
scala aan klachten, deels door medicatie
geïnduceerd, waar de neuroloog slechts
beperkt voor is opgeleid. Eén ‘breinspecialist’, die van alle markten thuis is, kan
deze patiënten een complete behandeling bieden.
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
De afgelopen drie jaar besteedde ik een
goed deel van mijn avonden aan ‘Haperende Hersenen’ (zie kader). In dit boek
vertel ik het verhaal van negen patiënten
met de ziekte van Parkinson, bipolaire
stoornis, multiple sclerose, het syndroom van Gilles de la Tourette, de ziekte van Alzheimer, schizofrenie, de ziekte
van Huntington, NAH en dwangstoornis.
Bij het schrijven viel mij op dat bij geen
enkele van deze aandoeningen de klachten beperkt blijven tot één domein. De
meeste hoofdpersonen hadden eerst algemene, milde klachten. Het duurde bijna altijd jaren voordat de klachten specifieker werden en de diagnose gesteld
kon worden. Ergo: hersenaandoeningen
beginnen sluipend. Naast de specifieke
symptomen per aandoening, zoals psychose, manie, tremor, krachtverlies en
tics, zijn er steeds algemene klachten
die voor een groot deel overlappen. Het
is eerder een nuanceverschil tussen de
aandoeningen dan een absoluut verschil. Bijna alle hoofdpersonen uit mijn
boek vertelden dat ze een periode met
somberheid doormaakten.
Er zijn eveneens veel overeenkomsten
voor de onderliggende mechanismen
van hersenaandoeningen. Meestal is er
sprake van een combinatie van erfelijke
aanleg en ongunstige omstandigheden
(steevast stress). Waarschijnlijk bestaan
er van deze aandoeningen verschillende
vormen die ook een andere aanpak voor
diagnostiek en behandeling vereisen.
Steeds duiken the usual suspects op.
Verhoogde activering van het immuunsysteem is zo’n algemene factor. Een actief afweersysteem biedt extra bescherming tegen kanker, maar vormt juist
een risico voor de meeste hersenaandoeningen. Andersom zorgen schade,
eiwitophoping of andere afwijkingen in
de hersenen, juist voor extra activering
van de afweercellen. Hoge concentraties
pro-inflammatoire eiwitten, zoals TNFalfa en IL-6, geven iemand de neiging
zich af te zonderen. Misschien was dit
een evolutionair voordeel om besmettelijke ziekten minder snel endemisch
te laten worden. Remming van deze immuunactivering laat voor veel aandoeningen voorzichtige positieve bevindingen zien. Onvolledige verbranding van
Prof. dr. Iris Sommer.
Fotografe: Petra Oudshoorn.
suiker, door verminderde functie van de
mitochondriën, is een andere algemene
factor. Genetische aanleg voor ‘zwakke
mitochondriën’ is een risicofactor voor
veel hersenaandoeningen. Ook hier gaat
de relatie naar beide kanten: afbraakproducten in de neuronen verstoren de
mitochondriën en de suikerverbranding.
Een ander mechanisme is een verstoord
evenwicht tussen vrije radicalen en antioxidanten. Tot slot is er heel vaak een
verminderde aanmaak van groeifactoren, zoals BDNF (Brainderived Neurotrophic Factor), waardoor de uitgroei van
jonge hersencellen achterblijft. Dit tekort
aan groeifactoren kan samenhangen
met de neiging tot somberheid. Een aantal behandelingen, zoals hardlopen, antidepressieve medicijnen, lithium en elektroconvulsieve therapie stimuleert de
aanmaak van groeifactoren. Het is geen
toeval dat deze behandelingen effectief zijn tegen depressie. Bovenstaande
mechanismen staan niet los van elkaar.
Kortom, hersenaandoeningen gaan het
hele brein aan, niet slechts het psychiatrische of het neurologische deel. Kennis
van beide terreinen is onontbeerlijk voor
een complete, innovatieve behandeling
van patiënten. ❚
Prof. dr. Iris Sommer
Hoogleraar psychiatrie UMC Utrecht
Haperende hersenen – Iris Sommer
(met een inleiding van Dick Swaab)
V
rijwel iedereen krijgt in zijn
leven te maken met een of andere hersenaandoening: zelf,
of in de naaste omgeving. Toch is er bij
de meeste mensen maar weinig over
bekend. In dit boek geeft Iris Sommer
mensen met verschillende aandoeningen een gezicht en een stem. Aan de
hand van hun ervaringen worden het
ontstaan, verschijnselen, diagnostiek
en de behandeling van verschillende
hersenaandoeningen toegelicht.
‘Haperende hersenen’ wordt ingeleid
door Dick Swaab. Het bevat alle informatie die artsen een patiënt en zijn
familie willen geven als een consultatie de hele middag kon duren.
Haperende hersenen | Iris Sommer | ISBN 978 94 600 3058 1 | ebook 978 94 600 3063| paperback | 18,95 | 28 augustus 2015
www.despecialist.eu
I3
BEROEPSNIEUWS
❚ HERVORMING ZIEKENHUISFINANCIERING ■
Et pour les francophones la même chose?
Wat denken onze Franstalige
vrienden over de te
veranderen ziekenhuisfinanciering? Uitspraken (1) uit
de mond van drie tenoren.
hij. “Geen evolutie zoals De Block zegt,
maar een revolutie. Alles kan bewegen
als ze voor een tweede termijn verkozen
wordt.”
een forfaitair systeem blokkeert veel. De
wet verbiedt supplementen voor forfaits.
We moeten iets vinden dat supplementen
toelaat in dit systeem.” ❚
Jacques de Toeuf (Bvas) tot slot vindt
dat het kabinet nog steeds op schema
zit. Hij focust op de supplementen en
weet dat Maggie De Block uit is op ‘quick
wins’. De integratie van het remgeld in
V.C./P.S.
1. De uitspraken vielen op een debat van de MMIS (studenten en gediplomeerden van de ‘Mastère en management
des institutions de soins de santé) van de ULB. Het debat
op 14 april werd gemodereerd door dr. Benoît Cardos en
hoofdredacteur van Le Spécialiste, Vincent Claes.
What if…
CINV* prevention becomes simpler
* CINV=Chemotherapy-induced nausea and vomiting
Yves Smeets van Santhea, Franstalige
– socialistisch georiënteerde – tegenhanger van Zorgnet-Icuro, staat iets verderaf van Maggie De Block dan Peter Degadt, die De Block inspireerde met een
opsplitsing in basis-, gespecialiseerde
en universitaire zorg. En dat valt ook te
merken aan het discours van Smeets:
“Met uitzondering van de nota van de
minister een jaar geleden hebben we
geen nieuwe concrete elementen over
de toekomst van het financieringsmodel.” Het geloof in de hervorming staat
hier op een laag pitje.
Prevalence data indicate:
non adherence to oral anti emetics
is about 40% 1,2
Paul d’Otreppe (Belgische Vereniging
van Ziekenhuisdirecteurs) bekijkt het
met enige humor: “Als je directeurs
vraagt wie een ‘basisziekenhuis’ runt,
antwoordt niemand… Elk ziekenhuis wil
‘gespecialiseerd’ zijn. Daarom moeten
we minimale activiteitsdrempels vastleggen.” D’Otreppe ziet forse veranderingen: “Ik ken geen enkele ziekenhuisdirecteur die denkt dat er de volgende
jaren niets zal gebeuren. En die verandering zal ingrijpend zijn”, voorspelt
www.despecialist.eu
1. Chan A. et al. J Manag Care Pharm 2012;18(5):385-94
2. Hendricks CB. J Oncol Pract 2015;11(3):216-18
3. Jordan K. et al. Oncologist 2007;12(9):1143-50
Vifor Pharma België nv
Uitbreidingstraat 84, BE - 2600 Antwerpen/Anvers · Phone: +32 (0)3 218 20 70 · E: [email protected] · www.viforpharma.be
Akynzeo adv. A4_06.indd 1
BE/AKY/16/0026 april 2016
JS2521N
Patients who are adherent
to antiemetics are more likely
to achieve control of CINV 1,3
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
02-05-16 16:08
4
I
BEROEPSNIEUWS
Xavier Brenez:
‘Zet de turbo aan voor e-Health’
Onlangs pakten de Onafhankelijke
Ziekenfondsen (MLOZ) uit met hun
zespuntenplan met wenken voor het beleid.
Een gelegenheid om Xavier Brenez in onze
praatstoel te plaatsen.
W
e treffen de directeur-generaal op een moment dat de
Hackathon net achter de rug
ligt. Een innovatief initiatief om de digitale revolutie een duwtje in de rug te
geven door nieuwe gezondheidsapps te
belonen. Brenez (43) zat in de jury en kon
zich het best vinden in de winnende top3 (zie De Specialist 80 blz. 2). “Alle drie
ontwikkelden de makers iets dat
evidence-based was. Met impact op de
gezondheid, niet alleen ‘nice to have’ dus.
Gaat de overheid te traag met de
ontwikkeling van e-Health? Moeten
we de turbo aanzetten zoals u zelf
suggereert?
Ze gaat te traag, maar ook te verspreid.
We moeten ons meer concentreren op
enkele projecten. Papieren getuigschriften zijn niet meer van deze tijd. Afschaffen dus. De balans de jongste jaren is
negatief. We investeerden sterk zonder
dat de betrokken stakeholders verplicht
worden om hierin mee te stappen. Zonder dat we dus konden besparen. Dat
kost eigenlijk meer omdat we zowel
een papieren als een elektronisch circuit
moeten onderhouden.
JS2496N
Bekritiseert u dan Frank Robben?
(snel) Neen, niet iemand persoonlijk. Ik
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
bekritiseer ook de ziekenfondsen. Niemand zit in de managerstoel voor die
projecten. Per project kan dat verschillen, het hoeft niet altijd Frank Robben te
zijn. Wij willen bv. de volle verantwoordelijkheid opnemen voor het project ‘
afschaffen getuigschriften’.
Is er sprake van nonchalance of
manifeste tegenwerking? Liggen de
twee grote ziekenfondsen dwars?
Ik denk dat ze intussen van mening veranderd zijn. Ze beseffen dat deze projecten absoluut nodig zijn om de gevraagde
besparingen te realiseren. De artsen zijn
evenmin terughoudend. Elektronische
getuigschriften zien ze veel liever dan het
derde-betalersysteem. Voor hen verandert
niets, het vergemakkelijkt zelfs hun werk.
De grote ziekenfondsen moesten
snoeien in hun personeel. Hoe staat
uw ziekenfonds ervoor?
We moesten ook deels besparen, maar
zeer planmatig en gezond. We werken
nu meer met contracten van bepaalde
duur in domeinen die geïnformatiseerd
worden.
Gaat het de gewenste kant op met
de administratiekosten van de
ziekenfondsen?
We zijn als MLOZ benadeeld als we zien
wat we krijgen per lid: het laagste bedrag van alle ziekenfondsen. We krijgen
18% van het voorziene miljard. De parameter is ongunstig, eigenlijk gedateerd.
Maggie De Block vroeg om die te moderniseren. We hebben 19% marktaandeel.
We groeien nog steeds.
Wat zijn de kerntaken van een
ziekenfonds vandaag?
De terugbetaling van de leden verzorgen
is de basis. Er is ook een grote vraag naar
proactieve dienstverlening rond gezondheid. Ons systeem wordt steeds complexer. Denk aan de tegemoetkoming
voor ouderen die nu naar de regio’s gaat.
We moeten een brug slaan tussen een
lid met een probleem dat recht heeft op
bepaalde diensten van de regionale en
federale overheden, onze aanvullende
verzekering en dat soort zaken. Voor het
lid maakt die complexiteit niet uit.
Het debat ‘health literacy’ dat jullie
weldra organiseren, heeft ook te
maken met de zorgtoegankelijkheid
van die ouderen bijvoorbeeld.
We communiceren veel, maar we moeten vooral beter communiceren in functie
van de situatie van onze leden. We moeten hun gegevens kunnen gebruiken om
de communicatie te oriënteren. 70 tot
80% van de mensen is bereid om ons hun
gegevens ter beschikking te stellen, meer
dan 50% hun gezondheidsgegevens.
Meer dan 50%? Veel hangt natuurlijk
af van de vraagstelling. Privacy is
uiterst gevoelig als het om medische
gegevens gaat.
De wetgeving is heel duidelijk. Zolang
we geen toestemming krijgen, kunnen
we niets doen. We moeten de keuze
laten aan de leden zelf.
De socialistische ziekenfondsen
waarschuwden onlangs voor
de commercialisering van de
gezondheidszorg.
Ik ben niet totaal voor en niet totaal tegen. De waarheid ligt ergens in het midden. Commercialisering op zich is geen
probleem. De staat heeft niet alle middelen voor het juiste aanbod, de ziekenfondsen ook niet. Als de privéspelers die
het geld hebben goed omkaderd worden, zie ik geen knelpunten.
Ook niet qua patiëntenselectie?
Dat is net het punt. Vandaar de omkadering. We tellen veel privéziekenhuizen en er bestaat een trukendoos om
www.despecialist.eu
I5
de winstmarge wat op te krikken. Maar
stellen we het bestaan van privéziekenhuizen in vraag? Er is altijd een risico op
commercialisering. Het hangt af van de
regulering. Ook de ziekenfondsen zijn
trouwens privéspelers.
Speelt patiëntenselectie niet mee
voor de ziekenfondsen? Ze bestrijken
toch niet allemaal hetzelfde
patiëntensegment?
Andere ziekenfondsen zeggen vaak dat
we aan cherry picking doen, dat we leden
selecteren. Het ledenbestand verschilt
per ziekenfonds, maar dat ligt vooral historisch en komt door het imago. In de huidige parameters om middelen te geven
aan ziekenfondsen, hebben werklozen
een zeer groot gewicht, maar ze hebben
niet noodzakelijk meer zorg of aandacht
van hun ziekenfonds nodig. Die parameters zijn niet meer van deze tijd.
Uw zespuntenplan kwam er in
aanloop naar het ziekenfondspact
van Maggie De Block: zit er schot in
de onderhandelingen?
Het kabinet maakt een nota om op basis daarvan verder te werken. Een resultaat zou op tafel moeten liggen voor de
zomer.
In uw plan vraagt u dat de overheid
meer werkt op lange termijn met
concrete doelstellingen. Een
voorbeeld?
Het KCE heeft een raamwerk geboden
met zijn performantiestudie. Wat het
preventieve betreft, zou ik bijvoorbeeld
vooral werken rond diabetes. Met als
doel het aantal diabetespatiënten dat
wordt begeleid bijvoorbeeld. Of een
aantal kankerscreenings meten en
opvolgen.
Een en ander is toch al goed
uitgewerkt in de zorgtrajecten? Maar
waar schort het dan nog aan?
Ten eerste zijn die zeer gefragmenteerd.
Bovendien worden de spelers niet geresponsabiliseerd, en zelfs als er een streefcijfer is: wie is daarvoor verantwoordelijk?
U gaf wel een voorzet door te
verwijzen naar de nationale
gezondheidsenquête om de health
literacy op te volgen. Wordt dat dan
nu niet gemeten met die enquête?
Er is eigenlijk nog geen nationale meting. En dat is nochtans wel nodig
om een zicht op de huidige situatie te
hebben en later de resultaten van de
inspanningen te kunnen meten. En opnieuw: wat en wie kan ervoor zorgen
dat de health literacy verbetert? Onze
rol is om doelgerichter te communiceren. Maar de doelgroep heeft vaak geen
toegang tot deze communicatie en is
ook kwetsbaar.
Moet een modern ziekenfonds met
zijn personeel zelf niet meer de
mensen gaan opzoeken?
Dat niet, maar de toegang tot onze
agentschappen moet laagdrempeliger.
Ook scholen hebben hier een rol. In
Vlaanderen zijn er wel initiatieven om
de gezondheidsboodschap door te geven op school, langs Franstalige kant
gebeurt er niets. De boodschap in de
scholen moet coherent zijn. Niet: “Drink
en eet gezond” met aan de ingang een
frisdrankautomaat bijvoorbeeld.
Vindt u de suikertaks van Maggie De
Block een goed idee?
(diepe zucht) Ik weet het niet. Is het het
juiste instrument? We moeten iets doen
in de voedingsketen, dat is zeker. Maar
zal die taks echt een invloed hebben? De
fat tax in Scandinavische landen had niet
de nagestreefde impact.
De taks wordt bij ons ook ingevoerd
zonder schokeffect.
Ik geloof meer in een actie aan de bron.
In samenspraak met de industrie.
Maar die belangen lopen niet gelijk
met die van de consument.
Klopt, maar de impact op onze sociale
zekerheid is enorm. Idem dito voor de
effecten van alcohol en tabak.
Het initiatief van Vlaams
gezondheidsminister Jo Vandeurzen
om bewegingscoaches in te schakelen
die mensen tot meer bewegen moeten
aanzetten kan voor u?
Is de toelage van Maggie De Block aan
patiëntenverenigingen oké voor u?
We zijn complementair. De patiëntenverenigingen zijn nuttig wegens hun kennis
van specifieke ziekten, maar ze zijn gefragmenteerd en gefocust op bepaalde
gezondheidsproblemen. Ze zijn minder
representatief dan de ziekenfondsen.
Ziekenfondsen worden toch niet
gekozen via verkiezingen?
Er is daarentegen een controledienst
op de ziekenfondsen. Moet ook die
dienst niet meer resultaten boeken?
Ik heb al in verschillende omgevingen
gewerkt, maar nooit in een omgeving
die zo gecontroleerd werd als die van
een ziekenfonds. De controledienst, het
Riziv, audits… We moeten nu al besparen in drie etappes: 100, 50 en 50 miljoen. Vanaf 2012 tot 2018 werd en wordt
elk jaar bespaard en in totaal daalde de
ziekenfondsenvelop met 19%. We kunnen dat proberen op te vangen door informatisering, met dien verstande dat iedereen dan mee omschakelt en er geen
dubbel circuit zoals nu blijft bestaan. En
als de overheid de vele regeltjes en statuten vereenvoudigt. ❚
Pascal Selleslagh
Je moet wel een ziekenfonds kiezen net
zoals je moet stemmen. Dat is democratie (lacht).
De aanvullende verzekeringen,
daar moeten we toch eens orde in
scheppen, schrijft u.
Dat wordt een belangrijke as van het ziekenfondspact. We kunnen die middelen
oriënteren naar zaken die meer impact
hebben op de gezondheid. Lid zijn van
een sportclub is geen extra voor de gezondheid omdat de meeste jongeren een
abonnement hebben op een sportclub.
Alleen uitzonderlijk zou dat mogen.
Nog een actiepunt: fraude in de
gezondheidszorg.
Het Riziv heeft een bedrag van 6 miljoen
gerecupereerd bij de thuisverpleegkunde, maar dat is zeer weinig vergeleken
met het te recupereren totaalbedrag.
Niet noodzakelijk gaat het om fraude,
maar ook overconsumptie, misbruik,
facturatiefouten… We pleiten voor een
pragmatische aanpak gericht op risico’s.
En voldoende middelen om die fraude
te bestrijden, want die middelen worden
meteen terugverdiend. Dat is een positief businessmodel!
Gezondheidsinfo,
een doolhof?
Accreditatie aangevraagd
Wanneer?
31 mei van 10u tot 13u30
Waar?
Diamant Conference & Business
Centre, Brussel
Inschrijving
verplicht
Info/contact
Piet Van Eenooghe 0478 474 373 of
[email protected]
Zeker. Maar de inzet moet groot zijn voor
een langetermijneffect.
…en de federale regering plukt de
vruchten van een regionaal initiatief.
Zie ook De Specialist TV
(www.despecialist.eu) met
Luc Van Gorp (CM) over de rol
van de ziekenfondsen.
www.despecialist.eu
Ja, maar dat geldt voor preventie in het
algemeen. De fragmentering van de gezondheidsbevoegdheid is echt rampzalig. Het pingpongeffect tussen de deelstaten is nefast. Patiënten worden zo
gedwongen om verzorgd te worden in
bepaalde settings.
Zie ook: De Specialist TV
(www.despecialst.eu) met
Guy Peeters (SocMut) over de rol
van de ziekenfondsen.
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
6
I
BEROEPSNIEUWS
‘Echelonnering mits meer
centen voor gynaecoloog’
activiteit na te denken, dit soort disruptive innovation is geen probleem,
maar een opportuniteit.”
Om de echelonnering te organiseren,
baseert Jan De Maeseneer zich op het
rapport van het expertenpanel eerstelijnsgezondheidszorg bij de Europese
Commissie, waarvan hij coauteur is.
Volgens dit rapport verloopt verwijzing volgens twee mogelijke modi. De
eerste wordt aangesproken als een
nieuwe pathologie de tussenkomst
van een specialist vereist. In dat geval
is er sprake van een rechtlijnig proces
van eenmalige verwijzing. De tweede
modus komt in beeld bij een chronische ziekte. Hier is er sprake van een
spiraalmodel, waarbij de patiënt naargelang de fase van zijn aandoening en
behandeling heen en weer ‘pendelt’
tussen de eerste en de tweede lijn.
Jan De Maeseneer: “Echelonnering moet,
maar wel op basis van vier voorwaarden.”
Met het oog op een nieuwe rolverdeling tussen
de eerste en de tweede lijn pleitte prof. Jan De
Maeseneer (Vakgroep Huisartsengeneeskunde en
Eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit Gent) op het
VVOG-congres voor geëchelonneerde zorg. Dat houdt
extra centen in voor de gynaecoloog.
E
chelonnering komt overigens
ook de competentie van de arts
ten goede. In de huidige situatie worden artsen geconfronteerd met
een dubbele erosie van vaardigheden.
Enerzijds ziet de huisarts te weinig gynaecologische problemen om in acute
situaties adequaat te kunnen optreden.
Een huisarts moet nochtans in staat zijn
om een levensbedreigende situatie zoals
een geruptureerde extra-uteriene zwangerschap snel te diagnosticeren. Anderzijds schiet ook de competentie van de
gynaecoloog erbij in, omdat hij, door het
overaanbod aan routineus werk, te weinig tijd kan besteden aan complexe problematiek. Een gereguleerde toegang
tot de zorg schept zodoende een winwinsituatie voor alle betrokken partijen.
JS2513AN
Uitstrijkjes foetsie?
Jan De Maeseneer waarschuwt terloops
dat het beschikbaar stellen van de zelftest voor de HPV-infectie de vraag naar
uitstrijkjes wel eens drastisch kan doen
afnemen. Gynaecologen die de uitstrijkjes bij zich willen houden om den brode,
moeten weten dat de doeltreffendheid
van deze insteek mogelijk op langere termijn zal afnemen. “Een goede gelegenheid om over de organisatie van onze
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
In het eerste geval reikt de huisarts
een verwijskaart uit die twee maanden
geldig blijft en gedurende die periode
toegang geeft tot terugbetaling van de
vereiste specialistische zorg. In het tweede geval bedraagt de geldigheidsduur
van de verwijskaart 6 maanden. Op die
manier moet de patiënt tweemaal per
jaar bij de huisarts langsgaan om de
geldigheid van de verwijskaart te laten
verlengen. De huisarts is er dus zeker
van dat hij de patiënt minstens met dat
ritme terugziet. Momenteel verdwijnt de
patiënt immers vaak bij de huisarts van
de radar als hij eenmaal naar de specialist doorverwezen is. “Dat is geen goede zaak voor de zorgcontinuïteit, zeker
als de patiënt op een bepaald ogenblik
dan toch met een acuut probleem bij
de huisarts terechtkomt”, aldus prof. De
Maeseneer.
Voorwaardelijke
echelonnering
Echelonnering kan voor hem alleen als:
• de patiënt bij een vaste huisarts
ingeschreven is;
• het werk van de gynaecoloog beter
financieel gewaardeerd wordt. Het
tarief voor een consult moet een
veelvoud worden van het huidige
tarief;
• interdisciplinair overleg wordt
ingebouwd, bijvoorbeeld voor het
bewaken van de zorgkwaliteit;
• de bevolking dankzij voldoende
informatie (via ziekenfondsen,
patiëntorganisaties, enzovoort)
vertrouwd raakt met het nut van
echelonnering. ❚
Dr. Michèle Langendries
Uw mening over Jan De Maeseneer (en zijn opvattingen)
D
e visie van prof. Jan De
Maeseneer weekte op onze
site enkele forse reacties los
van zowel voor- als tegenstanders.
• “Dit is niet het eerste voorstel
van deze professor,” aldus een
orthopedisch chirurg. “Maar al
zijn voorstellen en vooral de
toepassing worden gekleurd
door zijn sociaaleconomische
visie die extreem marxistisch is.
Zijn lessen aan de universiteit
Gent worden ook om die reden
door de studenten gemeden
als de pest. Zijn laatste fratsen
waarmee hij stelde dat N-VA en
CD&V-studenten slechte artsen
worden, is een voorbeeld van
dit extreem denken. Wie op het
examen niet dezelfde ideologische
prietpraat aframmelt, mag zich
aan een buis verwachten. Op
die manier wordt elk gesprek
een mission impossible omdat
met extreemlinks net als met
extreemrechts een ideologisch
dovemansgesprek gevoerd wordt.”
Prof. Jacques Gruwez sluit zich
hierbij aan:
• “Er zijn vele andere pertinente
redenen om de vrije toegang van
de patiënt tot de specialistische
geneeskunde te vrijwaren! De
ervaringen van een lange carrière
zijn op dit gebied duidelijk. Het
publieke forum is echter niet
geschikt om deze discussie te
voeren.”
Anderen vinden dat deze discussie
net wel op het publieke forum
thuishoort.
• “Nee, regel alles maar in
achterkamertjes. Wat niet
weet, niet deert, niet waar?
Gezondheidszorg is immers
alleen een zaak van dokters,
wat komen de patiënten en de
overheid zich daar in hemelsnaam
mee bemoeien? Ik vind dit een
uitstekend idee. In Nederland
houden gynaecologen zich vér van
alle huisartsgeneeskundige taken,
zoals pilvoorschrift en het maken
van uitstrijkjes; die hebben wel
wat beters te doen!”
• “De Belgische situatie is louter
en alleen het gevolg van een
overmaat aan gynaecologen die
niets beters te doen hebben. De
Maeseneer houdt wel heel erg
rekening met de consequenties
van een rationalisering van het
aanbod in dit land, aangezien hij
ervoor pleit om een consult bij
de gynaecoloog verschillende
malen duurder te maken. En dan
wordt er nog geprotesteerd! Het
is overigens flauw en gemeen
om iemand niet aan te vallen
op zijn meningen maar wel op
zijn (vermeende) marxistische
inspiratie. Helaas is dat, net
als de ‘reductio ad hitlerum’,
de gewoonste zaak van de
wereld op medische fora. Je
zou van mensen die zoveel jaar
gestudeerd hebben mogen
verwachten dat ze minder
kinderachtige argumenten
gebruiken.”
www.despecialist.eu
I7
Gratis naar de gynaecoloog?
Het voorstel van Solidaris toont volgens
Masson aan dat de sociale zekerheid
soms niet voldoende terugbetaalt. Met
mogelijke problemen voor zwangere
vrouwen die hun consultaties dan zien
verveelvoudigen. “Een goede follow-up
is nochtans zeer belangrijk.”
Jiroflée zit op dezelfde golflengte: “Toegankelijke zorg spaart kosten uit en de
ziekenfondsen dempen met hun aanvullende verzekering gaten in de verplichte
verzekering, veroorzaakt door de ‘zuinigheid van minister De Block’.” ❚
V.C./P.S.
Solidaris, het socialistisch
ziekenfonds, wil zijn
leden in de aanvullende
ziekteverzekering
het remgeld op de
gynaecoloog en de huisarts
terugbetalen. Naast een
mooie marketingstunt in
een zeer concurrentiële
context is het de bedoeling
om de zorgtoegankelijkheid
te vergroten. Minister
De Block, volop in
onderhandeling voor een
ziekenfondspact, boort dit
initiatief de grond in. Dat
leidde tot een botsing met
de sp.a.
I
n de onderhandelingen die moeten
leiden tot een ziekenfondspact – af
te ronden tegen deze zomer – vormt
het opbod met aanvullende verzekeringen een heikel punt. Dat Solidaris er net
nu een schepje bovenop doet, kan dan
ook niet los gezien worden van dit debat. Maar het socialistisch ziekenfonds
heeft ook een punt, vindt de sp.a bij
monde van kamerlid Karin Jiroflée. Dat
tussenkomsten van ziekenfondsen niet
in botsing mogen komen met de principes van de verplichte verzekering, zoals De Block beweert, trekt ze in twijfel.
“Voor multinationals kan de markt niet
vrij genoeg zijn, maar als de leden van
een ziekenfonds solidair bijdragen om
die remgelden niet te moeten betalen
en zo de toegankelijkheid van de basisgezondheidszorg te verhogen, mag dat
niet”, pareert ze de stelling van De Block.
“Vrijheid is dus blijkbaar niet van toepassing als die ook solidariteit inhoudt.”
KBCMediservice:
makkelijk en
op maat.
U staat altijd klaar voor
uw patiënten. KBC staat
altijd klaar voor u.
JS2514N
‘Zuinige De Block’
Gynaecoloog Michel Masson (Bvas,
GGOLFB) ziet die terugbetaling wel zitten. “De verzekerde wordt nu voor 8,58
euro terugbetaald bij een niet-geaccrediteerde en voor 12,48 euro bij een
geaccrediteerde gynaecoloog. Het remgeld kan voor sommigen een hinderpaal betekenen. Sommige ziekenhuizen
hebben dat goed begrepen en vragen
geen remgeld.”
ADV_KBC_MVB_Dokter_250x317_N.indd 1
www.despecialist.eu
kbc.be/mediservice
21-04-16 13:11
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
8
I
BEROEPSNIEUWS
Dubbele cohorte 2018:
stilte voor de storm houdt aan
Door de inkorting van de basisopleiding arts met één jaar zal in 2018 een dubbele
cohorte afstuderen, wat tot grote uitdagingen leidt. Tot op heden zijn hieromtrent nog
weinig concrete maatregelen uitgewerkt. Tijdens een debat op het symposium ‘Medische
Wereld’ brachten Joke Kuijk (VGSO), prof. dr. Vincent Ninane (Sint-Pietersziekenhuis,
Brussel) en dr. Jacques de Toeuf (Bvas) de problematiek van de dubbele cohorte in kaart.
B
ij studenten leidt de dubbele cohorte tot grote onzekerheid: zal
ieder van hen überhaupt kunnen beginnen aan een specialisatieopleiding? Voor ASO’s (artsen-specialisten
in opleiding) zijn er voor een gemiddelde opleiding van 5 jaar zo’n 20% meer
stageplaatsen nodig. Voor huisartsen in
opleiding (Haio’s) ligt dat anders: in 2018
is er eenmalig meer nood aan huisarts
praktijkopleiders, maar nadien moet
door de verlenging van de specialisatie
huisartsgeneeskunde (van 2 tot 3 jaar,
waarvan 12 maanden verplichte ziekenhuisstage) het aantal stageplaatsen in
ziekenhuizen en ziekenhuispraktijkopleiders definitief met 50% toenemen.
Om de extra plaatsen en stagemeesters
te zoeken is er bovendien nood aan bijkomende financiering.
Inboeten op kwaliteit?
Er bestaat grote bezorgdheid wat betreft
het kwaliteitsbehoud van een vervolgopleiding: als er meer plaatsen gecreëerd
worden, dringt zich de vraag op of studenten nog voldoende ervaring kunnen
opbouwen (aantal patiënten blijft onveranderd). Het verzekeren van een kwalitatieve opleiding voor nieuwe, bijkomende stagemeesters vormt evenzeer een
uitdaging.
Vlaanderen wil perifere ziekenhuizen
betrekken om zo de nodige extra stageplaatsen te creëren. De bedoeling zou
zijn om de student deels stage te laten
lopen in een universitair, en deels in een
niet-universitair ziekenhuis. Jacques de
Toeuf trekt hier echter de wenkbrauwen
voor op: “Ik vind het zeer verrassend dat
ziekenhuizen die eerst niet erkend mochten worden, plots wel bevoegd zijn om
ASO’s op te leiden. Er lijken wel tovenaars aan het werk.”
Binnen de Hoge Raad bestaat de druk
om meer stageplaatsen en -meesters te
erkennen, maar de aloude erkenningsnormen moeten volgens de voorzitter van de
Planningscommissie, professor Brigitte
Velkeniers, aangepast worden. Dat om
aan minimale kwaliteitscriteria te voldoen
alvorens een erkenning wordt verleend.
JS2515N
Wallonië
staat voor hetere vuren
Aan de overkant van de taalgrens ligt
de situatie zoals bekend nog problema
tischer door het grotere studentenoverDe Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
ESSENTIELE GEGEVENS VAN DE SKP
Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Zie rubriek 4.8 voor het rapporteren van bijwerkingen. 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL ABASAGLAR 100 E/ml, oplossing voor injectie in een voorgevulde pen 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Iedere ml bevat 100 eenheden insuline
glargine* (overeenkomend met 3,64 mg). Iedere pen bevat 3 ml oplossing voor injectie, overeenkomend met 300 eenheden. *Insuline glargine wordt bereid door middel van recombinant-DNA-technologie in Escherichia coli. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM Oplossing voor injectie, KwikPen (Injectie). Heldere,
kleurloze oplossing 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Behandeling van diabetes mellitus bij volwassenen, adolescenten en kinderen van 2 jaar en ouder. 4.2
Dosering en wijze van toediening Dosering ABASAGLAR bevat insuline glargine, een insuline-analoog, en heeft een verlengde werkingsduur. ABASAGLAR dient eenmaal daags op een
willekeurig tijdstip maar wel elke dag steeds op hetzelfde tijdstip toegediend te worden. Het doseringsschema van ABASAGLAR (dosis en tijdstip) dient individueel te worden aangepast.
Bij patiënten met diabetes mellitus type 2 kan ABASAGLAR ook samen met andere orale actieve antidiabetica gegeven worden. De sterkte van dit geneesmiddel wordt aangegeven in
eenheden. Deze eenheden zijn exclusief voor insuline glargine en zijn niet gelijk aan IE of de eenheden die gebruikt worden om de sterkte van andere insuline-analogen aan te geven
(zie rubriek 5.1). Speciale patiëntengroepen Ouderen (≥65 jaar oud) Bij ouderen kan een progressieve verslechtering van de nierfunctie leiden tot een gestage vermindering van de insulinebehoefte. Nierfunctiestoornissen Bij patiënten met een gestoorde nierfunctie kan de behoefte aan insuline verminderd zijn als gevolg van het verminderde insulinemetabolisme.
Leverfunctiestoornissen Bij patiënten met een gestoorde leverfunctie kan de behoefte aan insuline verminderd zijn als gevolg van het verminderde vermogen tot gluconeogenese en
een verminderd insulinemetabolisme. Pediatrische patiënten De veiligheid en werkzaamheid van insuline glargine zijn vastgesteld bij jongeren tot 18 jaar en kinderen van 2 jaar en ouder
(zie rubriek 5.1). De op dit moment beschikbare gegevens zijn beschreven in de rubrieken 4.8, 5.1 en 5.2. De veiligheid en werkzaamheid van insuline glargine zijn niet vastgesteld bij
kinderen onder 2 jaar. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Overschakelen van andere insulines op ABASAGLAR Indien overgeschakeld wordt van een behandelschema met een middellang
of lang werkende insuline naar een schema met ABASAGLAR, kan een verandering van de dosis van de basale insuline gewenst zijn en is het mogelijk dat de bijkomende bloedglucoseverlagende behandeling bijgesteld dient te worden (dosering en tijdstip van toedienen van aanvullende gewone insulines of snelwerkende insuline-analogen of de dosering van orale
bloedglucoseverlagende geneesmiddelen). Om het risico op hypoglykemieën in de nacht en de vroege ochtend te verminderen, dienen patiënten die van hun behandelschema met
basale insuline overschakelen van tweemaal daags NPH insuline naar eenmaal daags ABASAGLAR, hun dagelijkse dosis basale insuline met 20-30 % te verlagen gedurende de eerste weken
van behandeling. Gedurende de eerste weken dient deze vermindering tenminste gedeeltelijk gecompenseerd te worden met een verhoging van de insuline voor de maaltijd. Hierna
dient het behandelschema individueel te worden aangepast. Net als bij andere insuline-analogen kunnen patiënten die een hoge dosering insuline gebruiken als gevolg van antistoffen
tegen humane insuline, een verbeterde insulinerespons ervaren bij het gebruik van ABASAGLAR. Nauwgezette controle van de stofwisseling wordt aanbevolen tijdens de overschakeling
en in de eerste weken daarna. Bij een verbeterde regulering van de stofwisseling en een daarmee samenhangende vergrote insulinegevoeligheid is het mogelijk dat een verdere aanpassing van het doseringsschema noodzakelijk is. Het aanpassen van de dosis kan bijvoorbeeld ook nodig zijn wanneer er veranderingen zijn in het gewicht van de patiënt of in de levensstijl,
verandering van het tijdstip van insulinetoediening of wanneer andere omstandigheden zich voordoen waardoor de gevoeligheid voor hypoglykemie of hyperglykemie groter is (zie
rubriek 4.4). Wijze van toediening ABASAGLAR wordt subcutaan toegediend. ABASAGLAR mag niet intraveneus worden toegediend. De verlengde werkingsduur van insuline glargine is
afhankelijk van de injectie in subcutaan weefsel. Het intraveneus toedienen van de gebruikelijke subcutane dosis kan resulteren in ernstige hypoglykemie. Er zijn geen klinisch relevante
verschillen in seruminsuline- of serumglucosespiegels na toediening van insuline glargine in de abdominale, deltoideus of dij-streek. Binnen een gegeven injectiegebied moet per injectie
van de ene injectieplaats op de andere worden overgegaan. ABASAGLAR mag niet worden gemengd met enige andere insuline of worden verdund. Het mengen of verdunnen kan het tijd/
werkingsprofiel wijzigen en menging kan neerslag veroorzaken. Zie voor verdere gegevens hierover rubriek 6.6. Vóór gebruik van de ABASAGLAR KwikPen moeten de gebruikersinstructies in de bijsluiter nauwkeurig gelezen worden (zie rubriek 6.6). 4.3 Contra-indicaties Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen.
4.8 Bijwerkingen Samenvatting van het veiligheidsprofiel Hypoglykemie, in het algemeen de meest frequente bijwerking bij insulinetherapie, kan optreden wanneer de insulinedosis
in verhouding tot de insulinebehoefte te hoog is. Samenvatting van de bijwerkingen in tabelvorm De volgende gerelateerde bijwerkingen zijn tijdens klinische studies waargenomen en
volgen hieronder ingedeeld naar de MedDRA-voorkeursterminologie voor systeem/orgaanklassen en in volgorde van afnemend voorkomen (zeer vaak: ≥1/10; vaak: ≥1/100, < 1/10; soms:
≥1/1000, < 1/100; zelden: ≥1/10.000, < 1/1000; zeer zelden: < 1/10.000). Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst.
MedDRA systeem orgaanklasse
Zeer vaak
Vaak
Soms
Zelden
Zeer zelden
Immuunsysteemaandoeningen
Allergische reacties
X
Voedings- en stofwisselingsstoornissen
Hypoglykemie
X
Zenuwstelselaandoeningen
Dysgeusie
X
Oogaandoeningen
Verslechterde visus
X
Retinopathie
X
Huid- en onderhuidaandoeningen
Lipohypertrofie
X
Lipoatrofie
X
Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen
Myalgie
X
Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen
Reacties op de injectieplaats
Oedeem
X
X
Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen Voedings- en stofwisselingsstoornissen Ernstige hypoglykemische aanvallen kunnen, vooral wanneer deze recidiverend zijn, leiden tot neurologische schade. Langdurige of ernstige hypoglykemische episodes kunnen levensbedreigend zijn. Bij veel patiënten worden de klachten en symptomen van neuroglycopenie voorafgegaan
door verschijnselen van adrenerge contraregulatie. In het algemeen geldt dat hoe groter en sneller de daling van bloedglucose is, des te meer uitgesproken is het fenomeen van contraregulatie en de symptomen ervan. Immuunsysteemaandoeningen Allergische reacties van het “Immediate-type” op insuline zijn zeldzaam. Dergelijke reacties op insuline (waaronder insuline
glargine) of op de hulpstoffen kunnen bijvoorbeeld in verband worden gebracht met gegeneraliseerde huidreacties, angio-oedeem, bronchospasmen, hypotensie en shock en kunnen
levensbedreigend zijn. De toediening van insuline kan het lichaam aanzetten tot de aanmaak van insuline antistoffen. Bij klinisch onderzoek werden met dezelfde frequentie antistoffen
waargenomen die kruisreacties veroorzaken met humane insuline en insuline glargine in zowel de NPH-insuline- als de insuline glargine-behandelgroepen. In zeldzame gevallen kan de
aanwezigheid van zulke insuline antistoffen aanpassing van de insulinedosering noodzakelijk maken teneinde de neiging tot hyper- of hypoglykemie te corrigeren. Oogaandoeningen Een
duidelijke verandering in de glucosehuishouding kan een tijdelijke visusstoornis veroorzaken, als gevolg van een tijdelijke verandering in de oogboldruk en de brekingsindex van de lens.
Door een verbeterde glucosehuishouding op lange termijn vermindert het risico op progressie van de diabetische retinopathie. Intensivering van de insulinetherapie met een abrupte
verbetering van de glucosehuishouding kan echter verband houden met een tijdelijke verslechtering van diabetische retinopathie. Bij patiënten met proliferatieve retinopathie kunnen
ernstige hypoglykemische episodes, met name indien niet met fotocoagulatie behandeld, resulteren in voorbijgaande amaurose. Huid- en onderhuidaandoeningen Net als bij iedere
andere insulinetherapie kan lipodystrofie optreden op de injectieplaats en de plaatselijke insulineabsorptie vertragen. Voortdurende wisseling van de injectieplaats binnen het gegeven
injectiegebied kan ertoe bijdragen deze reacties te verminderen of te voorkomen. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Reacties op de injectieplaats zijn onder andere
roodheid, pijn, jeuk, huiduitslag, zwelling of ontsteking. De meeste milde reacties van insuline op de injectieplaats gaan gewoonlijk na een paar dagen of weken vanzelf over. Insuline kan
zelden natriumretentie en oedeem veroorzaken, vooral als een voordien slechte stofwisselingregulering verbeterd wordt door een intensievere insulinetherapie. Pediatrische patiënten
In het algemeen is het veiligheidsprofiel voor kinderen en jongeren (tot en met 18 jaar) gelijk aan het veiligheidsprofiel voor volwassenen. De rapportage van bijwerkingen uit de post
marketing surveillance bevat relatief frequenter reacties op de injectieplaats (pijn of reacties op de injectieplaats) en huidreacties (uitslag, urticaria) bij kinderen en jongeren (tot en met 18
jaar) dan bij volwassenen. Voor kinderen jonger dan 2 jaar zijn geen veiligheidsgegevens uit klinisch onderzoek voorhanden. Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk
om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden
gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsprodukten, Afdeling Vigilantie, Eurostation II, Victor Hortaplein 40/40, B-1060 Brussel (www.fagg.be of [email protected]), of via de “Direction de la Santé”, Division
de la Pharmacie et des Médicaments, Villa Louvigny, Allée Marconi, L- 2120 Luxembourg (http://www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html). 7. HOUDER VAN DE
VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Eli Lilly Regional Operations GmbH., Kölblgasse 8-10, 1030, Wenen, Oostenrijk. 8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN
DE HANDEL BRENGEN EU/1/14/944/005 EU/1/14/944/006 EU/1/14/944/007 EU/1/14/944/008 EU/1/14/944/010 EU/1/14/944/011 EU/1/14/944/012 EU/1/14/944/013 9. DATUM EERSTE
VERGUNNINGVERLENING//VERLENGING VAN DE VERGUNNING Datum van eerste verlening van de vergunning: 9 september 2014 10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST Mei
2015 AFLEVERINGSWIJZE Geneesmiddel dat aan geneeskundig voorschrift is gebonden. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees
Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu).
ABAS 5527 Annonce Abasaglar.indd 2
20/04/16 10:45
www.despecialist.eu
I9
Jacques de Toeuf:
“Sommige ziekenhuizen
worden plots wél
bevoegd. Er lijken wel
tovenaars aan het
werk.”
Joke Kuijk: “Een
student ‘dwingen’ naar
een knelpuntdiscipline zal
de patiënt niet ten goede
komen.”
Video-interviews over de dubbele cohorte:
Jacques de Toeuf (Bvas): “Van kwaad naar erger.”
Joke Kuijk (VGSO): “Ziekenhuizen dekken zich in.”
Zie www.despecialist.eu
Over dezelfde thematiek sprak De Specialist met VGSO-voorzitter Matthias Claeys (blz. 14).
N
IE
U
W
ABASAGLAR KWIKPEN : PUBLIEKE PRIJS € 50,65
Terugbetalingsaanvraag ingediend Categorie Af
HET LILLY DIABETES GAMMA
BREIDT UIT !
E
LIN
U
INS E
E
IN
L
SA ARG
A
B GL
schot. Hun opleiding is kwalitatief onvoldoende, vindt de Toeuf. Een aantal
verstrekkingen kunnen uitvoeren moet
volgens hem ook daar een diplomavereiste worden.
De dubbele cohorte zal bijgevolg de
reeds bestaande problematiek op Waals
grondgebied vergroten. Volgens Vincent
Ninane zullen er ondanks het ‘plan perifere ziekenhuizen’, voor Franstalige pasgediplomeerden nog steeds te weinig
opleidingsplaatsen beschikbaar zijn. In
dat licht acht de Toeuf vormingen in het
buitenland noodzakelijk.
Vraag en aanbod
BI
BE NNE
N
SC
HIK KOR
BA T
AR
!
Lilly Diabetes, een familie
van injecteerbare antidiabetica
ELB/BAS/Apr/2016/0002 - MAY 2016
dulaglutide - injectie 1x/week
Na de afronding van een beroeps
opleiding zal een dubbele uitstroom van
beroepsactieve artsen de zorgmarkt overspoelen. Velkeniers wijst hier op het belang van een betere voorlichting van de
studenten inzake arbeidsmogelijkheden
en marktaanbod. En net door de verschillende maatschappelijke noden, vrezen
vele studenten dat de dubbele cohorte
gebruikt zal worden om knelpuntspecialismen in te vullen. “Enerzijds is het een
goede zaak om knelpuntdisciplines aantrekkelijk te maken, maar een student
‘dwingen’ om een opleiding te volgen die
hij/zij niet wil, zal de patiënt zeker niet ten
goede komen”, aldus Joke Kuijk.
De kwestie rond de toewijzing van (het
aantal) stageplaatsen per specialisatie
kon professor Dirk Devroey (kabinet minister De Block) subtiel ontwijken door
de focus te leggen op wat volgens hem
de grootste zorg wekt, namelijk de huisartsgeneeskunde. De voorzitter van het
ICHO gaf ook mee dat opleiders op dit
ogenblik worden gevormd: “Wij zullen
klaar zijn tegen 2018 en de kwaliteit van
de huisartsenopleiding in Vlaanderen zàl
verzekerd zijn.” Er is momenteel overleg
met ziekenhuizen wat betreft stageplaatsen voor Haio’s, maar er zullen aanpassingen moeten gebeuren vanuit de criteria, luidt het. Artsen hebben bijvoorbeeld
zelf via de Hoge Raad voorgesteld om de
verplichte ziekenhuisstage in te perken
tot 6 maanden, om ziekenhuizen minder
zwaar te belasten.
Alleszins werd duidelijk dat er in de verschillende kampen nog veel twijfels bestaan over een goede afloop. Weinig is
nog concreet terwijl de klok genadeloos
verder tikt. ❚
Nazenin Shahandeh
ABAS 5527 Annonce Abasaglar.indd 1
www.despecialist.eu
20/04/16 10:45
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
10
I
BEROEPSNIEUWS
Complicaties complexloos registreren
in Oudenaarde
Een goed draaiend intern complicatieregistratiesysteem
(CRS) opzetten met en voor artsen hoeft geen probleem
te zijn. Men moet wel een aantal principes volgen.
Dokter Koen Thomeer, hoofd dienst medische registratie
AZ Oudenaarde, geeft tekst en uitleg.
op eigen vragen (op papier) aan de
artsen (10%). Nu, elektronisch, is die
respons naar omhoog geschoten (90
tot 95%). Zeker omdat alle artsen nu
gebenchmarkt worden over hun snelheid van antwoorden.
Koen Thomeer testte het CRS eerst met
een paar artsen uit. Hij programmeerde
het op Belgische leest. Met veel oog voor
gebruiksvriendelijkheid ook. Resultaat:
nu houden artsen zelf hun complicaties
bij. Ze bespreken ze intern en monitoren
zo zelf hun kwaliteit.
Dr. Koen Thomeer
“A
ls diensthoofd medische
registratie en medische
kwaliteit is het wel handig
dat ikzelf ook dokter ben in mijn contacten met de artsen”, geeft dokter Thomeer
meteen toe. “In de aanloop naar de
NIAZ-accreditatie was het ook handig
dat ik drie jaar als huisarts in Nederland
werkte. Zo ben ik met de methodiek en
cultuur vertrouwd.”
JS2504N
Medische informatica is hem evenmin
vreemd. Dat zette hem aan tot de programmatie van een eigen systeem. Eerst
speelde hij leentjebuur bij de Nederlanders: internisten en chirurgen hebben er
een nationale CRS, opgemaakt door de
beroepsgroep. Het systeem van de internisten bestaat uit een heel eenvoudig registratieformulier en beleidsdocument.
Dat integreerde Thomeer in zijn systeem.
Het beleidsdocument komt van meester
Legemaate, gezondheidsrechtexpert en
de vraagbaak voor Nederlandse artsen.
Klassieke vraag: kan de inspectie of de
patiënt deze CRS-gegevens inkijken? “In
principe wel, maar ze doet het niet”, weet
Thomeer. “En wel omdat het CRS van
een hogere orde is (het doel is kwaliteitsverbetering) dan het individuele belang.
Overigens werd een Nederlandse patiënt
die toch inzage wou, teruggefloten door
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
de rechtbank, net wegens dat principe
van belang van hogere orde. Bij ons kunnen we uitgaan van hetzelfde principe.”
Iets moeilijker ligt de kwestie of de media toegang kunnen krijgen tot het CRS
op basis van de wet van ‘Openbaarheid
van Bestuur’. Enkele ziekenhuizen in Nederland vallen immers onder deze wet
waardoor de media de gegevens zouden
kunnen opvragen. Maar een commissie
moet zich buigen over elke aanvraag en
men verwacht niet dat dit toegestaan zal
worden, wegens hetzelfde principe van
belang van ‘hogere orde’.
Dr. Thomeer maakte zelf een Dashboard-portaal voor de artsen en de mzgcel. Dat is handig in twee richtingen:
•vaak willen dokters advies krijgen
over de door de overheid vastgelegde
ligduur van een patiënt met een bepaalde aandoening. Dat kan een arts
gebruiken als richtpunt, al behoudt hij
uiteraard de eindbeslissing over het
ontslagmoment en staat het hem vrij
om van dat advies af te wijken;
• daarnaast is ook communicatie in de
andere richting nuttig (van de dienst
naar de artsen). Het Dashboard bevat namelijk ook een mkg-berichtendienst. Voordat het portaal bestond,
kreeg de dienst amper een antwoord
Enkele basisprincipes om gevoeligheden te vermijden:
• het systeem is alleen van de artsen.
“Ik ben diensthoofd medische kwaliteit en zit in de medische structuur. De
directie heeft er op zich geen inzage in:
dit is noodzakelijk om de artsen de veiligheid te geven dat het niet tegen hen
gebruikt kan worden;
• in een latere fase worden de identificeerbare patiëntgegevens er ook uitgehaald: het gaat immers om de complicatie, niet om de patiënt.
Belangrijk is ook hoe ‘complicatie’ wordt
gedefinieerd. Thomeer onderscheidt samen met de Nederlanders twee belangrijke onderdelen van deze definitie:
• de aan- of afwezigheid van schuld is
niet van belang;
• het gaat om medisch-specialistisch en
geen verpleegkundig handelen.
Verschil met RIBI en CRS
• Het belangrijkste verschil met de RIBI-meldingen (rapporteren van incidenten en bijna-incidenten), is dat het
CRS door de artsen zelf beheerd wordt
gedurende het hele proces.
• Andere verschillen zijn:
-
complicatieregistratie betreft het medisch-specialistisch handelen in relatie
tot de patiënt, het RIBI strekt zich ook
tot andere aspecten van de zorgverlening alsook tot andere zorgverleners;
- bij complicatie is er pas sprake als er
echt schade of nadeel is voor de patiënt, bij RIBI is dit ook bij ‘near misses’.
• Een incident kan een complicatie of
een RIBI alleen zijn, of beide tegelijk. Bijvoorbeeld een peroperatieve
wondinfectie kan een complicatie zijn
(tijdens de operatie), maar ook een
RIBI (scheertechniek bij het ontharen
van de patiënt…).
Het CRS van Oudenaarde onderscheidt
drie registratiefasen:
1.de arts ziet de complicatie en registreert;
2.bespreken van de complicatie (in Oudenaarde zijn ziekenhuisartsen ingedeeld in clusters. Ze bespreken er om
de drie à vier maanden complicaties).
Voordeel: ze bereiden zich erop voor,
lezen er literatuur over, wisselen ervaringen uit en bespreken het;
3.men kan er extracten uithalen met Excel en in een verslag gieten (zonder
patiëntengegevens).
Daarbovenop komt er een classificatie,
opgesteld door de afzonderlijke artsenclusters.
Hoe motiveer je dokters om mee te
doen? Door met veel overleg tewerk te
gaan. Dokter Thomeer testte het systeem vooraf met artsen die hij het beste kent; verder kwam er een werkgroep
medische kwaliteit, waar de artsen zelf
de regie in handen nemen. Zij zijn de
direct klankbord, alsook de goedkeurders om met het project verder te gaan.
Daarbij speelt benchmarking natuurlijk
ook een rol, waar iedere arts natuurlijk
voor gevoelig is. In Oudenaarde werden
‘complicatieclusters’ gevormd met verantwoordelijken. Thomeer voert daarbij
het persoonlijk contact met de verantwoordelijken om bijvoorbeeld de initiatievergadering te starten. Daarbij is het
belangrijk de problemen van de artsen te
erkennen. Tot slot werden in de aanloop
naar het NIAZ statistieken verstuurd. Zo
kan iedereen zien waar hij staat.
Finaal stelt Thomeer vast dat artsen zeker niet dwarsliggen bij voldoende communicatie en een planmatige aanpak.
Er is trouwens de vraag van de artsen
om het CRS ziekenhuisoverschrijdend
te maken, zodat men een groter volume
heeft, en de ervaringen kan uitwisselen
tussen de ziekenhuizen onderling. Het
doel is immers de kwaliteit van de patiënt te verbeteren. Artsen die geïnteresseerd zijn kunnen contact nemen met Dr.
Thomeer per mail: [email protected]. ❚
Pascal Selleslagh
www.despecialist.eu
N
IE
UW
SPIOLTO RESPIMAT
®
Uw vertrouwde kracht:
SPIRIVA® RESPIMAT®
(tiotropium)
Een vooruitgang in COPD-zorg
gebouwd op sterke basis
®
SPIOLTO®
I 11
Publieksprijs
30 doses
55.28€
90 doses
147.24€
Versterkt met:
Olodaterol
NEW ONCE-DAILY
SPIOLTO® RESPIMAT® een nieuwe ervaring start nu
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Spiriva Respimat 2,5 microgram, inhalatieoplossing KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING De afgegeven dosis is 2,5 microgram tiotropium per inhalatie (1 therapeutische dosis bestaat uit 2 inhalaties), dit komt overeen met
3,124 microgram tiotropiumbromide monohydraat. De afgegeven dosis is de dosis die het mondstuk verlaat en dus de dosis die de patiënt inhaleert. FARMACEUTISCHE VORM Inhalatieoplossing Heldere, kleurloze inhalatieoplossing THERAPEUTISCHE INDICATIES COPD
Tiotropium is geïndiceerd als een bronchusverwĳder voor de onderhoudsbehandeling van chronische obstructieve luchtwegaandoeningen (COPD), ter verlichting van symptomen bĳ patiënten. Astma Spiriva Respimat is geïndiceerd als een additionele bronchusverwĳdende
onderhoudsbehandeling voor gebruik bĳ volwassen astmapatiënten die momenteel behandeld worden met een onderhoudsdosering van een combinatie van inhalatiecorticosteroïden (≥800 µg budesonide/dag of equivalent) en langwerkende bèta-2-agonisten en die één of
meer ernstige exacerbaties hebben doorgemaakt in het voorgaande jaar. DOSERING EN WĲZE VAN TOEDIENING Dosering Het geneesmiddel is alleen bedoeld voor inhalatie. De patroon kan alleen worden gebruikt in de Respimat inhalator. Twee inhalaties uit de Respimat
inhalator vormen één therapeutische dosis. De aanbevolen dosering voor volwassenen is 5 microgram tiotropium, bestaand uit 2 inhalaties uit de Respimat inhalator, éénmaal daags, steeds op hetzelfde tĳdstip van de dag. De aanbevolen dosering dient niet overschreden te
worden. Bĳ de behandeling van astma zal het volledige voordelige effect van het geneesmiddel bereikt worden na toediening van verschillende doses. Speciale patiëntengroepen Oudere patiënten kunnen tiotropiumbromide in de aanbevolen dosering gebruiken. Patiënten
met nierinsufficiëntie kunnen tiotropiumbromide in de aanbevolen dosering gebruiken. Bĳ patiënten met matige tot ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring ≤ 50 ml/min) dient het product alleen te worden gebruikt indien de verwachte voordelen opwegen tegen het
potentiële risico. Er is geen lange termĳn ervaring bĳ patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Patiënten met leverinsufficiëntie kunnen tiotropiumbromide in de aanbevolen dosering gebruiken. Pediatrische patiënten COPD Het gebruik van Spiriva Respimat bĳ kinderen
en jongeren onder de 18 jaar is bĳ deze indicatie niet relevant. Cystische fibrose De werkzaamheid en veiligheid van Spiriva Respimat bĳ deze indicatie is niet vastgesteld. Astma De werkzaamheid en veiligheid van Spiriva Respimat zĳn bĳ kinderen en adolescenten nog
niet vastgesteld. Wĳze van toediening Om het juiste gebruik van het geneesmiddel te garanderen dient de patiënt een demonstratie over het gebruik van de inhalator te krĳgen van een arts of andere beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg. Gebruiksaanwĳzing voor
patiënten: zie “Samenvatting van de Productkenmerken”. CONTRA-INDICATIES Spiriva Respimat is gecontraïndiceerd bĳ patiënten met een overgevoeligheid voor tiotropiumbromide, atropine of derivaten zoals ipratropium of oxitropium, of voor één van de hulpstoffen.
BĲWERKINGEN Samenvatting van het veiligheidsprofiel Van de genoemde bĳwerkingen kunnen velen worden toegeschreven aan de anticholinerge eigenschappen van tiotropiumbromide. Tabel met de samenvatting van de bĳwerkingen De frequenties die zĳn weergegeven
in de tabel zĳn gebaseerd op ruwe incidentiecĳfers van bĳwerkingen (dat wil zeggen gebeurtenissen toegeschreven aan tiotropium) waargenomen in de tiotropiumgroep, in samengevoegde gegevens van 7 placebogecontroleerde klinische onderzoeken bĳ patiënten met
COPD (3282 patiënten) en 6 placebogecontroleerde klinische onderzoeken bĳ astmapatiënten (1256 patiënten) met een behandelduur die varieerde van vier weken tot 1 jaar. De frequentie wordt middels de volgende afspraak gedefinieerd: zeer vaak (≥ 1/10); vaak (≥
1/100, < 1/10); soms (≥ 1/1.000, < 1/100); zelden (≥ 1/10.000, < 1/1.000); zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Systeem Orgaan klasse/MedDRA voorkeursterm Frequentie COPD Frequentie Astma Voedingsen stofwisselingsstoornissen Dehydratrie niet bekend niet bekend Zenuwstelselaandoeningen Duizeligheid soms soms Hoofdpĳn soms soms Slapeloosheid zelden soms Oogaandoeningen Glaucoom zelden niet bekend Verhoogde oogboldruk zelden niet bekend Wazig
zien zelden niet bekend Hartaandoeningen Atriumfibrilleren zelden niet bekend Hartkloppingen zelden soms Supraventriculaire tachycardie zelden niet bekend Tachycardie zelden niet bekend Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen Hoest soms
soms Faryngitis soms soms Stemstoornis (dysphonia) soms soms Neusbloeding zelden Niet bekend Bronchospasmen zelden soms Laryngitis zelden niet bekend Sinusitis niet bekend niet bekend Maagdarmstelselaandoeningen Droge mond vaak vaak Constipatie soms
zelden Orofaryngeale candidiasis soms soms Dysfagie zelden niet bekend Gastro-oesofageale reflux aandoening zelden niet bekend Tandcariës zelden niet bekend Gingivitis zelden zelden Glossitis zelden niet bekend Stomatitis niet bekend zelden Intestinale obstructie,
waaronder paralytische ileus niet bekend niet bekend Misselĳkheid niet bekend niet bekend Huid- en onderhuidaandoeningen, Immuunsysteemaandoeningen Huiduitslag (rash) soms zelden Pruritus soms zelden Angioneurotisch oedeem zelden zelden Urticaria zelden
zelden Huidinfectie/huidulcus zelden niet bekend Droge huid zelden niet bekend Overgevoeligheid (waaronder snelle reacties) niet bekend zelden Anafylactische reactie niet bekend niet bekend Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen Gewrichtszwelling niet bekend
niet bekend Nier- en urinewegaandoeningen Urineretentie soms niet bekend Moeilĳkheden bĳ het urineren (dysuria) soms niet bekend Urineweginfectie zelden niet bekend Beschrĳving van geselecteerde bĳwerkingen In gecontroleerde klinische studies bĳ patiënten met
COPD waren de ongewenste effecten die het vaakst werden gezien anticholinerge effecten, zoals een droge mond, die bĳ ongeveer 2,9% van de patiënten voorkwam. Bĳ astmapatiënten was de incidentie van een droge mond 1,2%. In 7 klinische studies bĳ patiënten met
COPD leidde een droge mond ertoe dat 3 van de 3282 patiënten die met tiotropium werden behandeld met het onderzoek stopten (0,1%). Er werd geen melding gemaakt van patiënten die stopten vanwege een droge mond in de 6 klinische studies bĳ astmapatiënten
(1256 patiënten). Ernstige bĳwerkingen overeenkomstig de anticholinerge effecten zĳn onder andere glaucoom, constipatie en darmobstructie waaronder paralytische ileus en urineretentie. Andere speciale patiëntengroepen De anticholinerge effecten kunnen met het
stĳgen van de leeftĳd toenemen. Melding van vermoedelĳke bĳwerkingen Het is belangrĳk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelĳke bĳwerkingen te melden. Op deze wĳze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend
worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelĳke bĳwerkingen te melden via: België: Website: www.fagg.be - E-mail: [email protected] Luxemburg: Website: http://www.ms.public.lu/fr/activites/pharmaciemedicament/index.html AFLEVERINGSWĲZE Geneesmiddel op medisch voorschrift. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Straße 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Duitsland NUMMER VAN
DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN BE316495 DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 11/2014 LOKALE VERTEGENWOORDIGER Boehringer Ingelheim Arianelaan 16 1200 Brussel Verantwoordelĳke uitgever: SCS Boehringer Ingelheim Comm.V,
Arianelaan 16, 1200 Brussel
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Spiolto Respimat 2,5 microgram/2,5 microgram/inhalatie, inhalatieoplossing KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING De afgegeven dosis is 2,5 microgram tiotropium (als bromidemonohydraat) en 2,5 microgram olodaterol (als
hydrochloride) per inhalatie. De afgegeven dosis is de dosis die het mondstuk verlaat en dus de dosis die de patiënt inhaleert. FARMACEUTISCHE VORM Inhalatieoplossing. Heldere, kleurloze inhalatieoplossing. THERAPEUTISCHE INDICATIES Spiolto Respimat is geïndiceerd als
een bronchusverwĳder voor de onderhoudsbehandeling van chronische obstructieve luchtwegaandoeningen (COPD), ter verlichting van symptomen bĳ volwassen patiënten. DOSERING EN WĲZE VAN TOEDIENING Dosering Het geneesmiddel is alleen bedoeld voor inhalatie. De
patroon kan alleen gebruikt worden in de Respimat inhalator. Twee inhalaties uit de Respimat inhalator vormen één therapeutische dosis. Volwassenen De aanbevolen dosis is 5 microgram tiotropium en 5 microgram olodaterol, bestaande uit twee inhalaties uit de Respimat
inhalator, eenmaal daags, elke dag op hetzelfde tĳdstip. De aanbevolen dosis mag niet overschreden worden. Ouderen Oudere patiënten kunnen Spiolto Respimat in de aanbevolen dosering gebruiken. Verminderde leverfunctie en verminderde nierfunctie Spiolto Respimat bevat
tiotropium, dat voornamelĳk via de nieren wordt uitgescheiden, en olodaterol, dat voornamelĳk in de lever wordt gemetaboliseerd. Verminderde leverfunctie Patiënten met een licht en matig verminderde leverfunctie kunnen Spiolto Respimat in de aanbevolen dosering gebruiken.
Er zĳn geen gegevens beschikbaar over het gebruik van olodaterol bĳ patiënten met een ernstig verminderde leverfunctie. Verminderde nierfunctie Patiënten met een verminderde nierfunctie kunnen Spiolto Respimat in de aanbevolen dosering gebruiken. Aangezien bĳ een
verminderde nierfunctie de plasmaconcentratie van tiotropium stĳgt, dient Spiolto Respimat bĳ patiënten met een matig tot ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring van ≤ 50 ml/min) alleen te worden gebruikt indien de verwachte voordelen opwegen tegen het
potentiële risico. Spiolto Respimat bevat olodaterol. Er is slechts beperkte ervaring met het gebruik van olodaterol bĳ patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie. Pediatrische patiënten Er is geen relevante toepassing van Spiolto Respimat bĳ pediatrische patiënten
(jonger dan 18 jaar). Wĳze van toediening Om het juiste gebruik van het geneesmiddel te garanderen dient de patiënt een demonstratie over het gebruik van de inhalator te krĳgen van een arts of andere professionele zorgverleners. Gebruiksaanwĳzing voor patiënten: zie
“Samenvatting van de Productkenmerken”. CONTRA-INDICATIES Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de hulpstoffen. Anamnese van overgevoeligheid voor atropine of derivaten zoals ipratropium of oxitropium. BĲWERKINGEN Samenvatting van het
veiligheidsprofiel Van de genoemde bĳwerkingen kunnen vele worden toegeschreven aan de anticholinerge eigenschappen van tiotropiumbromide of aan de ß2-adrenerge eigenschappen van olodaterol, de bestanddelen van Spiolto Respimat. Overzicht van de bĳwerkingen in
tabelvorm De frequenties van onderstaande bĳwerkingen zĳn gebaseerd op de ruwe incidentie van bĳwerkingen (dat wil zeggen bĳwerkingen die toegeschreven zĳn aan Spiolto Respimat). Deze bĳwerkingen zĳn waargenomen in de behandelgroep met 5 microgram
tiotropium/5 microgram olodaterol (1302 patiënten) en samengenomen uit 5 actief gecontroleerde of placebogecontroleerde, parallelle klinische groepsonderzoeken bĳ COPD-patiënten met behandelperiodes van 4 tot 52 weken. Bĳwerkingen die in alle klinische onderzoeken
met Spiolto Respimat zĳn gemeld, worden hieronder weergegeven volgens systeem/orgaanklasse. Daarnaast zĳn alle bĳwerkingen die eerder zĳn gemeld voor een van de afzonderlĳke bestanddelen opgenomen. De frequentie wordt op de volgende manier weergegeven: Zeer
vaak (≥1/10); vaak (≥1/100, <1/10); soms (≥1/1000, <1/100); zelden (≥1/10.000, <1/1000); zeer zelden (<1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Systeem/orgaanklasse - Bĳwerking-Frequentie - Infecties en parasitaire aandoeningenNasofaryngitis-zelden - Voedings- en stofwisselingsstoornissen-Dehydratie-niet bekend - Zenuwstelselaandoeningen-Duizeligheid-soms -Slapeloosheid-soms -Hoofdpĳn-soms - Oogaandoeningen-Wazig zien-zelden -Glaucoom-niet bekend -Verhoogde intraoculaire druk -niet
bekend - Hartaandoeningen-Atriumfibrilleren-soms -Hartkloppingen-soms -Tachycardie-soms -Supraventriculaire tachycardie-zelden - Bloedvataandoeningen-Hypertensie-soms - Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen-Hoesten-soms -Dysfonie-zelden
-Bloedneus-zelden -Laryngitis-zelden -Faryngitis-zelden -Bronchospasme-niet bekend -Sinusitis-niet bekend - Maagdarmstelselaandoeningen-Droge mond-vaak -Constipatie-soms -Gingivitis-zelden -Misselĳkheid -zelden -Orofaryngeale candidiasis-zelden -Intestinale
obstructie Paralytische ileus-niet bekend -Cariës-niet bekend -Dysfagie-niet bekend -Gastro-oesofageale refluxziekte-niet bekend -Glossitis-niet bekend -Stomatitis-niet bekend - Huid- en onderhuidaandoeningen, Immuunsysteemaandoeningen-Angio-oedeem-zelden
-Urticaria-zelden -Overgevoeligheid-zelden -Pruritus-zelden -Anafylactische reactie-niet bekend -Huiduitslag-niet bekend -Droge huid-niet bekend -Huidinfectie en huidulcus-niet bekend - Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen-Rugpĳn1-zelden -Artralgie-zelden
-Gewrichtszwelling-niet bekend - Nier- en urinewegaandoeningen-Urineretentie-zelden -Dysurie-zelden -Urineweginfectie-niet bekend 1 bĳwerkingen die gemeld zĳn met Spiolto Respimat, maar niet met de afzonderlĳke bestanddelen Beschrĳving van geselecteerde
bĳwerkingen Spiolto Respimat combineert anticholinerge en ß2-adrenerge eigenschappen vanwege de bestanddelen tiotropium en olodaterol. Anticholinerge bĳwerkingenprofiel In de klinische langetermĳnonderzoeken van 52 weken met Spiolto Respimat was de vaakst
waargenomen anticholinerge bĳwerking een droge mond. Dit trad op bĳ ongeveer 1,7% van de patiënten behandeld met Spiolto Respimat en bĳ respectievelĳk 2,7% en 1% in de groepen met tiotropium 5 microgram en olodaterol 5 microgram. Een droge mond leidde ertoe
dat 1 van de 1029 patiënten (0,1%) die met Spiolto Respimat werden behandeld met het onderzoek stopte. Ernstige bĳwerkingen overeenkomstig de anticholinerge effecten zĳn onder andere glaucoom, obstipatie en intestinale obstructie waaronder paralytische ileus en
urineretentie. ß-adrenerge bĳwerkingenprofiel In de klinische langetermĳnonderzoeken van 52 weken met Spiolto Respimat waren de vaakst waargenomen ß-adrenerge bĳwerkingen hartkloppingen, tachycardie en hypertensie. Olodaterol, een bestanddeel van Spiolto
Respimat, behoort tot de therapeutische klasse van langwerkende bèta2-adrenerge agonisten. Daarom moet rekening gehouden worden met het optreden van andere bĳwerkingen die gerelateerd zĳn aan deze bèta-adrenerge agonisten en die hierboven niet worden genoemd,
zoals aritmie, myocardischemie, angina pectoris, hypotensie, tremor, zenuwachtigheid, spierspasmen, vermoeidheid, malaise, hypokaliëmie, hyperglykemie en metabole acidose. d. Andere speciale patiëntengroepen De anticholinerge effecten kunnen met het stĳgen van de
leeftĳd toenemen. Melding van vermoedelĳke bĳwerkingen Het is belangrĳk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelĳke bĳwerkingen te melden. Op deze wĳze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd.
Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelĳke bĳwerkingen te melden via: België Website: www.fagg.be e-mail: [email protected] Luxemburg Site internet: http://www.ms.
public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html AFLEVERINGSWĲZE Geneesmiddel op medisch voorschrift. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Boehringer Ingelheim International GmbH
Binger Straße 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Duitsland NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN BE475093 DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 06/2015 LOKALE VERTEGENWOORDIGER Boehringer
Ingelheim Arianelaan 16 1200 Brussel Verantwoordelĳke uitgever: SCS Boehringer Ingelheim Comm.V, Arianelaan 16, 1200 Brussel
Job Code: BE/SPO-161110-05/2016
BI- SPIOLTO 317x250 Specialist (SH 8014).indd 2
www.despecialist.eu
25/04/16 12:19
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
12
I
BEROEPSNIEUWS
Longkanker: de top-tien
Bijna een derde van de 93 ziekenhuizen die chirurgische
ingrepen uitvoerden voor longkanker in 2014, heeft er
minder dan 10 per jaar op de teller. 17 instellingen zelfs
hooguit vijf. Deze resultaten zetten eens te meer de kwestie van de activiteitsdrempels en van referentiecentra op
de kaart. Het Intermutualistisch Agentschap (IMA) publiceert het aantal interventies per ziekenhuis om patiënten
aan te zetten tot een goede ziekenhuiskeuze.
I
n zijn rapport N266 B publiceerde
het Federaal Kenniscentrum voor de
Gezondheidszorg (KCE) een reeks
van 23 kwaliteitsindicatoren voor de diagnose en de behandeling van longkanker. Opnieuw blijkt dat de sterfte na de
operatie van een longkanker hoger ligt
in ziekenhuizen waar jaarlijks minder
dan 10 van dergelijke ingrepen worden
uitgevoerd. De helft van de ziekenhuizen
(44/89) in ons land blijkt deze drempel
niet te halen. Amper negen ziekenhuizen
voeren de ingreep minstens 40 keer per
jaar uit, onderstreept het KCE.
JS2505N
‘Zeer zorgwekkend’
“Zeer zorgwekkend”, vindt het Intermutualistisch Agentschap (IMA), “want in
die ziekenhuizen heb je dubbel zoveel
kans om te sterven als in ziekenhuizen
die meer ingrepen uitvoeren volgens het
KCE.” De mortaliteit voor longkankerchirurgie is na zestig dagen dubbel zo
groot in centra met jaarlijks minder dan
10 operaties vergeleken met centra die
er meer uitvoeren. Anders gezegd, in ziekenhuizen met een klein aantal ingrepen
heb je de helft minder kans om na zestig
dagen nog in leven te zijn.”
“Ook na een jaar zien we dat de overlevingskansen voor een longkankeringreep het laagst zijn in ziekenhuizen
met minder dan tien operaties. Des te
opmerkelijker, aangezien het net de ziekenhuizen met veel ingrepen zijn die de
meest ernstige gevallen behandelen.”
“Het KCE, de ziekenfondsen en het College voor Oncologie pleiten er, in het belang
van de patiënt, al meer dan tien jaar voor
om complexe kankerchirurgie te concentreren in gespecialiseerde centra”, zegt
IMA-voorzitter Luc Van Gorp. “Alle ons
omringende landen hebben al lang een
minimum aantal ingrepen ingevoerd. In
België bleven deze oproepen tot nog toe
zonder resultaat. Net om die reden maken
wij de cijfers over het aantal ingrepen per
ziekenhuis bekend. Public disclosure kan
een zaak zijn van levensbelang.”
Permanent beschikbaar
“Daarom zijn deze cijfers nu ook permanent beschikbaar in de IMA-Atlas en zullen
ze jaarlijks worden geactualiseerd.” Dat de
bekendmaking van de cijfers per ziekenhuis positieve gevolgen kan hebben, blijkt
uit de cijfers voor andere complexe kanker
ingrepen. Voor slokdarmchirurgie maakten
de ziekenfondsen in 2012 voor het eerst de
volumes publiek. Het aantal ziekenhuizen
dat de ingreep uitvoert, is tussen 2012 en
2014 gedaald van 67 naar 55.
Het IMA is tevreden dat minister De
Block de concentratie van kankerchirurgie in haar beleidsverklaring opnam.
Het betreurt echter dat de invoering vele
jaren zal duren waardoor veel patiënten
ondertussen niet de beste zorg krijgen.
“Wij roepen de minister op om in het
belang van de patiënt onverwijld een
minimumdrempel van minstens tien
ingrepen in te voeren voor kankerchi-
De atlas laat de volgende Vlaamse top-tien zien voor 2014:
UZ Leuven
AZ Sint-Jan Brugge Oostende (Brugge)
UZ Gent
UZ Antwerpen
Ziekenhuis Oost-Limburg (Genk)
Jessaziekenhuis (Hasselt)
AZ Groeninge (Kortrijk)
GZA-ziekenhuizen (Wilrijk)
Ziekenhuisnetwerk Antwerpen
Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis Aalst
rurgie bij onder andere slokdarmkanker,
pancreaskanker en longkanker”, gaat Luc
Van Gorp verder. “We vragen aan het
college van oncologie om in afwachting
van deze regelgeving op het terrein afspraken te maken om deze concentratie
van kankerchirurgie te realiseren. Wij
raden de huisartsen aan om nog enkel
te verwijzen naar centra die voldoende
aantallen kankerchirurgie uitvoeren.”
‘Uniek restrictief’
Dokter Francis Cuignez uit Gent gaat
in zijn reactie akkoord met een zekere
303
141
118
112
96
71
68
60
55
53
centralisatie, maar bepleit meer aandacht voor vroegtijdige diagnostiek.
“Vanaf 30 pak/jaar is een jaarlijkse
low-dose CT aan te raden. Met een dosis van 1mSv, en zonder contrasttoediening kan 85% van de gevallen stadium
Ia op tijd geobjectiveerd worden. Bij
stadium Ia is interventie in 85% curatief.
Als privaat gevestigd radioloog vind ik
het zonde dat in België CT en MR wettelijk verboden zijn extramuraal. We zijn
het enige land in de EU waar een dergelijke restrictieve regel bestaat.” ❚
V.C./P.S.
Farma Info
Mededeling van Zambon
Z
JS2503N
ambon kondigt de beschikbaarheid en terugbetaling van Xadago®
(safinamide) in België aan als add-on voor levodopa alleen of in combinatie met andere medicijnen voor de behandeling van patiënten in een
gevorderd of vergevorderd stadium van parkinson. Safinamide is een nieuwe
chemische entiteit met een gecombineerde dopaminerge en non-dopaminerge
werking die een evenwichtige controle over motorische symptomen en motorische complicaties biedt.“Dankzij het unieke duale dopaminerge en non-do
paminerge werkingsmechanisme, inclusief de modulatie van gewijzigde glut
materge neurotransmissie, heeft, Xadago® (safinamide) het potentieel om de
langverwachte alternatieve behandeling te worden voor patiënten die lijden aan
idiopathische parkinson met motorische fluctuaties”, aldus prof. Patrick Santens
(UZ Gent).Maurizio Castorina (CEO van Zambon SpA): “Belgische patiënten hebben nu ook toegang tot deze innovatieve add-on-therapie waarvan significante
en langdurige verbeteringen bewezen werden op motorische symptomen met
goede ON Time zonder problematische dyskinesie in combinatie met een profiel
dat goed verdragen wordt.”
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
LIRA-SWITCH: winst van liraglutide
(Victoza®) na nederlaag van sitagliptine
L
IRA-SWITCH evalueerde 407 patiënten met diabetes type 2 die sitagliptine toegediend kregen in combinatie met metformine zonder het onder controle te
krijgen (HbA1c tussen 7,5 en 9,5%). De helft van de patiënten kreeg liraglutide
1,8mg + metformine, de andere helft zette de behandeling met sitagliptine 100mg/dag +
metformine gedurende een bijkomende periode van 26 weken voort. De patiënten
van de groep liraglutide haalden een hogere afname van het HbA1c-gehalte dan de
groep sitagliptine (-1,14% tegenover 0,54%, p < 0,0001). Ze behaalden tevens een
significant hoger gewichtsverlies (-3,31kg tegenover -1,64kg, p < 0,0001). Ten slotte
lag eveneens het aantal patiënten dat de doelstelling van HbA1c < 7% haalde significant hoger (50,6% tegenover 26,9%, p < 0,0001). De prijs die daarvoor betaald moest
worden, was een lichte toename van de gastro-intestinale neveneffecten, maar
zonder ernstige hypoglykemie of bevestigde nachtelijke hypoglykemie.
Bailey T, Takács R, Tinahones F, et al. Efficacy and safety of switching from sitagliptin to liraglutide in subjects with type
2 diabetes: a randomized, double-blind, double-dummy, active-controlled 26-week trial. Abstract number 689-P. Endocrine
Society’s 98th Annual Meeting and Expo (ENDO 2016), Boston, MA, US; 1-4 April 2016.
www.despecialist.eu
I 13
KCE bevestigt rol psychiater
Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg
(KCE) stelt een systeem van twee niveaus voor in verband
met de terugbetaling van de psychologische zorg.
De rol van de psychiater wordt sterker bevestigd.
H
et KCE onderzocht organisatie
en terugbetaling van psychologische zorg in andere landen,
om dan een Belgisch model te ontwikkelen. Het stelt een systeem op twee niveaus voor: een eerste zeer toegankelijk
algemeen niveau en een tweede, dat
niet direct toegankelijk is en gespecialiseerde zorg aanbiedt als de zorg op het
eerste niveau niet volstaat.
Voor het eerste niveau lieten de onderzoekers zich mee inspireren door de
recente Vlaamse pilootprojecten van
de ‘eerstelijnspsychologische functie’
(ELPF). Het staat open voor iedereen,
zonder voorschrift, of criteria inzake
diagnose of ernst van het probleem.
Speciaal opgeleide psychologen kunnen er iedereen snel opvangen tegen
een beperkte vergoeding. Op dit eerste
niveau worden maximaal 5 sessies gegeven. Dat moet in de meeste gevallen
volstaan. Uit de ervaring met de Vlaamse ELPF-projecten blijkt dat 88% van de
mensen na (minder dan) 5 sessies geholpen is.
Daarnaast bespreken sommigen ook liever hun psychische problemen met hun
vertrouwde huisarts. Daarom vraat het
KCE hiervoor een ‘langdurige consultatie’ met een verhoogd honorarium.
komt er in of in samenwerking met de
Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg (CGG). Zelfstandige psychologen
met een privépraktijk kunnen een samenwerkingsovereenkomst met een
CGG afsluiten waardoor ze ook financiering van het Riziv kunnen ontvangen.
De plaats en de financiering van de psychiaters verandert niet in het nieuwe
systeem. Ze worden net sterker bevestigd in hun rol: behandelen van ernstige
en/of complexe mentale aandoeningen.
Hun advies kan ook op ad-hocbasis worden gevraagd door de eerste lijn, als die
twijfelt over haar aanpak.
De hervorming van het geestelijke gezondheidszorglandschap is een werk
van lange adem. Om twee parallelle systemen te vermijden is overleg tussen de
bevoegdheidsniveaus broodnodig. ❚
P.S.
ESSENTIELE GEGEVENS VAN DE SKP
Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld.
Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Zie rubriek 4.8 voor het rapporteren van bijwerkingen.1. NAAM VAN
HET GENEESMIDDEL Trulicity 0,75 mg oplossing voor injectie in voorgevulde pen.Trulicity 1,5 mg oplossing voor injectie in voorgevulde pen. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITAPublieke prijs
TIEVE SAMENSTELLINGTrulicity 0,75 mg oplossing voor injectie Elke voorgevulde pen bevat 0,75 mg dulaglutide* in 0,5 ml oplossing. Trulicity 1,5 mg oplossing voor injectie
111,88 €
Elke voorgevulde pen bevat 1,5 mg dulaglutide* in 0,5 ml oplossing. *Geproduceerd in CHO-cellen met DNA- recombinatietechnie.Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie 4 x 1,5 mg/0,5 ml
rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM Oplossing voor injectie (injectie). Heldere, kleurloze oplossing.4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Trulicity is 4 x 0,75 mg/0,5 ml
111,88 €
geïndiceerd bij volwassenen met diabetes mellitus type 2 voor verbetering van de glucoseregulatie als: Monotherapie Wanneer dieet en lichaamsbeweging alleen onvoldoende
glucoseregulatie geven bij patiënten voor wie gebruik van metformine onwenselijk wordt geacht vanwege intolerantie of contra-indicaties. Adjuvante therapie In combinatie met
andere glucoseverlagende geneesmiddelen waaronder insuline, als deze, samen met dieet en lichaamsbeweging, onvoldoende glucoseregulatie geven (zie rubriek 5.1 voor gegevens over verschillende combinaties). 4.2 Dosering en wijze van toediening Dosering Monotherapie
De aanbevolen dosering is 0,75 mg eenmaal per week. Adjuvante therapie De aanbevolen dosering is 1,5 mg eenmaal per weekk.Voor mogelijk kwetsbare populaties, bijvoorbeeld patiënten ≥ 75 jaar, kan 0,75 mg eenmaal per week als aanvangsdosering worden overwogen.
Als Trulicity wordt toegevoegd aan een eerder ingestelde behandeling met metformine en/of pioglitazon, kan de huidige dosis metformine en/of pioglitazon worden voortgezet. Als het wordt toegevoegd aan een eerder ingestelde behandeling met een sulfonylureumderivaat of
prandiale insuline, kan verlaging van de dosis van het sulfonylureumderivaat of de insuline worden overwogen om de kans op hypoglykemie te verminderen (zie rubrieken 4.4 en 4.8).Bij gebruik van Trulicity hoeven patiënten niet zelf hun bloedglucose te controleren. Zelfcontrole
kan nodig zijn om de dosis van het sulfonylureumderivaat of de prandiale insuline aan te passen. Ouderen De dosis hoeft niet op basis van leeftijd te worden aangepast (zie rubriek 5.2). De therapeutische ervaring bij patiënten ≥ 75 jaar is echter zeer beperkt (zie rubriek 5.1),
en bij deze patiënten kan 0,75 mg eenmaal per week als aanvangsdosering worden overwogen. Nierfunctiestoornis Bij patiënten met lichte of matige nierfunctiestoornis hoeft de dosering niet te worden aangepast. Er is zeer beperkte ervaring bij patiënten met een ernstige
nierfunctiestoornis (eGFR [volgens CKD-EPI] < 30 ml/min/1,73 m2) of nierziekte in het eindstadium, daarom wordt Trulicity bij deze populatie niet aanbevolen (zie rubriek 5.2). Leverfunctiestoornis Bij patiënten met leverfunctiestoornis hoeft de dosering niet te worden aangepast.
Pediatrische patiëntenDe veiligheid en werkzaamheid van dulaglutide bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn nog niet vastgaesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening Trulicity dient subcutaan in de buik, dij of bovenarm te worden toegediend. Het mag niet
intraveneus of intramusculair worden toegediend.De dosis kan op elk moment op de dag worden toegediend, met of zonder voedsel. Als een dosis wordt vergeten, moet deze zo snel mogelijk worden toegediend als de tijd tot de volgende geplande dosis minstens 3 dagen
(72 uur) is. Als de tijd tot de volgende geplande dosis minder dan 3 dagen (72 uur) is, moet de vergeten dosis worden overgeslagen en moet de volgende dosis op de geplande dag worden toegediend. In beide gevallen kunnen patiënten hun normale toedieningsschema van
eenmaal per week hervatten.Zo nodig kan de dag van de wekelijkse toediening worden veranderd, zolang de vorige dosis 3 of meer dagen (72 uur) eerder is toegediend. 4.3 Contra-indicaties Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de in rubriek 6.1 vermelde
hulpstof(fen). 4.8 Bijwerkingen Samenvatting van het veiligheidsprofiel In de fase II- en fase III-studies zijn 4.006 patiënten blootgesteld aan dulaglutide alleen of in combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen. De vaakst gemelde bijwerkingen in klinische studies
waren gastro-intestinaal, waaronder misselijkheid, braken en diarree. Over het algemeen waren deze reacties licht of matig en van voorbijgaande aard. Tabel met overzicht van bijwerkingen De volgende bijwerkingen zijn vastgesteld op basis van beoordeling van de volledige
duur van de klinische fase II- en fase III-studies en staan in tabel 1 als MedDRA-geprefereerde term per systeem/orgaanklasse en in volgorde van afnemende incidentie (zeer vaak: ≥ 1/10; vaak: ≥ 1/100, < 1/10; soms: ≥ 1/1.000, < 1/100; zelden: ≥ 1/10.000, < 1/1.000; zeer
zelden: < 1/10.000 en niet bekend: kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen elke incidentiegroep staan de bijwerkingen in volgorde van afnemende frequentie.
Diabetes type 2
dulaglutide
- injectie
1x/week1x/week
dulaglutide
- injectie
2 x klik… en klaar!
Een GLP-1 receptor agonist
met 1 injectie per week (1)
Een gebruiksklare pen
zonder reconstitutie (2)
Significante daling
van HbA1c (1)
‘De behoefte aan
gespecialiseerde
zorg moeten huisarts
en psycholoog samen
attesteren.’
ica
E
PTI iabet
O
RSTE e antid
E
E
EEN
oral
n
a
v
falen
na het
100% terugbetaald in tritherapie §
Tabel 1: Frequentie van bijwerkingen van dulaglutide
Systeem /orgaanklasse
Voedings- en stofwisselingsstoornissen
Maagdarmstelsel- aandoeningen
Zeer vaak
Hypoglykemie* (bij gebruik
in combinatie met prandiale
†
insuline, metformine of metformine plus glimepiride)
†
†
Misselijkheid, diarree, braken , buikpijn
Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen
JS2508N
Meer gespecialiseerde
zorg
Als de 5 sessies van de eerste lijn niet
volstaan, is – op voorschrift – meer gespecialiseerde zorg mogelijk. De behoefte aan gespecialiseerde zorg moeten
huisarts en psycholoog van de eerste lijn
samen attesteren. Ook hier is het aantal
terugbetaalde sessies beperkt, maar er
moeten wel voldoende sessies zijn. Deze
gespecialiseerde psychologische zorg
www.despecialist.eu
Vaak
Hypoglykemie* (bij gebruik als monotherapie of in combinatie
met metformine plus pioglitazon)
Verminderde eetlust, dyspepsie, obstipatie, flatulentie, opgezette
buik, gastro-oeso-fageale refluxziekte, eructatie
Vermoeidheid
Soms
in
W a
EU amm
I
N g
t
he
n
va
Zelden
Acute pancreatitis
Reacties op de
injectieplaats
Onderzoeken
Sinustachycardie, eerstegraads atrio-ventriculair blok (AVB)
†
* Gedocumenteerde, symptomatische hypoglykemie en bloedglucose ≤ 3,9 mmol/l Alleen dosis dulaglutide 1,5 mg. Met dulaglutide 0,75 mg traden de bijwerkingen op in de frequentie van de eerstvolgende lagere incidentiegroep. Omschrijving van geselecteerde bijwerkingen
Hypoglykemie Als dulaglutide 0,75 mg en 1,5 mg werden gebruikt als monotherapie of in combinatie met metformine alleen of metformine en pioglitazon, waren de incidenties van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie 5,9 % tot 10,9 % en de frequenties waren 0,14
tot 0,62 voorvallen/patiënt/jaar; er zijn geen episodes van ernstige hypoglykemie gemeld. De incidenties van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie als respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide werden gebruikt in combinatie met een sulfonylureumderivaat (plus
metformine) waren 39,0 % en 40,3 % en de frequenties waren 1,67 en 1,67 voorvallen/patiënt/jaar. De incidenties van ernstige hypoglykemie waren 0 % en 0,7 %, en de frequenties waren 0,00 en 0,01 voorvallen/patiënt/jaar. De incidenties wanneer respectievelijk 0,75 mg en
1,5 mg dulaglutide werden gebruikt in combinatie met prandiale insuline waren 85,3 % en 80,0 % en de frequenties waren 35,66 en 31,06 voorvallen/patiënt/jaar. De incidenties van ernstige hypoglykemie waren 2,4 % en 3,4 %, en de frequenties waren 0,05 en 0,06 voorvallen/
patiënt/jaar. Bijwerkingen aan het maagdarmstelsel Cumulatieve melding van bijwerkingen aan het maagdarmstelsel tot 104 weken met respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide waren misselijkheid (12,9 % en 21,2 %), diarree (10,7 % en 13,7 %) en braken (6,9 % en
11,5 %). Deze waren over het algemeen licht of matig ernstig met een gemelde piek tijdens de eerste 2 weken van behandeling gevolgd door een snelle afname gedurende de daaropvolgende 4 weken, waarna de frequentie relatief constant bleef.In klinisch-farmacologische, tot
6 weken durende studies bij patiënten met diabetes mellitus type 2 werden de meeste bijwerkingen aan het maagdarmstelsel gemeld tijdens de eerste 2-3 dagen na de aanvangsdosis en namen deze bij volgende doses af. Acute pancreatitis De incidentie van acute pancreatitis
in klinische fase II- en III-studies was 0,07 % voor dulaglutide tegen 0,14 % voor placebo en 0,19 % voor comparators met of zonder additionele antidiabetische achtergrondtherapie. Pancreasenzymen Dulaglutide gaat gepaard met gemiddelde toenames ten opzichte van de
uitgangswaarde van de pancreasenzymen (lipase en/of pancreatisch amylase) van 11 % tot 21 % (zie rubriek 4.4). In afwezigheid van andere klachten en symptomen van acute pancreatitis zijn verhogingen van de pancreasenzymen alleen niet voorspellend voor acute pancreatitis.
Verhoogde hartslag Met respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide zijn geringe gemiddelde verhogingen van de hartslag van 2 tot 4 slagen per minuut (bpm) en een incidentie van 1,3 % en 1,4 % van sinustachycardie met een gelijktijdige verhoging t.o.v. de uitgangswaarde
≥ 15 bpm waargenomen. Eerstegraads AV-blok/verlengd PR-interval Met respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide zijn geringe gemiddelde verhogingen t.o.v. de uitgangswaarde van het PR-interval van 2 tot 3 msec en een incidentie van 1,5 % en 2,4 % van eerstegraads AVblok waargenomen.Immunogeniciteit In klinische studies ging behandeling met dulaglutide gepaard met een incidentie van 1,6 % van tijdens de behandeling gevormde antistoffen tegen dulaglutide, wat erop wijst dat de structurele aanpassingen in de GLP-1- en gemodificeerde
IgG4-delen van de dulaglutidemolecuul, samen met een hoge homologie met natief GLP-1 en natief IgG4, de kans op een immuunrespons tegen dulaglutide tot een minimum beperken. Patiënten met antistoffen tegen dulaglutide hadden over het algemeen een lage titer en hoewel
het aantal patiënten met antistoffen tegen dulaglutide laag was, werd uit bestudering van de fase III-gegevens geen duidelijke invloed zichtbaar van antistoffen tegen dulaglutide op veranderingen in HbA1c. Overgevoeligheid In de klinische fase II- en fase III-studies is systemische
overgevoeligheid (bijvoorbeeld urticaria, oedeem) gemeld bij 0,5 % van de patiënten die dulaglutide kregen. Geen van de patiënten met systemische overgevoeligheid ontwikkelde antilichamen tegen dulaglutide. Reacties op de injectieplaats Bijwerkingen op de injectieplaats zijn
gemeld bij 1,9 % van de patiënten die dulaglutide kregen. Mogelijk immuungemedieerde bijwerkingen op de injectieplaats (zoals uitslag, erytheem) zijn gemeld bij 0,7 % van de patiënten en waren over het algemeen licht. Stopzetting wegens een bijwerking In studies die 26
weken duurden, was de incidentie van stopzetting wegens bijwerkingen 2,6 % (0,75 mg) en 6,1 % (1,5 mg) voor dulaglutide versus 3,7 % voor placebo. Gedurende het gehele onderzoek (tot 104 weken) was de incidentie van stopzetting wegens bijwerkingen 5,1 % (0,75 mg)
en 8,4 % (1,5 mg) voor dulaglutide. De meest voorkomende bijwerkingen die tot stopzetting leidden van respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide waren misselijkheid (1,0 %, 1,9%), diarree (0,5 %, 0,6 %) en braken (0,4 %, 0,6 %), en werden over het algemeen binnen de
eerste 4-6 weken gemeld. Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd.
Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden in België via het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsprodukten, Afdeling Vigilantie, Eurostation II, Victor Hortaplein 40/40, B-1060 Brussel (website:
www.fagg.be ; e-mail: [email protected]) of in Luxemburg via de Direction de la Santé, Division de la Pharmacie et des Médicaments, Villa Louvigny, Allée Marconi, L-2120 Luxembourg (http://www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html).
7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Eli Lilly Nederland B.V., Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Nederland. 8. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BREN EU/1/14/956/001EU/1/14/956/002EU/1/14/956/003EU/1/14/
956/006EU/1/14/956/007EU/1/14/956/008 9. DATUM EERSTE VERGUNNINGVERLENING/VERLENGING VAN DE VERGUNNING Datum van eerste verlening van de vergunning: 21 november 2014 10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST : sep 2015 AFLEVERINGSWIJZE
Geneesmiddel dat aan geneeskundig voorschrift is gebonden.Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu).
1. Trulicity®. Samenvatting van de Productkenmerken. September 2015
2. Trulicity®. Gebruiksaanwijzingen. September 2015
§ metformine + sulfonylurea of metformine + thiazolidinedione
TRUL 5411 Annonces_NOTICE_NL.indd 1
ELB/DUA/Jan/2016/0016 – January 2016
1/03/16 11:57
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
14
I
REEKS ‘DE HEMELBESTORMERS’ (12)
Matthias Claeys:
‘Steekvlampolitiek: neen,
maar wel stilaan oplossing graag’
“Van een overleg met het Riziv over 100 miljoen
euro naar een les over de aorta: soms is het wel een
cultuurshock”, glimlacht Matthias Claeys (22).
Als voorzitter van het VGSO en masterstudent
geneeskunde verdeelt hij zijn tijd om een constructieve
bijdrage te kunnen leveren.
M
atthias Claeys zit in de eerste master geneeskunde aan
de UGent. “Wij kunnen niet
bij de ouderejaars te rade gaan, want
onze opleiding is helemaal anders”, zegt
hij. “Dat we vanaf 2017-2018 samen
zullen afstuderen met studenten van
het oude curriculum, geeft wel problemen voor extra opleidingsplaatsen.” De
dubbele cohorte is dan ook een van de
aandachtspunten die hij als voorzitter
van het Vlaams Geneeskundig Studentenoverleg (VGSO) op de agenda probeert te houden.
Wat is de stand van zaken?
“Men weet al een jaar of zes dat dit eraan zit te komen, maar er zijn nog geen
concrete oplossingen voor extra opleidingsplaatsen. Bijkomend geld is zeker
nodig. Dus dit is een issue, net als de
criteria voor stagemeesters. Als de huidige stagemeesters er één assistent bij
nemen, is dat niet ideaal, want je moet
tijdens je stage toch in zekere mate bepaalde pathologieën te zien krijgen. Door
een extra stagiair kan de kwaliteit van de
stageplaats dalen. Bij de opmaak van de
begroting voor 2017-2018 in december
moet toch eens gedacht worden aan de
assistenten in opleiding. Het is beter de
zaken op voorhand aan te pakken dan ineens midden in de problemen te staan.
Ik ben zelf ook niet zo voor wat minister
De Block ‘steekvlampolitiek’ noemt. Maar
als we te lang wachten komt dat er net
van. Daarom vind ik het een beetje jammer dat een oplossing zo lang op zich
laat wachten. Vorig semester stelden we
aan Maggie De Block ons nieuw charter
voor. Ze voorzag 10 miljoen euro voor de
vergoeding van perifere stagemeesters,
want nu bestaat er een discrepantie.”
JS2507N
Waarom zijn de criteria voor
stagemeesters een issue?
“Ze zijn nu redelijk beperkt. Een belangrijk criterium voor stagemeesters is een
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
A1-publicatie. Heel veel perifere artsen
beschikken evenwel over een sterke
expertise – ze nemen bijvoorbeeld ook
deel aan congressen overal in de wereld – maar vinden niet de tijd voor
wetenschappelijke publicaties. Jammer
dan dat zulke artsen door dat criterium
uitgesloten worden, want ze zijn niet
ongeschikt. Als je de criteria versoepelt,
wordt het gemakkelijker om stageplaatsen te vinden en studenten op te leiden.
Je kan dan ‘onderlinge concurrentie’
tussen stagemeesters creëren met een
ranking. Dat willen we eigenlijk. Zo
kunnen de stagiairs kiezen. Nu is dat
redelijk universiteitsgebonden. Het zou
nochtans beter zijn als je niet hoeft te
denken vanuit een universiteit, maar
breder.”
Het ingangsexamen is een ander
aandachtspunt van het VGSO.
“Er is nu een numerus clausus, wat zal
evolueren naar een numerus fixus. Wij
zijn als studenten eerder voor het eerste,
omdat je dan zelf je kansen kan verdedigen. Bij een numerus fixus hang je af
van de andere studenten: zit je in een
heel goed jaar, dan heb je eigenlijk pech,
terwijl je geluk kan hebben in een mindere lichting. Wij vinden een fixus juridisch
gemakkelijker maar minder ethisch. Met
een fixus gaan we dus niet akkoord als
er geen Vlaamse begeleidingssessies komen. Binnen het zesde middelbaar creëer je anders een ratrace, zoals die er nu
al is binnen de specialisatie.”
Vanwaar die belangstelling om je
ook met het bredere kader van je
opleiding bezig te houden?
“Ik ben van jongs af al geïnteresseerd
in nieuws. Ik keek naar het NOS-Jeugdjournaal en ik zat ’s ochtends naast mijn
papa de krant mee te lezen. De politiek
en hoe die functioneert, interesseert mij
heel erg. Al lever ik liever constructief
vanaf de zijlijn een bijdrage dan met
een partijkleur. Ik wil zo breed mogelijk
kunnen denken. Een politieke carrière
heb ik daarom nooit overwogen. Van
mijn vijfde of zesde wilde ik al geneeskunde studeren. Ik zat in een voorstelling van theatergroep Antigone toen er
op het podium een acteur flauwviel van
de warmte. Een arts die achter mij zat,
sprong recht en kon die man helpen.
Toen dacht ik: dit is geweldig! Mensen
kunnen helpen, is wat mij drijft. Je haalt
daar veel voldoening uit.”
Hoeveel tijd steek je in het
voorzitterschap van het VGSO?
“Dat varieert. Tijdens de examens hou
ik die boot af, maar de rest van het
jaar zoek ik een optimale balans. Ik kan
niet alle lessen bijwonen en ik wil mijn
functie als voorzitter zo goed mogelijk
invullen. Ik ben een visueel ingestelde
student. Ik moet ergens een logica in
kunnen zien om het te snappen, ik ben
niet iemand die zomaar de dingen van
buiten leert. Ik zoek op internet bijvoorbeeld wetenschappelijke filmpjes of
documentatie op om te weten hoe het
zit als ik een les niet bijwoonde. Als er
geen les is of ik ben niet bezig met het
studentenoverleg, dan gebruik ik mijn
tijd bovendien om te studeren. Ik heb
geen intrinsieke nood aan veel uitgaan.
De combinatie van studeren en voorzitter zijn is soms wel verrassend. Van een
overleg met het Riziv over 100 miljoen
euro en het sociaal statuut van assistenten in opleiding naar een les over
de aorta: soms is dat een cultuurshock
(glimlacht).” ❚
“Jammer dat sommige artsen
door het criterium van een A1publicatie uitgesloten worden als
stagemeester”
D
eze reeks schetst de
statutaire problemen
van specialisten in
spe. Matthias Claeys (UGent)
is voorzitter van het Vlaams
Geneeskundig Studenten
Overleg (VGSO).
Op onze site vindt u ook een
video-interview met VGSOvicevoorzitter Joke Kuijk.
Raoul De Groote
www.despecialist.eu
Uw pensioen anders voorbereiden
I 15
Amonis biedt zelfstandigen in vennootschap een nieuw type Individuele PensioenToezegging (IPT) aan. Doel: mee-evolueren met de leeftijd en
tegelijk voordeel halen uit de evolutie van de financiële markten.
Uw vennootschap spaart voor u
De Individuele Pensioentoezegging (IPT) is een vorm van aanvullend pensioen die voorbehouden is voor de zelfstandige bedrijfsleiders. De vennootschap is
« inrichter » van uw IPT: zij onderschrijft het aanvullend pensioenplan, stort de bijdragen en kan deze aftrekken als professionele kosten in de
vennootschapsbelasting. Als zelfstandig bedrijfsleider bent u de begunstigde van het contract en u blijft uw rechten behouden, zelfs na faillissement van de
onderneming.
Om aftrekbaar te blijven, zijn de bijdragen die uw vennootschap jaarlijks voor uw IPT mag storten beperkt door de “80%-regel” : de som van uw
pensioenkapitalen opgebouwd in de 1ste en 2de pensioenpijlers omgezet op jaarbasis, mag niet meer bedragen dan 80% van uw laatste normale jaarlijkse
brutovergoeding. Het is aangeraden om elk jaar de maximale bijdrage opnieuw te berekenen op basis van de waarde van de verschillende parameters op dat
moment.
Amonis Optimal Benefit, een innovatieve oplossing
De nieuwe IPT van Amonis berust op een specifiek investeringsmodel. De spaarpot van de bedrijfsleider is verdeeld onder twee soorten beleggingen :
beleggingen die op lange termijn een zo goed mogelijk rendement realiseren en beleggingen die een veiligheidselement inbouwen bij een naderend pensioen.
De verdeling tussen beide wordt automatisch aangepast naarmate het lid de pensioenleeftijd nadert en zonder dat hij hiervoor iets moet doen. Het is de
bedoeling om bij het begin van de carrière een zo hoog mogelijk rendement te realiseren, en naarmate het pensioen dichterbij komt, geleidelijk aan meer in te
zetten op veiligheid.
« Life Cycling »
« Deze aanpak is eigenlijk een variant van de investeringsstrategie die de meeste professionele investeerders bij pensioenfondsen op lange termijn volgen »
legt Tom Mergaerts uit, CEO van Amonis en specialist in financiële markten. « Eenvoudig gezegd, het idee is om bij het begin van de carrière vooral te
investeren in aandelen, waar de verwachte opbrengst groter is, en een kleiner deel te beleggen in minder risicovolle producten, zoals staatsobligaties.
Naarmate de tijd vordert, keert de verhouding tussen beide producten geleidelijk aan om, om bij het pensioen tot een situatie te komen waarbij de portefeuille
vooral bestaat uit obligaties. »
Ideaal voor beginners
Om een dergelijke strategie te bedenken, is uiteraard een goede kennis van beleggingen vereist. De risico’s en opbrengsten moeten goed worden ingeschat en
de optimale verdeling tussen rendement en stabiliteit moet voor elke periode van het leven gekend zijn. « Met andere woorden, een dergelijke strategie
opstellen is niet iedereen gegeven”, stelt Tom Mergaerts vast. “Net daarom hebben we besloten om deze nieuwe IPT te creëren. We stellen onze leden voor
om dit beheer op basis van de overgebleven duurtijd tot aan hun pensioenleeftijd voor hen uit te oefenen. »
Eenvoudig en efficiënt
Concreet verzamelt deze nieuwe IPT de bijdragen die uw vennootschap stort en verdeelt deze bijdragen over twee compartimenten van de bevek Amonis:
Optimal Benefit Stability gelinkt aan Amonis Government Bonds, een compartiment dat uitsluitend investeert in Europese staatsobligaties, waaronder
België en Duitsland;
Optimal Benefit Growth gelinkt aan Amonis Equity Europe Alpha, een compartiment dat belegt in de aandelen van grote Europese bedrijven.
« Vanaf een bepaalde leeftijd wordt de verdeling van de investering van elk lid herbekeken in functie van de bereikte leeftijd, of preciezer van de periode die
overblijft tot aan de pensioenleeftijd », verduidelijkt Tom Mergaerts. « Bij het begin van de carrière, rond de leeftijd van 25 tot 30 jaar, wordt 60% van het
kapitaal belegd in aandelen, en 40% in obligaties. Dicht bij de pensioenleeftijd wordt de verhouding 5% in aandelen en 95% in obligaties. Het voordeel van dit
systeem is dat iedereen op elk moment van zijn carrière kan instappen en voordeel kan halen uit een investeringsbeleid dat streeft naar optimalisatie in functie
van de tijd die nog rest tot aan het pensioen. »
Een middenweg tussen de verschillende producten op de markt
« Het resultaat is een product opgebouwd in een pensioenfonds, dat een alternatief biedt voor de traditionele ‘verzekeringen’ van tak 21, die doorgaans de
basis vormen van een Individuele PensioenToezegging. Maar onze IPT heeft een compleet andere filosofie », gaat Tom Mergaerts verder. « Verzekeringen van
tak 21 bieden investeerders een gegarandeerde interest. Maar de gewaarborgde rendementen zijn momenteel zeer laag en de evolutie van de markten geeft
ons momenteel geen vooruitzicht tot hogere langetermijnrendementen. Investeringen in tak 23 bieden vooruitzicht op een beter rendement, maar bieden niet
dit aspect van automatische herverdeling van het kapitaal: iedereen kiest zelf wanneer en hoe hij zijn portefeuille aanpast. Ons idee is om het kapitaal zo veilig
mogelijk te stabiliseren en toch de mogelijkheid te behouden een zo hoog mogelijk rendement te realiseren. Met een niet te verwaarlozen extra troef: hoe
dichter het pensioen komt, hoe crucialer het aspect stabiliteit. Optimal Benefit blijft wel een product gebaseerd op investeringen in fondsen zonder garantie.
Stabiliseren staat niet gelijk aan garanderen. »
Cumul met het VAP
De zelfstandige in vennootschap kan van de fiscale voordelen van de EIP genieten en van deze van het VAPZ (Vrij Aanvullend Pensioen voor Zelfstandigen).
VAP-bijdragen worden bij de natuurlijke personenbelasting afgetrokken tot maximum 3.520,77 euro in 2016. Zo recupereert u meer dan 50% van de gestorte
bijdrage door een belastingvermindering. Met EIP-bijdragen, waarvan het maximum door de 80%-regel wordt bepaald, geniet u van een belastingvermindering
bij de vennootschapsbelasting.
Als eerste pensioenfonds voor medische beroepen – meer dan 28.000 leden en meer dan 1,8 miljard euro activa - biedt Amonis een van de
beste rendementen van de markt : 2,3% basisrente in 2016 in sociaal VAP waaraan een winstdeelname kan toegevoegd worden.
Voor meer informatie, bel gratis één van onze adviseurs : 0800/96.119
PUB10052_250x317.indd 2
www.despecialist.eu
10/05/16 12:50
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
16
I
BEROEPSNIEUWS
Biosimilars:
ze kennen = ze gebruiken?
Meer informatie zal
een van de belangrijke
pijlers zijn om ervoor
te zorgen dat artsen
biosimilars (of biosimilaire
geneesmiddelen) meer
gaan gebruiken. Een
recent gesloten convenant
tussen het ministerie
van Volksgezondheid en
verschillende betrokken
spelers moet het gebruik
van biosimilars in de
ziekenhuizen een duwtje in
de rug geven.
H
oe kunnen we het gebruik van
biosimilars in de Belgische ziekenhuizen aanmoedigen? Dat
was de centrale vraag op de conferentie over biosimilars in België, georganiseerd door Febelgen in Leuven op 15
april.
Wat is een biosimilar? (zie kader). Zoals de naam al verklapt, gaat het niet
om een generisch geneesmiddel, want
het is niet hetzelfde als het biologische
referentiemiddel maar ‘similar’ (gelijkaardig dus). Dat ‘gelijkaardig zijn’ is ongetwijfeld de basis van het probleem:
deze producten worden in ons land heel
weinig gebruikt (we staan onderaan de
lijst van EU-landen) en alle betrokkenen
benadrukken hoe weinig de artsen over
het onderwerp weten.
JS2499N
Convenant en stabiliteit
In het begin van het jaar ondertekende
minister van Volksgezondheid en Sociale
Zaken Maggie De Block een convenant
met de verenigingen van artsen en ziekenhuisapothekers en de farmaceutische
sector om meer biosimilaire geneesmiddelen te gebruiken in de ziekenhuizen.
De bedoeling is om het gebruik hiervan
aan te moedigen zodat ze beschikbaar
blijven op de markt en er ook nieuwe
producten komen. De medische wereld
wordt daarom gevraagd om de “voordelen van de biosimilaire geneesmiddelen
voor de volksgezondheid, leefbaarheid
van de gezondheidszorg en het beheer
van het geneesmiddelenbudget meer te
benutten. Bij bionaïeve patiënten kan de
behandelend arts de biosimilar op zijn
minst in overweging nemen, als hij kiest
voor een middel waarvoor een biosimilair alternatief bestaat”.
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
I
M.V.
De minister benadrukte tijdens het colloquium ook een ander probleem: stabiliteit op besluitvormingsvlak. “Er moet
een stabiel strategisch kader bestaan
om de investeringen in innovatieve
behandelingen aan te moedigen. Het
ondertekenen van het convenant op 7
januari van dit jaar, is de eerste fase in
de herlancering van de biosimilars. In
de komende maanden zal ik het gebruik
hiervan in de ziekenhuizen van nabij opvolgen”. Als dat nog niet voldoende blijkt
Informeren
“Ik kan me geen wereld zonder biosimilars indenken”, zo zegt dr. Paul Cornes (oncologie, GB). “Europa vergrijst, dus er zijn
steeds meer patiënten om te behandelen.
De kostprijs van medicatie tegen kanker
stijgt vijf keer sneller dan die van andere
geneesmiddelen. De biologische geneesmiddelen transformeren de kankerbehandelingen, we moeten ze dus toegankelijk
maken: als de veiligheid en werkzaamheid
van een biosimilar gelijkaardig zijn als die
van het referentieproduct, kunnen we het
probleem zo oplossen.”
“Een kwart van de artsen weet niet juist
wat een biosimilair geneesmiddel is, en
daarom is informatie net de sleutel tot verandering: het is het enige wapen dat we
hebben om het gebruik van biosimilars in
Europa te stimuleren”, zo besluit hij. ❚
Biosimilars en de
gastro-enterologen
n een studie uitgevoerd
door de ECCO (Amsterdam,
17 maart 2016, zie p. 24-25)
werd aangetoond dat de mening
van gastro-enterologen over
biosimilars sinds 2013 snel in de
positieve zin evolueert. Van de 118
ondervraagde gastro-enterologen
vond de meerderheid (92%) de
kostenbesparing het belangrijkste
voordeel van de biosimilars, 75%
vindt dat de wetenschappelijke
verenigingen meer informatie
over het onderwerp moeten
verspreiden, 44% vindt dat het
referentiemiddel en de biosimilar
onderling verwisselbaar zijn en
maar 19,5% heeft weinig of geen
vertrouwen in deze producten. Deze
specialisten lijken dus eerder goed
geïnformeerd over het onderwerp.
“Ik moedig de ziekenhuizen dus
aan om over te schakelen”, zo zegt
prof. Geert D’Haens (Academic
Center, Amsterdam).
maar we hebben ze nodig om de kosten
te drukken. We hebben ook ambassadeurs nodig om de artsen op te leiden,
net als de patiënten en de apothekers.
We moeten ook vertrouwen hebben in de
biosimilars die nog op de markt zullen komen, meer bepaald in de oncologie”.
Martine Versonne
te zijn op 1 juli 2016, volgen er nog strengere maatregelen in het convenant voor
januari 2017.
De ambassadeurs
Hoe kunnen we de biosimilars voet aan
de grond doen krijgen? Dat vroeg Arnold
Vulto (Erasmus Universiteit Rotterdam)
zich af. “Zeker als we weten dat de geneesmiddelenfactuur fors zal stijgen als
er nieuwe middelen op de markt komen.
We moeten de artsen dus overtuigen om
ze te gebruiken, zodat ze geloven in hun
gelijkaardigheid. En de apothekers? Die
moeten ze mogen verstrekken aan de
patiënt”.
Wat houdt het gebruik van deze middelen dan zo tegen? Naast productieprocessen en het wetgevende kader
zien we ook dat de artsen niet worden
aangezet om ze voor te schrijven. Bovendien moeten de patiënten en artsen
informatie krijgen over de veiligheid van
biosimilars: “Het intrinsieke gebruiksrisico is kleiner dan bij een nieuw middel
(dat veel risico’s met zich brengt in het
begin)”, zo merkt hij op.
“Om vertrouwen op te wekken, moeten
we meer informatie geven en de waas
rond de overschakeling wegwerken:
ze worden al 10 jaar gebruikt en er zijn
nog geen ernstige voorvallen geweest
met de biosimilars”, preciseert hij. “De
geneesmiddelenagentschappen moeten
een duidelijke boodschap overbrengen,
de artsen moeten worden gerustgesteld,
de patiëntenverenigingen moeten ondersteuning krijgen en het terugbetalingssysteem moet kostenefficiënte oplossingen bieden.”
“Biosimilars zijn inderdaad ingewikkelder dan generische geneesmiddelen,
Een biosimilar is
geen biogenerisch
geneesmiddel
E
en biosimilar bevat dezelfde
stof en biedt dezelfde
therapeutische werking als
het biologische referentiemiddel.
Het wordt gemaakt op basis van
complexe biologische stoffen,
afgeleid van levende cellen en
net als bij het originele product,
is er dus ook een bepaalde
graad van variabiliteit. Dankzij
de registratieprocedure mogen
we er zeker van zijn dat er geen
significante klinische verschillen
zijn tussen het referentiemiddel
en de biosimilar. Die variabiliteit
beïnvloedt dus noch de veiligheid,
noch de werkzaamheid van het
product.
Overschakelen wil zeggen dat de
‘switch’ wordt gemaakt tussen
origineel middel/biosimilar,
biosimilar/origineel of biosimilar/
biosimilar.
Momenteel zijn er 5 middelen
beschikbaar in België:
erytropoëtine, filgastrim,
infliximab, somatropine en
follitropine. In 2016 doen ook de
nieuwelingen hun intrede op de
Europese markt: pegfilgastrim,
rituximab, enoxparine-natrium,
adalimumab, insuline-glargine,
etanercept en teriparatide.
M.V.
www.despecialist.eu
001/BE/15-10/NPM/1419
A new SOC could help preserve
Long-Term Health
www.despecialist.eu
Go beyond undetectable by talking to your
patients about long-term treatment options
De Specialist 83 ❚ 11 MEI 2016
18
I
FINANCIËN
7 tips om een belastingcontrole
belastingplichtigen die een grotere kans
maken op een controle.
De administratie maakt daar geen enkel
geheim van omdat de FOD Financiën
zelf deze lijst van gevallen heeft meegedeeld die de controleurs onmiddellijk
‘alarmeren’:
•b
elastingplichtigen onder het
belastingstelsel van de grensarbeiders;
•b
edrijfsleiders die reële beroepskosten
inbrengen;
•b
elastingplichtigen van wie de
levensstandaard hoger is dan de
inkomsten die ze aangeven;
• belastingplichtigen die ten onrechte een
of meer kinderen ten laste aangeven,
met name in het geval van gescheiden
koppels of nieuw samengestelde
gezinnen;
•b
elastingplichtigen die niet al hun
beroepsinkomsten aangeven;
•b
elastingplichtigen die de volledige
vrijstelling van hun verplaatsingskosten
opeisen, terwijl die niet met het
openbaar vervoer gebeurden.
Als u tot een van deze categorieën behoort, dan houdt u er maar beter rekening
mee dat de kans op een controle groter is.
MS10231N
Voor veel
belastingplichtigen is
zelfs de gedachte aan
een belastingcontrole een
nachtmerrie. Nochtans,
als u op de hoogte bent
van uw rechten en die van
de controleur en als u
enkele relatief eenvoudige
grondregels naleeft,
kunt u het risico op een
navordering in belangrijke
mate beperken. Uiteraard
op voorwaarde dat u uw
fiscale verplichtingen
correct bent nagekomen.
Wij zetten 7 vragen op een
rijtje die u al een heel eind
op weg kunnen helpen.
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
1
omt u in
K
aanmerking voor
een controle?
Wanneer er precies een belastingcontrole komt, is moeilijk te voorspellen. Ervan
uitgaan dat een zelfstandige om de drie
jaar zou gecontroleerd wordt, blijkt een
fabeltje te zijn. Stellen dat het om een
loterij gaat, is eveneens te kort door de
bocht. In werkelijkheid beschikt de belastingadministratie over een aantal informaticatools die haar in staat stelt om gevoelige situaties op te sporen en op basis
daarvan over te gaan tot een vraag om
bijkomende inlichtingen of een controle.
In de praktijk zijn situaties die de aandacht
zullen trekken van de fiscus een plotse
daling van uw aangegeven beroepsinkomsten, een drastische terugval van de
winstmarge van uw vennootschap of een
aanzienlijke stijging van de beroepskosten die u inbrengt. Daarnaast beschikt
de administratie over vrij nauwkeurige
statistieken per beroepscategorie: als de
door u aangegeven inkomsten opvallend
afwijken van het gemiddelde van uw collega’s, dan is de kans groot dat dit in het
oog zal springen van de inspecteurs van
financiën.
Naast de werkelijkheid van de cijfers bestaan er ook een aantal categorieën van
2
Kunt u al uw
beroepsuitgaven
rechtvaardigen?
We hoeven er geen doekjes om te winden: wanneer u een belastingcontrole
ondergaat, dan worden uw beroepsuitgaven sowieso uitgeplozen door de
ambtenaar die belast is met uw dossier.
U zult dus al uw beroepsuitgaven die u
tijdens het aanslagjaar in kwestie van
uw belastbaar inkomen aftrok, moeten
verantwoorden.
Essentieel zijn dus de voorwaarden om
een uitgave te kunnen aftrekken als beroepskost. Eerste voorwaarde: de uitgave moet gedaan zijn tijdens de belastbare periode. Met andere woorden, alleen
de in 2015 gedane uitgaven kunnen worden afgetrokken van uw inkomsten van
2015. Tweede voorwaarde: de uitgaven
moeten gedaan worden met het oog op
het verwerven of bestendigen van belastbare inkomsten. De interpretatie van
deze tweede voorwaarde kan zeer ruim
zijn. De controleur is inderdaad niet gemachtigd om te oordelen over de opportuniteit of de noodzaak van deze uitgave. Als u bijvoorbeeld de kosten aangaf
voor een reis naar het buitenland om
een colloquium over nieuwe medische
technieken bij te wonen, dan bent u niet
verplicht deze technieken daadwerkelijk
toe te passen om deze kosten te kunnen
aftrekken. U kunt inderdaad het recht op
vergissing inroepen: u hebt zich geïnfor-
meerd over deze nieuwe technieken en
hebt naar overtuiging geoordeeld dat zij
niet pertinent waren in het kader van uw
dagelijkse praktijk. De derde voorwaarde
tot slot: de uitgave moet verantwoord
zijn wat de werkelijkheid en het bedrag
betreft. Bewaar daarom alle bewijsstukken: facturen, kostennota’s, rekeninguittreksels, uittreksels van kredietkaarten,
uitnodiging om aan een colloquium deel
te nemen, enz.
3
aakt u een
M
duidelijk
onderscheid
tussen privé en
professioneel?
Zelfs wie zich niets te verwijten heeft,
zou het niet leuk vinden dat een onbekende zijn privéleven komt uitvlooien.
Dat risico bestaat evenwel wanneer u
geen duidelijk onderscheid zou maken
tussen wat een beroepsmatig karakter
heeft en wat niet.
Begin in de eerste plaats met een strikte
scheiding tussen uw professionele bankrekening en uw privérekening. Het volstaat niet om een businessrekening te
openen bij een bank om uw persoonlijke
rekening af te schermen. Het belangrijkste
is geen enkele privéverrichting te doen
op uw professionele rekening… en geen
enkele professionele verrichting op uw
privérekening. Bent u daar slordig in, dan
kan de controleur belangstelling tonen
voor uw privérekening en inzage krijgen in
al uw verrichtingen, ook diegene die niets
te maken hebben met uw beroep.
Dit onderscheid geldt ook voor alle
documenten in uw werkruimte of op
de zetel van uw vennootschap. Zorg
ervoor dat u er enkel uw professionele documenten bewaart. Stel dat u ook
penningmeester bent van een vzw die
een sportclub beheert: vermijd dan dat
de boekhouding van de vereniging in
uw praktijk terug te vinden is.
De rechtspraak laat ook toe dat de controleur de gegevens op uw computer inziet,
mits de voorafgaande toelating van een
rechter. Als op uw computer privézaken
terug te vinden zijn, dan kan de controleur deze nakijken en inschatten of ze een
eventuele weerslag hebben op uw fiscale
situatie. Vandaar dat het verstandig is gegevens met een privékarakter te bewaren
op een afzonderlijke computer.
Kortom, of het nu gaat om uw rekeningen, uw documenten of uw computer
www.despecialist.eu
I 19
met glans te doorstaan
gegevens, een duidelijke scheiding tussen werk en privé is altijd de boodschap.
4
Z et u gevoelige
informatie op de
sociale netwerken?
Het lijkt niet meer dan een kwestie van
gezond verstand. Nochtans hebben nogal wat belastingplichtigen het met scha
en schande moeten leren: vermijd op de
sociale netwerken aanwijzingen te plaatsen die de argwaan van de belastingadministratie zouden kunnen weken. Als u
een reis naar New York aangeeft als een
beroepsuitgave, vermijd dan foto’s te
posten met uw partner en kinderen voor
het Vrijheidsstandbeeld. Als u het gebruik van uw 4x4 voor 85% aangeeft als
beroepsuitgave, breng dan op Facebook
geen verslag uit over de off-roadtochten
op zondag.
De rechtspraak gaat er immers van uit
dat deze gegevens door de administratie
gebruikt mogen worden, bijvoorbeeld om
bepaalde beroepsuitgaven te verwerpen.
Voorzichtigheid is dus geboden…
5
temt uw
S
levensstandaard
overeen met uw
inkomsten?
Als de controleur van oordeel is dat de
aangegeven inkomsten uw uitgaven niet
dekken, dan kan de fiscus overgaan tot
wat in het jargon een “belasting gevestigd
op basis van tekenen en indiciën” wordt
genoemd. Dit kan zich voordoen wanneer
een belastingplichtige inkomsten aangeeft
die kennelijk extreem laag zijn in vergelijking met zijn levensstandaard.
Als u bijvoorbeeld 25.000 euro inkomsten aangaf en u zich in hetzelfde jaar
beloonde met een nieuwe sportwagen,
een reis naar de Verenigde Staten, een
zwembad en enkele kunstwerken, dan
zal de controleur willen weten hoe u al
deze uitgaven kon financieren.
In een eerste fase zal de fiscus een
overzicht opstellen van de uitgaven die
hij vaststelt voor het betreffende jaar:
35.000 euro voor de auto, 5.000 voor
de reis, 10.000 voor het zwembad en
10.000 voor de kunstwerken. In totaal
dus 60.000 euro. Daarbij wordt een forfait voor uw courante uitgaven opgeteld, pakweg 15.000 euro. Dit levert dus
75.000 euro aan uitgaven op, terwijl u
slechts 25.000 euro aan inkomsten aangaf. De administratie zal u vragen hoe u
dat verschil van 50.000 euro kon financieren. Dit is wat een “indiciair tekort”
wordt genoemd. We merken op dat in
deze eerste fase de bewijslast van de
uitgaven bij de administratie ligt.
In de tweede fase zal de belastingplichtige de herkomst moeten bewijzen van
de fondsen waarmee deze luxe-uitgaven werden gefinancierd. Er bestaan
uiteraard allerhande manieren om uitgaven te financieren buiten uw aangegeven inkomsten, maar dat zal bewezen moeten worden. Het kan gaan om
een lening bij de bank, een erfenis, een
schenking, een lening van een vriend,
enz. Als u simpelweg uw spaarkapitaal
hebt aangesproken om deze uitgaven
te doen, dan zult u hiervoor de rekeninguittreksels moeten kunnen voor
leggen.
Als u niet kunt bewijzen dat u deze uitgaven financierde met niet-belastbare
inkomsten, dan kan de administratie het
indiciair tekort onderwerpen aan een
marginale aanslagvoet, vermeerderd
met de gemeentelijke opcentiemen. In
het voorbeeld dat we hier beschreven,
zal de factuur dus iets meer dan 25.000
euro bedragen!
Om te vermijden dat u in een dergelijke situatie zou verzeilen, is het zaak
om uzelf een loon toe te kennen dat in
overeenstemming is met uw levensstandaard. Als u opvallende uitgaven moet
doen, draag er dan zorg voor de financieringsbronnen te documenteren voor
het geval de argwaan van de administratie gewekt zou worden.
6
uw boekhouder te raadplegen. Als er
onregelmatigheden worden vastgesteld,
ontvangt u een bericht van rechtzetting
dat u binnen een termijn van 30 dagen
kunt betwisten.
Onaangekondigde bezoeken komen minder vaak voor. Hiervoor is namelijk een
door een rechter afgeleverde toelating
nodig. Het bezoek verloopt thuis voor
een zelfstandige als natuurlijk persoon en
op de maatschappelijke zetel van de vennootschap voor een bedrijfsleider.
7
Kent u uw rechten
en plichten?
Om een belastingcontrole vlotter te laten
verlopen, doet u er goed aan inlichtingen
in te winnen over uw rechten en die van
de ambtenaar van de administratie. Doorgaans begint een controle met een vraag
om inlichtingen, die u schriftelijk wordt gericht en waarop u binnen 30 dagen moet
antwoorden. Als de fiscus van oordeel is
dat het geleverde antwoord niet volstaat,
zal worden overgegaan tot een rechtzetting van de verschuldigde belasting, waarop u andermaal over 30 dagen beschikt
om te reageren. Zonder reactie ontvangt
u een aanslag van ambtswege. Het staat u
steeds vrij om deze belasting te betwisten,
maar u zal dan de bewijselementen moeten leveren voor een fout in hoofde van de
administratie. Begin er maar aan…
In het geval van een controle in de vorm
van een bezoek ontvangt u vooraf een
bericht. De ambtenaar zal inzage vragen
in uw boekhouding en alle maatschappelijke documenten met betrekking tot
uw beroepsactiviteit. U kunt de controleur altijd vragen deze documenten bij
erkt u liever mee
W
of wenst u in een
conflictlogica te
treden?
Vaak zullen zorgvuldig geklasseerde documenten en een boekhouding op orde
het werk van de ambtenaar vergemakkelijken. Als u zich niets te verwijten hebt,
dan kunt u net zo goed open kaart spelen. De controleur mag u bepaalde stukken vragen, maar dit betekent niet dat hij
een ‘huiszoeking’ mag doen. U bent dus
niet verplicht de gevraagde documenten
te geven, maar in dit geval zal uw weigering om mee te werken worden vermeld
in het verslag, wat in uw nadeel kan uitdraaien. Aan u om te oordelen of dat de
moeite loont.
Hoe dan ook kunt u altijd het recht inroepen op de eerbiediging van het privé
leven of het recht om zichzelf niet te beschuldigen om de weigering tot samenwerking te verantwoorden. In dat geval
treedt u in een conflictlogica ten overstaan van de administratie… wat voor de
rechtbank zou kunnen eindigen. ❚
Albin Wantier
Amonis
Best Belgian
Pension Fund
2014
uw toekomst verdient
een expert
Vrij Aanvullend Pensioen
Gewaarborgd Inkomen
• 4,05% jaarlijks gemiddeld netto rendement over de
laatste 15 jaar
• Tot 60% ﬁscale voordelen
• Gespecialiseerd beheer van uw sociale voordelen
RIZIV
• De optimale bescherming van uw naasten
• Sterke waarborgen bij arbeidsongeschiktheid
www.despecialist.eu
AMO-Pub JdS 250x85 D.indd 2
Individuele Pensioentoezegging
• Oplossingen op maat voor zelfstandigen in
vennootschap
Bijna 50 jaar dé adviseur
van artsen
Bespreek elk sleutelmoment
van uw carriere met een
specialist
Voor een gepersonaliseerd
advies of bijkomende informatie:
0800/96.119 • www.amonis.be •
[email protected]
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
8/09/15
15:36
20
I
MEDISCH & WETEN SCHAPPELIJK NIEUWS
❚ MEERVOUDIG TRAUMA OP INTENSIEVE ZORG ■
Stollingsremmers voor patiënten met een ernstig bloedingsrisico?
Ja, maar niet om het even hoe…
M
JS2470N
ogen we een stollingsremmer voorstellen? Wanneer?
En hoe? Een standaardheparine is immers weinig efficiënt in de
profylactische dosissen, heparines met
een laag moleculair gewicht (LMWH)
zijn efficiënter dan een standaardheparine maar hebben geen precieze timing
en vitamine-K-antagonisten zijn moeilijk
hanteerbaar. Een stand van zaken met
Michael Reade (universiteit van Queensland, Australië) in het kader van het 36e
ISICEM (International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine).
Bloedingsdiathesen komen vaak voor
bij patiënten met een meervoudig
trauma, zelfs nadat de bloeding is omschreven. Het risico neemt ook toe met
de leeftijd van de patiënt. Ze zijn de belangrijkste doodsoorzaak in het acute
stadium (1) en worden op de spoeddiensten meestal behandeld door
transfusie van vers bloed of bloedplaatjes. Een andere mogelijkheid is
het toedienen van geconcentreerd
fibrinogeen of tranexaminezuur. “Uit
de meeste studies blijkt echter dat de
duur van deze behandeling veel langer
is dan de periode van hypocoagulabiliteit. Terwijl het risico van tromboembolie bij deze patiënten in de eerste
15 dagen na het event bijzonder groot
is (Figuur 1). De complicatie laat zich
moeilijk diagnosticeren. Slechts in de
helft van de gevallen wordt een stollingsremmende behandeling gestart
binnen 48 uur na het event (2)”, zegt
Michael Reade. En longembolieën in
geval van meervoudig trauma hebben
een mortaliteit van 49% (3)! “In die zin
moeten we zorgvuldig de gevolgen
van de stollingsbevorderende behandelingen evalueren, die we uiteraard
toedienen in de eerste uren na een
meervoudig trauma. Daarna moeten
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
15
Frequency
De belangrijkste
doodsoorzaak bij patiënten
met een meervoudig
trauma zijn bloedingen.
Deze patiënten behoren
echter ook tot de categorie
‘zeer hoog veneus tromboembolisch risico’.
De hypercoagulabiliteit,
sepsis, ontsteking en
immobilisatie die gepaard
gaan met bottrauma’s,
verhogen de kans op een
ziekte die zich vaak moeilijk
klinisch laat detecteren.
Figuur 1: Tijd tussen het trombo-embolisch event
en het meervoudig trauma (a- TVP; b- EP).
10
Figuur 2: Efficiëntie van venacavafilters ter preventie van
longembolie.
5
0
0 1 2 3 4 5
6
7
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Time to event (days)
we immers zo snel en adequaat mogelijk overschakelen op een stollingsremmende behandeling!”
Kwadratuur van de
cirkel: overschakelen van
stollingsbevordering op
stollingsremming
De eerste vraag is: hoe compenseren we
het bloedverlies? De oplossing is niet
voor de hand liggend, maar de transfusie
van plasma, bloedplaatjes en rode bloedlichaampjes in een verhouding 1:1:1 lijkt
op het vlak van hemostase en vermindering van de mortaliteit door overmatig
bloedverlies betere resultaten op te leveren dan een verhouding 1:1:2 (4).
Tweede vraag: welk mechanisme leidt
tot een toestand van stollingsbevordering? Bottrauma’s gaan gepaard met
sepsis, ontsteking en immobilisatie.
Daarbij zien we een endogene verhoging van het circulerend fibrinogeen in
de eerste 5 dagen na het trauma en een
ontwikkeling van heparineresistentie (5).
Derde vraag: wat te doen om het trombo-embolisch event tijdig op te sporen,
aangezien het niet altijd te zien is met
de traditionele beeldvorming? Sommige biomerkers, waaronder P-selectine
(vrijgezet door de alfa-granulen van
de geactiveerde bloedplaatjes), de micropartikels van bloedplaatjes en het
IL-10-gehalte kunnen de intensivist helpen om diepe veneuze trombose (6),
waarvan het risico al kan worden beoordeeld met de Risk Assessment Score (7),
vroegtijdig te diagnosticeren. Dat risico
is overigens des te groter als bij de patiënt diepe hypothermie moest worden
toegepast (8). In die zin, en omdat hypothermie deel uitmaakt van de behandeling van meervoudig trauma, is het
trombo-elastogram een betere voorspeller voor het trombo-embolisch risico dan
de protrombinetijd en de geactiveerde
cefalinetijd (9). De evolutie van de trombocytose is een andere indicator die het
belang van de antiplaquettaire behandeling aangeeft.
Vierde vraag ten slotte: welke behandeling of profylaxe? De behandeling
is niet echt een probleem, behalve
misschien als er sprake is van heparineresistentie. De profylaxe is efficiënter met een heparine met een laag
moleculair gewicht dan met een nietgefractioneerde heparine (11). LMWH’s
houden echter een weliswaar licht
bloedingsrisico in dat we niet mogen
negeren. Ze blijven ook niet gespaard
van resistentie (12). Sinds 1996 werd
over dit onderwerp echter geen enkele studie die naam waardig gepubliceerd, behalve dan over het belang van
vena-cavafilters ter preventie van long
embolie wanneer stollingsremmers
gecontra-indiceerd zijn (Figuur 2) (13).
In deze context waarin geen enkele
studie afdoend kon aantonen dat de
ene behandelingswijze beter is dan de
andere, is het niet verwonderlijk dat de
tromboprofylactische praktijken erg uiteenlopend zijn (13). De Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST)
beveelt de vena-cavafilter enkel aan bij
een hoog trombo-embolisch risico bij
patiënten bij wie geen stollingsremmers kunnen worden toegediend (14).
Meer recent stelde de American Association for Chest Physicians, in geval van
ernstige orthopedische chirurgie voor
meervoudig trauma, LMWH’s, fondaparinux en DOAC’s in de tromboprofylaxe
op gelijke voet. De behandeling moet
minstens 10 tot 14 dagen worden aangehouden (15).
Welke oplossing
vandaag?
“Er is niet slechts één oplossing”, zegt
Richard Meade. Hij raadt intensivisten aan
om systematischer gebruik te maken van
de Risk Assessment Score, kwestie van de
behandeling op het best mogelijke moment te kunnen starten. Trombo-elastografie is een beproefde techniek voor een
efficiënte titratie van heparine. Parallel
daarmee zou een regelmatige dosering
van de trombocytose een optimale start
van de antiplaquettaire behandeling (met
aspirine?) bevorderen en als basis kunnen dienen voor de voortzetting van de
bloedingsbehandelingen (tromboxaan A,
geconcentreerd fibrinogeen, factor VIIa).
Nieuwe technieken ten slotte hebben de
morbiditeit van vena-cavafilters aanzienlijk verbeterd, zodat ze op grotere schaal
kunnen worden gebruikt. Toch moeten
we ook de evolutie van de stollingsremming en de komst van de DOAC’s goed
opvolgen. De efficiëntie van DOAC’s werd
immers ruimschoots aangetoond en
indien nodig bestaan er efficiënte anti
dota voor. ❚
Dr. Dominique-Jean Bouilliez
Referenties
1. Brohy K, et al. J Trauma 2003;54(6):1127-30.
2. Brekenridge S, et al. J Trauma Acute Care Surg
2013;74(5):1231-7.
3. Ho K, et al. Br J Anaesth 2010;105(5):596-602.
4. Holcomb J, et al. JAMA 2015;313(5):471-82.
5. Harr J, et al. Shock 2014;41(1):33-9.
6. Coleman D, Wakefield T. Expert Opin Med Diagn
2012;6(4):253-7.
7. Gearhart M, et al. Surgery 2000;128(4):631-40.
8. Differding J, et al. Am J Surg 2011;201(5):587-91.
9. Park M, et al. J Trauma 2009;67(2):266-75.
10. Kashuk J, et al. Surgery 2010;148(4):667-74.
11. Geerts J, et al. N Engl J Med 1996;335(10):701-7.
12. Kim H, et al. Ann Surg Treat Res 2015;89(1):30-6.
13. Nathens E, et al. J Trauma 2007;62(3):557-62.
14. Rogers F, et al. J Trauma 2002;53(1):142-64.
15. Falck-Ytter Y, et al. Chest 2012;141(2 Suppl):e278S325S.
www.despecialist.eu
I 21
Where a 25-year legacy
of innovation in chronic HEPATITIS C treatment1–3 meets
AN UNWAVERING COMMITMENT
TO THE TASK AT HAND
LEADERSHIP
MSD has a long history of developing innovative solutions for people with chronic hepatitis C, from the very
first approved treatment to the first pegylated interferon-alfa and the first direct-acting antiviral.1-3
COMMITMENT
MSD is dedicated to a deeper understanding of chronic hepatitis C, uncovering new molecular
breakthroughs, and strengthening support for patients.
INNOVATION
Through its chronic hepatitis C pipeline, MSD is continuously exploring potential new therapies.
References: 1. PEG-intron and ribavirin combination product approval letter. FDA: August 7, 2001. 2. Victrelis® (boceprevir), first-in-class oral hepatitis C virus
protease inhibitor, approved in the European Union for treatment of chronic hepatitis C [news release EU version]. Whitehouse Station, NJ: MSD; July 18, 2011. 3.
Intron A Registration Life Cycle Status as of January 21, 2011 [FDA].
MSD Belgium BVBA/SPRL
Lynx Binnenhof 5 Clos du Lynx, 1200 Brussel / Bruxelles
GAST-1169488-0001 Date of last revision 01/2016
www.despecialist.eu
Sustained Virologic Responsibility
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
22
I
MEDISCH & WETEN SCHAPPELIJK NIEUWS
❚ PEESVERKALKING ■
Lithotitrie:
een veelbelovende
niet-invasieve techniek
Dr. Jiangang Qu behandelt een peesverkalking in de schouder.
Peesverkalking gaat vaak
gepaard met pijn, en de
klassieke behandelingen zijn
weinig efficiënt. Een niet
te verwaarlozen manier
om de pijn te verlichten, is
lithotripsie. De ervaring van
de dienst reumatologie van
de Iris Ziekenhuizen Zuid.
V
erkalkingen in de vorm van apathietafzettingen in de schouderpezen, worden aangetroffen in
3 tot 8% van de normale schouders,
maar zijn slechts in één geval op de drie
symptomatisch. Ze kunnen pijnaanvallen veroorzaken die lijken op jicht, maar
ook chronische pijn. Over de behandeling van die pijn bestaat vandaag nog
geen consensus.
Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Eylea 40 mg/ml oplossing voor injectie in een injectieflacon.
KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: 1 ml oplossing voor injectie bevat 40 mg aflibercept*. Elke injectieflacon bevat 100 microliter, equivalent
prijs buiten-bedrijf
met 4 mg aflibercept. Dit levert een bruikbare hoeveelheid op voor het afgeven van een enkele dosis van 50 microliter die 2 mg aflibercept bevat. * Fusie-eiwit
725,09€ (ex. BTW)
bestaande uit delen van extracellulaire domeinen van de humane VEGF (vasculaire endotheliale groeifactor)-receptor 1 en 2 gefuseerd met het Fc-gedeelte van
humaan IgG1, geproduceerd in Chinese-hamsterovarium (CHO) K1-cellen met behulp van recombinant DNA-technologie. FARMACEUTISCHE VORM: Oplossing voor
injectie (injectie). De oplossing is een heldere, kleurloos-tot-lichtgele, iso-osmotische oplossing. KLINISCHE GEGEVENS: Therapeutische indicaties: Eylea is geïndiceerd voor gebruik bij volwassenen
voor de behandeling van: • neovasculaire (natte) leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD), • visusverslechtering als gevolg van macula-oedeem secundair aan retinale veneuze occlusie (retinale
veneuze takocclusie (Branch Retinal Venous Occlusion, BRVO) of retinale veneuze stamocclusie (Central Retinal Venous Occlusion, CRVO)), • visusverslechtering als gevolg van diabetisch maculaoedeem (DME), • visusverslechtering als gevolg van myope choroïdale neovascularisatie (myope CNV). Dosering en wijze van toediening: Eylea is uitsluitend bestemd voor intravitreale injectie. Eylea
mag uitsluitend worden toegediend door een bevoegde arts die ervaring heeft met het toedienen van intravitreale injecties. Dosering: Natte LMD: De aanbevolen dosis voor Eylea is 2 mg aflibercept,
equivalent met 50 microliter. Behandeling met Eylea wordt geïnitieerd met één injectie per maand voor drie opeenvolgende doses, gevolgd door één injectie elke twee maanden. Tussen de injecties is
geen controle nodig. Na de eerste 12 maanden van de behandeling met Eylea kan het behandelingsinterval worden verlengd op basis van visuele en/of anatomische resultaten. In dit geval moet het
schema voor controle worden vastgesteld door de behandelend arts en kan frequenter zijn dan het schema voor de injecties. Macula-oedeem secundair aan RVO (BRVO of CRVO): De aanbevolen dosis
voor Eylea is 2 mg aflibercept, equivalent met 50 microliter. Na de initiële injectie wordt maandelijks behandeld. Het interval tussen twee doses mag niet korter zijn dan één maand. Indien de visuele
en anatomische uitkomsten aangeven dat de patiënt geen baat heeft bij het voortzetten van de behandeling, moet de behandeling met Eylea worden gestaakt. Maandelijkse behandeling wordt
voortgezet tot een maximale gezichtsscherpte is bereikt en/of er geen tekenen zijn van ziekteactiviteit. Er kunnen drie of meer opeenvolgende maandelijkse injecties nodig zijn. De behandeling kan
daarna worden voortgezet met een treat-and-extend-regime met gradueel toenemende behandelingsintervallen om stabiele visuele en/of anatomische uitkomsten te behouden. Er zijn echter onvoldoende
gegevens om conclusies te trekken over de lengte van deze intervallen. Als de visuele en/of anatomische uitkomsten verslechteren, moet het behandelingsinterval dienovereenkomstig worden verkort.
Het controle- en behandelschema moet bepaald worden door de behandelend arts, op basis van de individuele reactie van de patiënt. Monitoring van ziekteactiviteit kan klinische beoordeling, het
testen van de functionaliteit of het gebruik van beeldvormende technieken (bijv. optische coherentietomografie of fluoresceïne angiografie) inhouden. Diabetisch macula-oedeem: De aanbevolen dosis
voor Eylea is 2 mg aflibercept, equivalent met 50 microliter. Behandeling met Eylea wordt geïnitieerd met één injectie per maand, voor vijf opeenvolgende doses, gevolgd door één injectie elke twee
maanden. Tussen de injecties is geen controle nodig. Na de eerste 12 maanden van de behandeling met Eylea kan het behandelingsinterval worden verlengd, op basis van de visuele en/of anatomische
resultaten. Het schema voor controles moet worden vastgesteld door de behandelend arts. Als de visuele en anatomische resultaten aangeven dat de patiënt geen baat heeft bij het voortzetten van de
behandeling, moet de behandeling met Eylea worden gestaakt. Myope choroïdale neovascularisatie: De aanbevolen dosis voor Eylea is een enkelvoudige intravitreale injectie van 2 mg aflibercept,
equivalent met 50 microliter. Er kunnen extra doses worden toegediend indien de resultaten van visueel en/of anatomisch onderzoek aangeven dat de ziekte blijft voortduren. Recidieven dienen als
nieuwe manifestatie van de ziekte te worden behandeld. Het schema voor controles moet worden vastgesteld door de behandelend arts. Het interval tussen twee doses mag niet korter zijn dan één
maand. Speciale populaties: Patiënten met een leveren/of nierfunctiestoornis: Er zijn geen specifieke onderzoeken met Eylea uitgevoerd bij patiënten met een leveren/of nierfunctiestoornis. De
beschikbare gegevens wijzen er niet op dat de dosis Eylea voor deze patiënten moet worden aangepast. Ouderen: Er zijn geen speciale zaken waarmee rekening moet worden gehouden. Er is beperkte
ervaring bij patiënten ouder dan 75 jaar met DME. Pediatrische patiënten: Veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld bij kinderen en adolescenten. Er is geen relevante toepassing van Eylea
bij pediatrische patiënten voor de indicaties natte LMD, CRVO, BRVO, DME en myope CNV. Wijze van toediening: Intravitreale injecties moeten worden uitgevoerd in overeenstemming met de medische
standaarden en toepasselijke richtlijnen door een bevoegde arts die ervaring heeft met het toedienen van intravitreale injecties. In het algemeen moet worden gezorgd voor adequate anesthesie en
asepsis, inclusief topicaal breedspectrum ontsmettingsmiddel (d.w.z. povidonjodium aangebracht op de perioculaire huid, het ooglid en het oogoppervlak). Chirurgische handdesinfectie, steriele
handschoenen, een steriele doek en een steriel ooglidspeculum (of equivalent) worden aanbevolen. De injectienaald dient 3,5-4,0 mm posterior aan de limbus in de corpus vitreum te worden
ingebracht, terwijl de horizontale meridiaan wordt vermeden en gericht wordt op het centrum van de oogbol. Het injectievolume van 0,05 ml wordt dan toegediend; voor volgende injecties dient een
andere positie op de sclera worden gekozen. Onmiddellijk na de intravitreale injectie moeten patiënten worden gecontroleerd op verhoging van de intraoculaire druk. Een gepaste controle kan bestaan
uit een controle op perfusie van de discus nervi optici of tonometrie. Indien nodig moeten steriele instrumenten voor paracentese beschikbaar zijn. Na de intravitreale injectie moeten patiënten de
instructie krijgen alle symptomen die op endoftalmitis kunnen wijzen (b.v. oogpijn, roodheid van het oog, fotofobie, wazig zien), onmiddellijk te melden. Elke injectieflacon mag alleen worden gebruikt
voor de behandeling van maar één oog. De injectieflacon bevat meer dan de aanbevolen dosering van 2 mg aflibercept. Het extraheerbaar volume van de injectieflacon (100 microliter) mag niet in zijn
geheel worden gebruikt. Het teveel aan volume dient te worden uitgestoten voorafgaande aan injectie. Het injecteren van het gehele volume van de injectieflacon kan leiden tot overdosering. Druk de
zuiger langzaam in totdat de cilindrische basis van de ronde top van de zuiger zich op één lijn bevindt met de zwarte doseringslijn (equivalent met 50 microliter, d.w.z. 2 mg aflibercept) om de luchtbel
samen met het teveel aan geneesmiddel te verwijderen. Na injectie moet al het ongebruikte geneesmiddel worden afgevoerd. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van
de hulpstoffen. Actieve of vermoede oculaire of perioculaire infectie. Actieve ernstige intraoculaire ontsteking. Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De veiligheidspopulatie in de acht
fase III-onderzoeken bestond in totaal uit 3.102 patiënten. Hiervan werden 2.501 patiënten behandeld met de aanbevolen dosis van 2 mg. Ernstige oculaire bijwerkingen in het tijdens de studie
behandelde oog gerelateerd aan de injectieprocedure zijn opgetreden bij minder dan 1 op 1.900 intravitreale injecties met Eylea en bestonden uit blindheid, endoftalmitis, loslating van de retina,
traumatisch cataract, cataract, glasvochtbloeding, glasvochtloslatingen en verhoogde intraoculaire druk. De meest frequent waargenomen bijwerkingen (bij ten minste 5% van de met Eylea behandelde
patiënten) waren conjunctivabloeding (25%), scherpzien gereduceerd (11%), oogpijn (10%), cataract (8%), verhoogde intraoculaire druk (8%), glasvochtloslating (7%) en glasvochttroebeling (7%).
Tabel met bijwerkingen: De hieronder beschreven veiligheidsgegevens omvatten alle bijwerkingen van de acht fase III-onderzoeken in de indicaties natte LMD, CRVO, BRVO, DME en myope CNV,
waarvan het redelijkerwijs mogelijk is dat er een causale relatie bestaat met de injectieprocedure of het geneesmiddel. De bijwerkingen zijn weergegeven per systeem/orgaanklasse en frequentie met
de volgende conventie: zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100, <1/10), soms (≥1/1.000, <1/100), zelden (≥1/10.000, <1/1.000). Binnen elke frequentiegroep zijn de bijwerkingen gerangschikt naar
afnemende ernst.
Tabel 1: Alle tijdens de behandeling opgetreden bijwerkingen die zijn gemeld bij patiënten in fase III-onderzoeken (gepoolde gegevens van de fase III-onderzoeken voor de indicaties natte LMD, CRVO,
BRVO, DME en myope CNV).
Systeem/ orgaanklasse
Zeer vaak
Vaak
Immuunsysteem-aandoeningen
Oogaandoeningen
Peesontsteking in de heup,
voor en na (10 maanden).
Soms
Zelden
Overgevoeligheid***
Scherpzien gereduceerd,
Conjunctivabloeding,
Oogpijn
Scheur in het RPE-blad*,
Loslating van RPE-blad,
Degeneratie retina,
Glasvochtbloeding,
Cataract,
Corticaal cataract,
Nucleair cataract,
Subcapsulair cataract,
Cornea-erosie,
Abrasie van de cornea,
Verhoogde intraoculaire druk,
Wazig zien,
Glasvochttroebelingen,
Glasvochtloslating,
Injectieplaatspijn,
Het gevoel een vreemd voorwerp in de ogen te hebben,
Traanproductie verhoogd,
Ooglidoedeem,
Injectieplaatsbloeding,
Keratitis punctata,
Conjunctiva-hyperemie,
Oculaire hyperemie
Endoftalmitis**,
Retinaloslating,
Retinascheur,
Iritis,
Uveïtis
Iridocyclitis,
Lenticulaire troebeling,
Cornea-epitheel defect,
Injectieplaats-irritatie,
Abnormaal gevoel in het oog,
Ooglidirritatie,
Verschijnselen van ontsteking in
de voorste oogkamer,
Corneaoedeem
Blindheid
Traumatisch cataract,
Vitritis,
Hypopyon
* Aandoeningen waarvan bekend is dat ze het gevolg zijn van natte LMD. Alleen waargenomen in de onderzoeken met natte LMD.
** Cultuur-positieve en cultuur-negatieve endoftalmitis
*** inclusief allergische reacties
Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen: In de fase III-onderzoeken voor natte LMD werd een toename in incidentie van conjunctivale bloedingen waargenomen bij patiënten die antitrombotische middelen ontvangen. Deze verhoogde incidentie was vergelijkbaar tussen patiënten die behandeld werden met ranibizumab en Eylea. Arteriële trombo-embolische voorvallen (ATE’s)
zijn bijwerkingen die mogelijk zijn gerelateerd aan systemische VEGF-remming. Er bestaat een theoretisch risico dat arteriële trombo-embolische voorvallen optreden na intravitreaal gebruik van
VEGF-remmers. Tot ATE’s, zoals gedefinieerd door de APTC-criteria (Antiplatelet Trialists’ Collaboration), behoren niet-fataal myocardinfarct, niet-fatale beroerte en vasculaire dood (inclusief
gevallen van overlijden met onbekende oorzaak). De incidentie van ATE’s in de fase-III-onderzoeken met natte LMD gedurende de onderzoeksduur van 96 weken was 3,3% (60 van de 1.824)
in de gecombineerde groep van patiënten behandeld met Eylea vergeleken met 3,2% (19 van de 595) bij patiënten behandeld met ranibizumab. De overeenkomstige aantallen in de DMEstudies gedurende de eerste 100 weken waren 6,4% (37 van de 578) (Eylea) en 4,2% (12 van de 287) (controlegroep). De incidentie van ATE’s in de fase III-CRVO-onderzoeken gedurende
de onderzoeksduur van 76/100 weken was 0,6% (2 van de 317) bij de patiënten die met ten minste één dosis Eylea waren behandeld vergeleken met 1,4% (2 van de 142) in de groep van
patiënten die alleen een schijnbehandeling (sham) kregen, terwijl dit voor de fase-III BRVO-studie gedurende de studieduur van 52 weken 0% (0 van de 91) was bij patiënten behandeld met
Eylea vergeleken met 2,2% (2 van de 92) in de controlegroep. Eén van deze patiënten had Eylea rescue treatment ontvangen. De incidentie van ATE’s in het myope-CNV onderzoek tijdens de
onderzoeksduur van 48 weken bedroeg 1,1% (1 van de 91) (Eylea), vergeleken met 0% (0 van de 31) (controlegroep). Zoals bij alle therapeutische eiwitten bestaat er met Eylea een kans op
immunogeniciteit. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding
tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via: Federaal
agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten, Afdeling Vigilantie, EUROSTATION II, Victor Hortaplein, 40/40, B-1060 Brussel. Website: www.fagg.be.
e-mail: [email protected]. WIJZE VAN AFLEVERING: Geneesmiddel op medisch voorschrift. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL
BRENGEN: Bayer Pharma AG, D-13342 Berlin, Duitsland. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: EU/1/12/797/002. DATUM EERSTE
VERGUNNINGVERLENING/VERLENGING VAN DE VERGUNNING: Datum van eerste verlening van de vergunning: 22 november 2012. DATUM VAN HERZIENING VAN DE
TEKST: 11/2015. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu).
L.BE.MKT.05.2016.3264
JS2493N
1. Schmidt-Erfurth et al. Ophthalmology 2014;121(1):193-201. 2. Heier et al. Ophthalmology 2014;121:1414-1420. 3. Ogura et al. Am J Ophthalmol 2014;158:1032–1038.
4. lloyd Clark et al. Ophthalmology 2016;123:330-336. 5. Brown et al. Ophthalmology 2015;122:2044-2052.
ST_0194_Eylea_AdvA4_newbranding_NL.indd 2
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
3/05/16 10:22
www.despecialist.eu
I 23
De techniek van de lithotritie lijkt nochtans in meer dan één opzicht interessant, met name bij verkalkingsletsels in
de schouder, uiteraard, maar ook in de
ellebogen, de heupen, de knieën en de
hielen. Deze letsels kunnen zich voordoen op elke leeftijd, ook bij sportieve
jongeren.
Peesontsteking in de voetzool,
voor en na.
Daarom schafte de dienst reumatologie van de Iris Ziekenhuizen Zuid, die
wordt geleid door dr. Jiangang Qu, zich
een lithotriptor aan. Die maakt gebruik
van doelgerichte schokgolven van hoge
energie voor de behandeling van peesverkalkingen en is de eerste in zijn soort
in Brussel. “De lithotriptor is een apparaat van de laatste generatie”, benadrukt
dr. Qu. “Het is een nieuwe, niet-invasieve
behandeling om de pijn te verlichten en
de verkalkingen weg te werken. Deze
behandeling, die is goedgekeurd door
de FDA, vermindert de verkalkingen en
dus ook de pijn bij 70% van de patiënten.
Gemiddeld zijn daarvoor 4 sessies nodig. Elke sessie duurt 15 minuten. Eerst
wordt de verkalking gelokaliseerd via
echografie, waarna ze wordt ‘bestookt’
met schokgolven onder echografisch
toezicht. Ook chronische peesontsteking
zonder verkalking kan hiermee worden
behandeld. In dat geval worden schokgolven gebruikt met een lagere energie”,
vervolgt hij.
START
STRONG
STAY
STRONG
wAMD I RVO I DME
1
2,3,4
Drievoudige werking
5
In de praktijk hebben de schokgolven een
drievoudige werking. Ten eerste een mechanische werking met lokale verhoging
van de druk en fragmentering van de
kalkafzetting. Ten tweede een moleculaire
werking door een neovascularisatie in de
hand te werken die is verbonden aan de
inflammatoire respons met chemotaxis
van de leukocyten, wat de fagocytose van
de afzettingen tot gevolg heeft. En ten
slotte een pijnverlichtende werking door
afremming van de serotoninerge activering, denervatie van de pijnreceptoren en
inwerking op de neuronen van de klieren
van de dorsale hoorn (1).
Sinds de aankoop van de lithotriptor in
november 2012 werden al meer dan 500
patiënten geholpen met deze behandeling. De resultaten waren zeer overtuigend, vooral voor peesverkalking in de
schouder. “Wij hebben sindsdien al 289
gevallen van SHP behandeld”, zegt dr.
Qu,”en zagen dat de pijn volledig verdween bij 18% van de patiënten, dat de
pijn met meer dan 50% verminderde
bij 47% en dat de pijn aanzienlijk werd
verlicht (30-50%) bij 19% van onze patiënten.” Eenzelfde resultaat stelden we
ook vast bij peesverkalking in de hiel of
de heup. ❚
Dr. Dominique-Jean Bouilliez
MORE TIME FOR WHAT MATTERS
ST_0194_Eylea_AdvA4_newbranding_NL.indd 1
www.despecialist.eu
Referentie
1. Mouzopoulos G, et al. Skelet radiol 2007 36: 803-11
3/05/16 10:22
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
24
I
❚ ECCO-CONGRES 2016,
AMSTERDAM, 16-19/03/2016 ■
Het ECCO-congres
(European Crohn’s and
Colitis Organisation)
werd voor het eerst
georganiseerd in 2006, in
enkele wat stoffige zalen
en aula’s van de universiteit
van Amsterdam. Die
eerste editie trok 350
deelnemers. Amper 10 jaar
later keert de ECCO voor
haar 11e congres terug
naar haar roots, maar nu
volstaan 2 verdiepingen
van het RAI in Amsterdam
nauwelijks om de bijna
6.500 deelnemers uit de
hele wereld te ontvangen.
Die exponentiële groei is
vooral toe te schrijven
aan de recente explosie
van de mogelijkheden op
het vlak van behandeling,
chirurgie en diagnose,
die erop gericht zijn
zowel de prognose
als de levenskwaliteit
van patiënten met
IBD’s (inflammatoire
darmziekten) te verbeteren.
Een curatieve behandeling
ontbreekt immers, maar
hoe lang nog?
MEDISCH & WETEN SCHAPPELIJK NIEUWS
ECCO 2016:
IBD’s
in de spotlights
O
p dit congres, dat wereldwijd
het belangrijkste congres over
IBD’s (inflammatoire darmziekten) is geworden, voerden meerdere thema’s de boventoon, te beginnen bij de
eerste specifieke klinische resultaten op
het vlak van gastro-enterologie met biosimilars van infliximab. Dat werd hoog
tijd. Maar laten we ook de vorderingen
op het vlak van fecale transplantatie niet
vergeten, of de beschikbaarheid van een
nieuwe reeks gerichte geneesmiddelen
voor orale inname, waaronder er één
van Belgische makelij is. Wij zijn trots.
Biosimilars:
gemor bij IBD-specialisten
Bij de toelating voor het op de markt
brengen van biosimilars van infliximab
in de indicaties ziekte van Crohn en
colitis ulcerosa (IBD’s), heeft de Europese gezondheidsautoriteit (EMA) eenvoudigweg extrapolatie gemaakt van
de resultaten die in de reumatologie
zijn verkregen voor reumatoïde artritis.
Die one-fits-all-strategie heeft heel wat
verbazing, verontwaardiging en zelfs
kwaadheid veroorzaakt bij gastro-enterologen. Die gingen er immers van
uit dat er specifieke klinische studies
zouden worden uitgevoerd zodat ze zich
een mening konden vormen voor ze op
grote schaal biosimilars gingen voorschrijven aan hun patiënten met IBD’s.
Nu zijn we zover, met de volledige resultaten van een observationele, prospectieve en multicentrische studie die
werd opgestart in Hongarije in 2014 (1),
amper enkele maanden nadat de biosimilar van infliximab in dat land op de
markt was gekomen.
Biosimilars:
de Hongaarse studie
JS2466N
In de studie (1) werden 1 jaar lang 184
patiënten gevolgd die sinds gemidDe Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
deld 5 jaar de ziekte van Crohn hadden
(CDAI: 321) en 107 patiënten die sinds
gemiddeld 4 jaar colitis ulcerosa hadden
(pMayo: 7). De volledige resultaten na 54
weken werden in Amsterdam gepresenteerd. Van de patiënten met de ziekte van
Crohn reageerde 58,3% op de behandeling (verlaging van de CDAI-score met
minstens 70 punten of vermindering van
de fisteldrainage met minstens 50%) en
bereikte 46,7% een remissie (CDAI-score
onder de grens van 150 punten of geen
fisteldrainage).
Van de patiënten met colitis ulcerosa
reageerde 56,1% op de behandeling (daling van de pMayo-score met meer dan
3 punten) en bereikte 46,3% een remissie (pMayo < 3 punten). Die resultaten
stroken met wat eerder werd gezien in
klinische studies met de originele verbinding. De onderzoekers concluderen
dan ook dat biosimilars werkzaam zijn,
zowel op het vlak van remissie als van de
langetermijnrespons. Die klinische werkzaamheid gaat bovendien gepaard met
een afname van de biochemische ziekteactiviteit, die blijkt uit het feit dat de
CRP-waarde na een jaar met 40% gedaald
was bij de ziekte van Crohn. Bij colitis
ulcerosa bedroeg die daling na een jaar
bijna 60%. Een laatste belangrijk punt is
dat de werkzaamheid van de behandeling met een biosimilar vooral bij de ziekte van Crohn beïnvloed lijkt te worden
door een voorafgaande blootstelling aan
een TNF-remmer, aangezien de responsen de remissiepercentages na 14 en 30
weken in dat geval significant lager zijn.
Op het vlak van de gebruiksveiligheid
zijn het bijwerkingenprofiel en de frequentie van bijwerkingen vergelijkbaar
met die van de originele verbinding, met
vooral hoge respiratoire infecties (2,5%),
gastro-enteritis (1,9%), artralgie (3,1%)
en reacties op de plaats van injectie
(7,2%). Die resultaten over het gebruik in
reële omstandigheden en na 1 jaar zijn
geruststellend, maar IBD-specialisten
blijven bezorgd over het langetermijnrisico op immunogeniciteit en stellen hun
eindoordeel liever 3 of 4 jaar uit, tot die
resultaten eindelijk beschikbaar zijn.
Biosimilars: een transitie
in alle zachtheid
Wat gebeurt er als een patiënt overgeschakeld wordt van het originele infliximab
naar een biosimilar daarvan? Die vraag
wordt beantwoord door een Tsjechische
studie (2) waarin tussen januari en maart
2015 74 patiënten werden opgenomen
die sinds gemiddeld 10 jaar de ziekte van
Crohn (75%) of colitis ulcerosa (de rest)
hadden en sinds 3 tot 5 jaar behandeld
werden met het originele infliximab. De
resultaten na 24 weken werden gepresenteerd. Op biochemisch vlak werd geen
enkel verschil gezien, noch wat de CRP betreft (CRP < 5mg/l bij 77% voor transitie vs.
77,9% na 24 weken), noch wat het fecale
calprotectine betreft (FC < 250µg/g bij 84%
voor transitie vs. 72,5% na 24 weken). Belangrijker nog is dat de parameters die de
immunogeniciteit evalueren niet gestegen
zijn. Geen wijziging na 24 weken van de
restconcentraties van infliximab, die stabiel bleven, noch een stijging van de antilichamen gericht tegen infliximab. De ziekte
bleef stabiel, met 72% van de patiënten in
remissie voor de transitie en 78% na 24
weken. Ook belangrijk om te vermelden is
dat de behandeling niet werd opgedreven
(geen verhoging van de dosis of wijziging
van de toedieningsintervallen) en dat er
geen concomiterende behandelingen
werden toegediend (topische of systemische corticoïden of immunosuppressiva).
Tot slot waren er de verwachte bijwerkingen, voornamelijk artralgie en infecties, en
traden daarnaast verrassend genoeg geen
reacties op de injectieplaats op. In afwachting van de volledige resultaten na 1 jaar
mogen we dus concluderen dat de transitie in alle zachtheid verloopt.
www.despecialist.eu
I 25
de activiteit, de duur en het type van de
aandoening enige invloed. Van de 18 patiënten die die reactie vertoond hebben,
heeft 76,8% de behandeling stopgezet,
van wie 43% ter vervanging adalilumab
kreeg. De andere 21,4% heeft de behandeling voortgezet met tragere infusen of
met toevoeging van een beschermende
behandeling met een antihistaminicum
of een corticoïd.
Fecale transplantatie
onderworpen aan EBM
Reacties op de plaats
van injectie doorgelicht
Niet zelden treden er huidreacties op na
toediening van een TNF-alfaremmer. Met
het originele infliximab hebben 10 tot
11% van de patiënten in de studies ACT-1
en 2, 16% in de studie ACCENT1 en 21%
in de studie ACCENT2 die bijwerking vertoond. Hoe zit dat met biosimilars? De
incidentie zou 7,3% bedragen volgens de
resultaten van een studie die door een
Hongaars en een Tsjechisch team werd
uitgevoerd (3) bij 384 patiënten met IBD.
Er lijken twee predictieve factoren te bestaan. Ten eerste verhoogt een vroegere
blootstelling aan een TNF-alfaremmer
het risico met een factor 6 en ten tweede
verhoogt de aanwezigheid van antilichamen tegen TNF in de inductiefase van de
biosimilar het risico met een factor 12.
Gelijktijdige inname van azathioprine
verlaagt het risico daarentegen. Tot slot
hebben de leeftijd, roken, een anoperineale ligging, vroegere of gelijktijdige
inname van corticoïden of 5-ASA, noch
www.despecialist.eu
Aangezien de darmflora een belangrijke antigene stimulus vormt bij colitis
ulcerosa, doen tal van wetenschappelijke teams onderzoek naar de invloed
op de ziekte-evolutie van een wijziging
van die darmflora via fecale transplantaties. Aangezien die eerste studies, die
met kleine hoeveelheden feces werden
uitgevoerd, hebben aangetoond dat die
aanpak een gunstige invloed heeft op
het vlak van respons of remissie, heeft
een team uit Australië beslist om een
grote studie uit te voeren (4) volgens de
regels van de Evidence-Based Medicine (EBM). Daarvoor rekruteerden ze in
drie verschillende centra 81 patiënten
met een actieve colitis ulcerosa (Mayoscore 4-10) die niet reageerden op de
standaardbehandelingen. Een eventuele
behandeling met corticoïden werd stopgezet en de patiënten werden in 2 even
grote groepen verdeeld die ofwel een
fecale transplantatie, ofwel een placebo
kregen (in reële omstandigheden met
geur, aspect en textuur – excuses voor
de details). De intensieve fecale transplantatie werd in 2 fasen uitgevoerd.
Eerst met een colonoscopie (1 x 150ml)
en vervolgens met 5 lavementen per
week gedurende 8 weken. De feces was
afkomstig van 3 tot 7 verschillende donoren die onderling niet verwant waren.
Het primaire evaluatiecriterium was een
klinische remissie in combinatie met een
endoscopische respons na 6 weken. Dat
eindpunt werd bereikt bij 27% van de patiënten in de behandelde groep, versus
8% van de patiënten in de placebogroep
(p = 0,002). Na 8 weken vertoonden respectievelijk 44% (vs. 20% voor de place-
bo) en 54% (vs. 23% voor de placebo)
van de behandelde patiënten een remissie en een klinische respons. Beide
resultaten waren sterk significant. Op
endoscopisch vlak vertoonde 37% van
de patiënten een respons (vs. 10%), een
significant resultaat, en ging 17% in remissie (vs. 8%), wat niet significant was.
Acht weken na stopzetting van de lavementen was 44% van de patiënten nog
altijd in remissie, terwijl de behandeling
bij 32% moest worden opgedreven. De
conclusie luidt dus dat een intensieve fecale transplantatie afkomstig van meerdere donoren interessante resultaten
oplevert op het vlak van zowel klinische
als endoscopische remissie en respons
bij patiënten met een refractaire, actieve
colitis ulcerosa. Die resultaten moeten
nog op langere termijn en op grotere
schaal bevestigd worden.
Een Belgische JAK,
voor de verandering
Liefhebbers van etymologie vinden het
ongetwijfeld interessant dat het letterwoord JAK, dat wordt gebruikt om de
eiwitten van het type tyrosinekinase aan
te duiden, waarover zoveel te doen is op
medisch-therapeutisch vlak, staat voor
‘Just Another Kinase’. Die wat neerbuigende benaming zou gegeven zijn door
AF Wilks na de ontdekking van zijn zoveelste kinase. Soms spreekt men ook
van januskinasen, zodat we een andere
mogelijke oorsprong in de Romeinse
mythologie moeten zoeken, bij de god
Janus, de god van de doorgangen die
wordt weergegeven met twee gezichten.
Dat zou verwijzen naar de twee fosforyleringssites van het eiwit. Hoe dan ook
is de selectieve JAK1-remmer filgotinib
meer dan de zoveelste kinaseremmer.
De verbinding werd immers ontwikkeld
door Galapagos, een Belgisch biotechbedrijf uit Mechelen dat gespecialiseerd
is in het onderzoek en de ontwikkeling
van geneesmiddelen met een zeer innoverend werkingsmechanisme. Op
het ECCO-congres werden de resultaten gepresenteerd van de fase II-studie
FITZROY (5), waarin 174 patiënten met
een matige tot ernstige vorm van de
ziekte van Crohn werden opgenomen
(CDAI: 220 tot 450 en endoscopisch actieve ziekte). De patiënten kregen gedurende een inductiefase van 10 weken
een placebo of filgotinib 200mg/d per
os. De voorzitster van het ECCO-congres
zelf, prof. Séverine Vermeire (UZ Leuven,
Gasthuisberg), presenteerde zelf de resultaten. Die tonen enerzijds aan dat de
CDAI-score bij 48% van de patiënten onder filgotinib op 10 weken tijd tot < 150
daalde, wat wijst op een remissie, terwijl
dat in de placebogroep slechts bij 23%
van het patiënten het geval was (p <
0,05). Anderzijds bleek uit de resultaten
dat de CDAI-score bij 60% van de patiënten onder de actieve behandeling met
meer dan 100 punten daalde, wat erop
wijst dat ze op de behandeling reageerden. In de placebogroep was dat slechts
bij 41% van de patiënten het geval (p <
0,01). Bovendien had de behandeling
ook een positieve invloed op de levenskwaliteit van de patiënten, want na 10
weken was de IBDQ van de patiënten in
de filgotinibgroep verdubbeld. Er werden geen merkelijke verschillen gezien
tussen de twee groepen op het vlak van
tolerantie en gebruiksveiligheid. Tot slot
verbeterde ook het atherogene profiel
in de actieve groep, met een verhoging
van de concentratie van HDL-cholesterol
en een status quo voor de concentratie
van LDL-cholesterol. Na de uitstekende
resultaten bij reumatoïde artritis, is filgotinib de eerste JAK1-remmer waarvan
de werkzaamheid wordt aangetoond in
de inductiefase van de behandeling van
een matige tot ernstige vorm van de
ziekte van Crohn. Er is dus een nieuwe
orale behandeling met een innovatief
werkingsmechanisme op komst voor de
ziekte van Crohn, en dat stemt tot vreugde! ❚
Dr. Jean-Luc Schouveller
Referenties
1. Gecse K et al. DOP 028, ECCO 2016, 17/03/2016.
2. Kolar M et al. DOP 032, ECCO 2016, 17/03/2016.
3. Balint À et al. DOP 010, ECCO 2016, 17/03/2016.
4. Paramsothy S et al. OP 017, ECCO 2016, 18/03/2016.
5. Vermeire S et al. OP 020, ECCO 2016, 18/03/2016.
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
26
I
MEDISCH & WETEN SCHAPPELIJK NIEUWS
❚ CUTANE ALLERGIETESTS ■
Huidpriktests en IgE-bepaling
Huidpriktests zijn niet
‘nieuw’: al in 1873 deed
Blackley een eerste test,
waarbij hij op zijn eigen
huid een schaafwonde
maakte en daarop
stuifmeel van grassen
aanbracht. Maar pas eind
jaren ’70 van de vorige
eeuw zijn huidpriktests
doorgebroken, dankzij de
ontwikkeling van metalen
mesjes (1). Hoewel de
huidpriktest dus al lang
bestaat, is het samen met
de klinische geschiedenis
nog altijd de beste
manier om de diagnose
te stellen, merkte Maud
Deschampeleire (PneumoAllergologie, CHR
La Citadelle, Luik) op
tijdens het jaarlijkse
congres van de Abeforcal.
E
JS2494N
en eerste voordeel van huidpriktests is dat ze snel en gemakkelijk
kunnen worden afgelezen. Je ziet
het resultaat onmiddellijk, in tegenstelling tot pleistertests, waar andere mechanismen meespelen (Figuur 1). Als een
allergeen onderhuids wordt ingespoten,
zal het een brug vormen tussen specifieke IgE-moleculen die op de mestcellen
zitten, wat een onmiddellijke overgevoeligheidsreactie met plaatselijk oedeem en
erytheem veroorzaakt. De test is positief
als de zichtbare reactie groter is dan 3mm
en de helft groter dan de reactie op de
controleoplossing. De reactie wordt veroorzaakt door activering van mestcellen,
die degranuleren en enzymen en vasoactieve mediatoren afgeven (histamine,
tryptase, chymase, carboxypeptidase).
Die veroorzaken vasodilatatie, extra
vasatie en oedeem.
Een andere techniek is intradermoreactie. Daarbij wordt 0,01 tot 0,05ml van een
oplossing met stijgende concentraties
intradermaal toegediend om een blaar
te vormen van 2-3mm. De reactie wordt
na 15-20min afgelezen aan het erytheem
en de vorming van een papel (tekenen
van een onmiddellijke en late overgevoeligheid). De techniek is niet meer
actueel voor aerogene allergenen en is
gecontra-indiceerd bij voedselallergie.
Hij vertoont ook beperkingen bij de evaluatie van allergie voor geneesmiddelen,
maar is interessant bij het opsporen van
allergie voor gif.
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
in de huisartsgeneeskunde
Pleistertests sporen een late overgevoeligheid op, die wordt gemedieerd door dendritische cellen en specifiekeT-cellen. Ze zijn
interessant bij het evalueren van contactovergevoeligheid (cosmetica, metalen…)
en overgevoeligheid voor geneesmiddelen en bepaalde voedingsmiddelen.
Huidtests:
reproduceerbaarheid,
geldigheid en
betrouwbaarheid?
Het belang van instanthuidtests is dat
men er overgevoeligheid mee kan aantonen (maar daarom nog niet een allergie). Ze moeten lang genoeg na een episode van anafylaxie worden uitgevoerd,
omdat de huid dan 2 tot 6 weken lang
vaak niet reageert, wat fout-negatieve
uitkomsten geeft. Er bestaat geen leeftijdslimiet voor huidtests, maar de huid
reageert minder bij kleine kinderen en
60-plussers. En er zijn nog heel wat andere vertekenende factoren.
De persoon die de test uitvoert en ook
het materiaal speelt een rol bij huidpriktests. Dat is duidelijk aangetoond,
gelet op de superioriteit van metalen
mesjes (2) en de hogere reproduceerbaarheid en sensitiviteit van tests die
op de handrug worden uitgevoerd (3).
Ook de oorsprong van het product en
de wijze van bereiding van het extract
zijn belangrijk (4).
Ook moeten bepaalde geneesmiddelen
worden vermeden of stopgezet voor
men huidtests uitvoert:
- ketotifen: 4 weken;
- nieuwe antihistaminica: 5-7 dagen;
- andere antihistaminica: > 14 dagen?;
- neusspray met een antihistaminicum:
3 dagen;
- tricyclische antidepressiva: 7-14
dagen;
- H2-receptorantagonisten: 48 uur;
- omalizumab: 1-6 maanden?;
- methotrexaat in hoge dosering;
- corticoïden en immunomodulatoren
op de testzone.
Die tests zijn relatief veilig, maar lokken
soms toch systemische reacties uit. Dat
risico is hoger bij het uittesten van geneesmiddelen en het opsporen van latexallergie, allergie voor gif of voedsel
allergie (5). Het schijnt ook beter te zijn
pas in een tweede fase een intradermoreactie uit te voeren.
Dan is er nog de kwaliteit van de extracten. Vaak zijn dat heterogene mengsels
van allergiserende eiwitten en andere
stoffen (proteasen, polysachariden, lipiden) waarvan de samenstelling vaak
verschilt naargelang de producent en
het pollenseizoen. “In het licht daarvan
mogen we verwachten dat extracten
met recombinante stoffen beter zullen
zijn”, merkte Maud Deschampeleire op.
Men moet ook zeer aandachtig zijn bij
kinderen (vooral in geval van uitgebreid
eczeem), zoals een Britse prospectieve
studie bij 5.908 kinderen jonger dan 18
jaar heeft aangetoond. In die studie kregen 7 kinderen een algemene allergische
reactie die moest worden behandeld (6).
De auteur herinnert eraan dat expertise
ter zake vereist is en dat er een reanimatietrousse voorhanden moet zijn. Dezelfde voorzorgsmaatregelen zijn blijkbaar
nodig bij zwangere vrouwen.
Wat er ook van zij, huidpriktests blijven
volgens de richtlijnen van de EAACI de
beste diagnostische methode, naast
de klinische geschiedenis. Je kan die
richtlijnen online raadplegen (7). Huidpriktests hebben een hoge sensitiviteit
en specificiteit (99% en 98%), op voorwaarde dat men 2cm afstand laat tussen de tests, dat ze worden afgelezen
na 15-20min en dat men ze als positief
beschouwt als de reactie een diameter
heeft ≥ 3mm.
Figuur 1: Een eerste voordeel van huidpriktests is dat ze snel en
gemakkelijk kunnen worden afgelezen. Je ziet het resultaat onmiddellijk,
in tegenstelling tot pleistertests, waar andere mechanismen meespelen.
IDR
Pleistertest
Huidpriktest
Langerhanscel
Mestcel met
op de Fc-receptor
IgE-antistoffen
die worden
verbonden door
het allergeen
T-cel
Cytokines
Endotheelcel
www.despecialist.eu
I 27
In Europa wordt iedereen getest op:
- berkenpollen (Betula verrucosa
of een mengsel van Betulaceae),
ciprespollen (Cupressus sempervirens
of andere soorten naargelang de
regio), graspollen (meestal een
mengsel), stuifmeel van bijvoet
(Artemisia vulgaris), olijfboom (Olea
europeae) of es (Fraxinus excelsior),
groot glaskruid (Parietaria officinalis),
plataan (Platanus occidentalis)
ambrozijn (Ambrosia elatior);
- mijten (Dermatophagoides
pteronyssimus en Dermatophagoides
farinae);
- schilfers van dieren: katten
(Felix domesticus) en honden (Canis
familiaris);
-schimmels: Alternaria alternata en
Cladosporium album;
- en insecten: kakkerlakken
(Blatella Spp.),
met enkele variaties volgens de regio en
zo nodig aangevuld met een IgE-bepaling.
Allergie voor geneesmiddelen
en gif
van IgE is gevoelig, maar weinig specifiek. Provocatietests blijven de gouden
standaard, zo mogelijk per os.
Dit is een reëel probleem, maar huidtests zijn maar valabel voor een beperkt
aantal geneesmiddelen. De kosten-efficiëntieverhouding is goed met bètalactamantibiotica, maar de kosten lopen
hoog op voor breedspectrumantibiotica.
De richtlijnen raden aan om 4-6 weken te
wachten na een episode van anafylaxie
en de tests enkel uit te voeren als er een
onmiddellijke reactie geweest is. De
vraag is voorts wat de beste concentratie
van de teststof is bij huidtests. Bepaling
Huidtests voor opsporing van allergie
voor gif van vliesvleugeligen mogen enkel worden uitgevoerd in een ziekenhuis
met een reanimatieafdeling en volgens
een strikt protocol. ❚
Dr. Dominique-Jean Bouilliez
Referenties
1. Robert J. Arch Ped 2013;20(5):459-63.
2. Masse M, et al. Allergy 2011;66(11):1415-9.
3. Werther R, et al. World Allergy Organ J 2012;5(12):200-4.
4. Brunetto B, et al. Allergy 2010;65(2):184-90.
5. LIccardi G, et al. J Investig Allergol Clin Immunol
2006;16(2):75-8.
6. Norrman G, Fälth-Magnusson K. Pediatr Allergy Immunol
2009;20(3):273-8.
7. Bousquet J, et al. Allergy 2012;67(1):18-24. Available
at: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.13989995.2011.02728.x/epdf
8. Hellgren J, et al. Allergy 2010;65(6):776-83.
9. Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69(10):1275-9. Available at
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.12470/epdf.
10.Muraro A, et al. Allergy 2014;69(8):1008-25. Available at
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.12429/epdf.
11.Soares-Weiser K, et al. Allergy 2014;69(1):76-86. Available at
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.12333/epdf.
12.Brockow W, et al. Allergy 2013;68(6):702-12. Available at
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.12142/epdf.
EEN LITTEKEN?
Bij welke allergische
aandoeningen zijn
huidtests nuttig?
Aerogene allergenen
Allergische aandoeningen, en vooral
dan allergische rinitis, kosten de gezondheidszorg veel geld, veroorzaken
veel indirecte kosten en hebben soms
negatieve invloed op de levenskwaliteit en de arbeidsgeschiktheid, maar
worden vaak ondergediagnosticeerd.
Zo heeft een Zweedse studie aangetoond dat allergische rinitis een
productiviteitsverlies van 5,1 dagen/
arbeider/jaar veroorzaakt (44% absenteïsme, 37% presenteïsme en 19% absenteïsme als zorgverstrekker) (8). Allergie wordt ook vaak slecht verzorgd,
waardoor de kosten in Europa worden
geraamd op 125 euro per patiënt. Met
een goede behandeling zouden we
142 miljard euro kunnen besparen (9),
maar daarvoor moet er wel eerst een
correcte diagnose worden gesteld, op
grond van de klinische geschiedenis en
huidtests.
Voorkomt
& behandelt
excessieve
littekens
NIEUW
Voedselallergie en anafylaxie
www.despecialist.eu
T
TEN EE
FO
R M UL
E
GEPA
Een mooi litteken
is een litteken dat
je vergeet
E
RD
Volgens de literatuur zijn huidtests gevoeliger en minder duur dan IgE-bepaling bij het diagnosticeren van voedselallergie. Vaak treden echter kruisreacties op, die moeilijk te interpreteren
zijn. In dat geval kunnen tests met
recombinante stoffen nuttig zijn (10).
Ook hier is de anamnese diagnostisch
erg belangrijk. Het nut van huidtests
en bepaling van specifieke IgE varieert: de sensitiviteit is goed, maar de
specificiteit laat soms te wensen over.
Pleistertests zijn specifiek, maar weinig gevoelig en bovendien verschilt de
sensitiviteit sterk naargelang het voedingsmiddel. Bovendien is de concordantie tussen pleistertests en een orale provocatietest niet zo goed. Ook bij
tests met recombinante stoffen variëren de resultaten sterk volgens de test.
KELO-COTE® is de enige gepatenteerde transparante
siliconengel waarvan de doeltreffendheid en veiligheid
aangetoond werden bij de preventie en behandeling
van recente of oude hypertrofische littekens en keloïden(1).
NIEUWE VERPAKKING
(1) Studies beschikbaar op aanvraag.
KC_InsertPub_Sein_A4_NL_HR.indd 1
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
25/02/16 16:51
28
I
120514_DeSpecialist_UnHomme_Cineart2.indd 1
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
27/04/16 17:23
www.despecialist.eu
I 29
MEDISCH & WETENSCHAPPELIJK NIEUWS
❚ SOCIÉTÉ FRANÇAISE DU DIABÈTE ■
De ongesuikerde visie van de diabetoloog en oogarts
Op het congres voor
diabetologie vielen geen
grote scoops te rapen;
die worden bewaard voor
de grote Amerikaanse en
Europese bijeenkomsten.
Wel kregen we een
update van gegevens, en
die was ook interessant.
Twee nieuwe topics
hebben echter onze
aandacht getrokken: de
nog niet gepubliceerde
gemeenschappelijke
richtlijnen van de Franse
verenigingen voor
oftalmologie en diabetes
inzake diabetische
retinopathie, en de
mogelijke introductie van
endoscopische chirurgie
bij de behandeling van type
2-diabetes, gepresenteerd
door prof. Jacques Dévière
(Erasmusziekenhuis, ULB).
Diabetische retinopathie:
een update van de
gemeenschappelijke
richtlijnen van de SFD
en de SFO
Het standpunt
van de oogarts (1)
Diabetes kan tal van oogcomplicaties
veroorzaken: retinopathie (vaak voorafgegaan door aantasting van de neuronen in het netvlies), cataract (frequenter
en in een vroeger stadium), afwijkingen
van de cornea door infectieuze keratitis
(vooral bij mensen die lenzen dragen)
en refractiestoornissen die kunnen optreden bij sterke schommelingen van
de glykemie en die niet mogen worden
gecorrigeerd voor de glykemie weer normaal is…
Er bestaan richtlijnen voor de behandeling van deze aandoeningen, maar die
voor retinopathie waren aan een herziening toe en daar hebben de Société française du Diabète en de Société
française d’Ophtalmologie dus werk van
gemaakt.
JS2465N
Zes stadia
Diabetische retinopathie wordt veroorzaakt door een combinatie van meerdere factoren: chronische hyperglykemie
www.despecialist.eu
(veroorzaakt een verdikking van de basale membraan van de haarvaatjes in
het netvlies, met verlies van pericyten
en verdwijnen van endotheelcellen), een
verhoogde permeabiliteit van de haarvaten met daardoor oedeem van de macula als gevolg van productie van VEGF en
inflammatoire cytokines, en occlusie van
haarvaatjes door diezelfde cytokines met
ischemie van het netvlies tot gevolg. Die
laatste werkt een proliferatieve retinitis
in de hand. De diagnose van diabetische
retinopathie wordt gesteld met een oogfundusonderzoek en foto’s van de oogfundus. De staging van de retinopathie
bij twee opeenvolgende onderzoeken
bepaalt de frequentie van surveillance
en de indicaties voor behandeling. Zo
worden zes stadia beschreven:
-
minieme retinopathie: aanwezigheid van microaneurysmata en
netvliesbloedinkjes. 14% van de patiënten zal binnen 3 jaar een proliferatieve retinopathie krijgen;
-
matige retinopathie: met veneuze
afwijkingen. 30-48% van de patiënten zal binnen 3 jaar een proliferatieve retinopathie krijgen;
-
ernstige retinopathie: met meer uitgesproken en diffuse afwijkingen
en 71% risico op verdere evolutie;
-
proliferatieve retinopathie: met vorming van nieuwe bloedvaatjes voor
het netvlies en/of de papil;
-
-
proliferatieve retinopathie met
hoog risico op blindheid: prepapillaire nieuwe bloedvaatjes over
meer dan een derde van het netvlies, eventueel met een glasvochtbloeding en bloeding achter het
hyaloïd. Risico op gezichtsverlies
25-40% na 2 jaar;
gecompliceerde proliferatieve retinopathie met loslating, rubeosis
iridis en neovasculair glaucoom.
Wie, wanneer en hoe
screenen?
Als een diagnose van diabetes wordt
gesteld, moet men een volledig oogonderzoek uitvoeren (6 tot 8% van de patiënten blijkt al een retinopathie te vertonen op het ogenblik dat de diabetes
wordt gediagnosticeerd). Daarna is een
jaarlijks oogonderzoek geïndiceerd vanaf het 5e jaar in geval van type 1-diabetes. Bij een ongecompliceerde type
2-diabetes die niet met insuline wordt
behandeld, is een oogonderzoek om de
twee jaar geïndiceerd.
Bij een oogfundusonderzoek worden bij
voorkeur foto’s gemaakt met of zonder
dilatatie van de pupil. Anders is een indirect spleetlamponderzoek geïndiceerd
na dilatatie van de pupil. Bij kinderen met
type 1-diabetes moet dat onderzoek worden uitgevoerd vanaf de leeftijd van 12
jaar en jaarlijks vanaf het vijftiende jaar.
Dat opsporingsonderzoek kan worden
uitgevoerd door een technicus buiten
het kabinet van de oogarts als de patiënt
geen bekende of slechts een minieme
retinopathie vertoont, maar moet daarna
uiteraard worden geïnterpreteerd door
een oogarts. Het opsporingsonderzoek
vervangt het periodieke volledige onderzoek om de 2-4 jaar niet en de kwaliteit
ervan moet regelmatig worden gecontroleerd. Het opsporingsprotocol moet
twee foto’s per oog omvatten.
Welke surveillance?
Het toezicht verloopt via een oogarts en
moet deel uitmaken van een multidisciplinair samenwerkingsverband. De voorkeur moet gaan naar niet-invasieve onderzoeken (kleurenfoto’s met pupildilatatie en OCT). Een fluoresceïneangiografie
hoeft maar af en toe worden uitgevoerd.
In bepaalde omstandigheden is een frequentere follow-up geïndiceerd:
-
tijdens de zwangerschap, vooral als
de glykemie snel weer onder controle wordt gebracht;
-
tijdens de puberteit en de adolescentie, perioden die een risico op
snelle evolutie inhouden, en bij
adolescenten die al meer dan 10
jaar type 1-diabetes hebben als de
diabetes slecht onder controle is.
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
30
-
I
Dan is een oogonderzoek om de 6
maanden wenselijk;
bij cataractchirurgie. Cataractchirurgie mag enkel worden uitgevoerd
als de glykemie onder controle is.
Tijdens het eerste jaar na de operatie is een frequentere follow-up
vereist.
De behandeling van ischemie van de
retina en proliferatieve retinopathie bestaat vooral in fotocoagulatie van het
hele netvlies. In geval van een ernstige
niet-proliferatieve retinopathie kan men
ook preventief een fotocoagulatie laten
uitvoeren. Fotocoagulatie is verplicht bij
patiënten die snel evolueren en moeilijk
te monitoren zijn. In sommige situaties
kan een VEGF-antagonist worden toegediend als adjuvante behandeling in combinatie met lasertherapie, met name in
geval van maculaoedeem.
De behandeling van een diabetische maculopathie bestaat in een strikte controle
van de glykemie en de bloeddruk en, in
geval van daling van het gezichtsvermogen, injectie van een VEGF-antagonist en
corticoïden in het glaslichaam of anders
lasertherapie. Als die behandeling te laat
wordt gestart, kan dat de visuele prognose in het gedrang brengen.
MEDISCH & WETENSCHAPPELIJK NIEUWS
Dat geldt voor alle stadia van diabetische
retinopathie. Door het HbA1c-gehalte te
verlagen tot < 7%, kan het optreden van
een diabetische retinopathie worden
voorkomen, kan men een beginnende diabetische retinopathie doen regresseren
en de evolutie naar een proliferatieve retinopathie en gezichtsdaling in geval van
bewezen retinopathie tegengaan.
Risicosituaties
Bij 10-20% van de patiënten zal de retinopathie verergeren binnen 3-6 maanden na verbetering van de glykemie,
maar die verergering is gelukkig vaak
van voorbijgaande aard. Ze beperkt zich
tot cotton wool spots of intraretinale
microvasculaire afwijkingen (microdilataties, teleangiëctasieën) als de patiënt
daarvoor geen retinopathie vertoonde
en heeft geen invloed op de langetermijnprognose als de behandeling en
de oftalmologische surveillance dienovereenkomstig worden aangepast. De
verergering is ernstiger als er al een gevorderde retinopathie is die niet wordt
behandeld. Er kunnen dan immers irreversibele letsels optreden. Risicofactoren zijn een initieel hoog HbA1c-gehalte,
een sterke daling van de glykemie, een
lang bestaande diabetes en de initiële
ernst van de diabetische retinopathie.
Prof. Jacques Dévière (Erasmusziekenhuis, ULB).
Standpunt van de
diabetoloog (2)
Wereldwijd vertonen 93 miljoen patiënten een diabetische retinopathie, een
geduchte complicatie die kan leiden tot
blindheid. Minstens 35 populatieonderzoeken werden uitgevoerd in de hele wereld en op grond daarvan werden richtlijnen geformuleerd.
Het doel van de behandeling is eenvoudig: het HbA1c-gehalte moet worden verlaagd tot < 7% zodra de diagnose van
diabetes wordt gesteld, omdat er een
‘glykemisch geheugen’ blijkt te bestaan.
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
Bekende risicosituaties zijn: het opstarten van een insulinepomp, insulinetherapie bij een patiënt met een ontregelde
type 2-diabetes, pancreas- of eilandjestransplantatie en na bariatrische chirurgie. In al die situaties is bijzondere waakzaamheid geboden omdat de glykemie
dan snel kan verbeteren.
Welke bescherming?
In die omstandigheden moet een oogonderzoek worden uitgevoerd voor de behandeling wordt geïntensiveerd of voor
een situatie aan de orde is die de glykemie snel kan doen dalen. In geval van
een ernstige niet-proliferatieve of een
proliferatieve retinopathie kan dan snel
een fotocoagulatie van het hele netvlies
worden uitgevoerd. De patiënt moet gedurende een jaar om de drie maanden
worden gemonitord, vooral als hij een
van de risicofactoren vertoont. Het is
evenwel niet bewezen dat het risico op
verergering kan worden verkleind door
de snelheid of de mate van daling van
het HbA1c-gehalte te controleren.
Bij hyperglykemische
ratten blijkt een
endoscopische abrasio
van het duodenum het
slijmvlies te ‘resetten’
Ook moet men de bloeddruk verlagen tot
< 130/80mmHg. De bloeddruk moet worden gemeten door de patiënt zelf of met
een holtermonitoring. Een eventuele hypertensie moet worden behandeld met
een ACE-remmer of een sartan. Het belang van de opsporing en follow-up door
een oogarts moet duidelijk zijn voor de
patiënt. Hij moet het verband te zien tussen een verbetering van de glykemie en
een gunstige evolutie van de diabetische
retinopathie, men moet ervoor zorgen
dat de patiënt zich door een podoloog
laat begeleiden en het materiaal moet
worden aangepast als het gezichtsvermogen gedaald is.
Een diabetische retinopathie is een marker van een verhoogd cardiovasculair
risico. Er moet dan ook worden gezocht
naar cardiovasculaire complicaties (en
met name stille ischemie) (hoe ernstiger
de retinopathie, des te vaker vertoont
de patiënt cardiovasculaire problemen),
men moet een dyslipidemie behandelen (vooral met fibraten, die een gunstig
effect blijken te hebben op de retinopathie), plaatjesaggregatieremmers dienen
te worden voortgezet waar nodig, en
de patiënt moet worden aangespoord
om te stoppen met roken. Het verdient
ook aanbeveling om te zoeken naar een
slaapapneusyndroom, vooral in geval
van maculaoedeem. Het is ook belangrijk
de patiënt aan te raden om lichaamsbeweging te nemen. In geval van een ernstige retinopathie zijn intense inspanningen echter te mijden, gezien het risico
op loslating van en bloeding in het glaslichaam als gevolg van een valsalvamanoeuvre. En omdat zwangerschap een
risicofactor is voor diabetische retinopathie, moet men zorgen voor een strikte
glykemiecontrole voor de bevruchting
en een driemaandelijkse oftalmologische
follow-up tijdens en kort na de zwangerschap. Als de patiënt een risicofactor
vertoont, moet hij maandelijks worden
onderzocht.
Type 2-diabetes bij zwaarlijvige
patiënten: veeleer een gastrointestinale dan een metabole
ziekte, die endoscopisch kan
worden behandeld? (3)
Na bariatrische chirurgie zal een type
2-diabetes vrij vaak (38-98% van de gevallen) tijdelijk in remissie gaan, waarschijnlijk omdat de secretie van tal van
gastro-intestinale hormonen dan ‘op rust
wordt gesteld’. Gezien de vaststelling
dat de meeste van die hormonen in het
duodenum worden afgescheiden en dat
het slijmvlies van het duodenum anders
en hyperplastisch is bij diabetespatiënten, zijn Europese en Zuid-Amerikaanse
vorsers op het idee gekomen om het
duodenum via endoscopische weg uit te
sluiten, meer bepaald met een intraduodenale prothese die een ‘endobarrière’
vormt. Een meta-analyse van 10 studies
bij in het totaal 342 patiënten die op die
manier waren behandeld, heeft ertoe
geleid dat de techniek werd stopgezet
omdat ze veel complicaties veroorzaakt:
“Het slijmvlies van het duodenum is immers zeer broos en veel patiënten kregen
bloedingen, ulcera en zelfs een perforatie
op de prothese”, zei prof. Dévière. “Maar
de behandeling verlaagt inderdaad de
glykemie, ook 6 maanden na verwijdering van de prothese.” Daarom werden
andere technieken ontwikkeld. Bij hyperglykemische ratten blijkt een endoscopische abrasio van het duodenum het
slijmvlies te ‘resetten’ en de glucosetolerantie te verbeteren. Bij de mens verbetert die techniek het HbA1c-gehalte met
1-2% na 6 maanden.
Praktisch isoleert de endoscopist het
slijmvlies van de spierlaag door submucosale injectie van een vloeistof voorbij de ampul van Vater. Daarna plaatst hij
een ballonnetje dat gevuld is met warm
water (van 85 °C) om de anatomie van
het duodenum te beïnvloeden en het
slijmvlies te ‘normaliseren’ zonder aan
de diepe lagen van het duodenum te
raken. Wegens de interessante preliminaire resultaten (vooral bij patiënten die
erin slagen om hun medicatie te blijven
innemen) werd onlangs REVITA-1 op
touw gezet, een Europese multicentrische studie om de techniek op grotere
schaal uit te testen. Doel: type 2-diabetes
op niet-farmacologische wijze te behandelen en eventueel zelfs te genezen. ❚
Dr. Dominique-Jean Bouiiliez
Referenties
1. Massin P. Recommandations communes de la SFD/SFO
sur la rétinopathie diabétique – 1ère partie. Symposium
‘Sujets d’actualité’.
2. Feldman-Billard S. Recommandations communes de la
SFD/SFO sur la rétinopathie diabétique – 2ème partie.
Symposium ‘Sujets d’actualité’.
3. Dévière J. Resurfaçage de la muqueuse intestinale: un
nouveau traitement du diabète de type 2. Symposium
Chirurgie métabolique ou alternative du diabète.
www.despecialist.eu
I 31
❚ HOLISTISCHE BEHANDELING VAN HIV-GERELATEERDE COMORBIDITEITEN ■
Waardig ouder worden met hiv
Ouder worden met hiv… Dat was 15 tot 20 jaar geleden
nog totaal ondenkbaar en vandaag voor het merendeel
van de huidige hiv-patiënten onder behandeling weliswaar
nog niet de norm. Wel is het een haalbare realiteit. Gaat
deze langere levensverwachting gepaard met een goede
levenskwaliteit? Optimaal zijn deze omstandigheden
uiteraard niet. Toch blijkt uit recente epidemiologische
gegevens dat recent behandelde patiënten er duidelijk
beter voor staan.
V
olgens prof. Stéphane De Wit
(UMC Sint-Pieter, Brussel) is
deze positieve evolutie te danken aan een individuele, geïntegreerde
zorg, i.e. een holistische benadering van
de ouder wordende hiv-patiënten. De
comorbiditeiten van deze patiënten hangen immers niet alleen samen met hun
leeftijd, maar ook met hun behandelingen en hiv-achtergrond.
Tijdens een plenaire sessie op het laatste AFRAVIH-congres in Brussel benadrukte deze Belgische hiv-expert dat de
strategieën om de impact van comorbiditeiten bij ouder wordende hiv-patiënten in te dijken, gebaseerd zijn op screening en dynamiek in de aanpak van de
klassieke risicofactoren samen met een
universele en onmiddellijke toegankelijkheid van de moderne therapieën
voor de patiënten met een aangetast
immuunsysteem.
JS2511N
Impact van de klassieke
risicofactoren
Voor een degelijk inzicht in de verouderingsproblematiek bij hiv-patiënten is
het vooral belangrijk om de recentste
cohortcijfers van opgevolgde Noord-Europese hiv-patiënten te bestuderen. De
prognoses van het ATHENA-cohort voor
de komende 15 jaar voorspellen dat in
2030 meer dan de helft van de patiënten
50 jaar of ouder zal zijn. Het risico dat ze
een of meerdere niet-infectieuze comorbiditeiten vertonen zal echter significant
hoger zijn dan bij patiënten zonder hiv.
De AGEhIV-cohortstudie komt tot dezelfde conclusies en toont daarnaast aan dat
de klassieke risicofactoren een belangrijke rol spelen in het ontstaan van deze
comorbiditeiten, zowaar een cruciale
waarneming wat de strategie op het vlak
van volksgezondheid betreft.
www.despecialist.eu
Belang van de co-infecties
Het spreekt voor zich dat de impact van
infectieuze, hoofdzakelijk virale kankers,
belangrijk is binnen de met hiv-geïnfecteerde populatie. Er is hier voornamelijk
sprake van het hepatitis B- en C-virus, HPV
(humaan papillomavirus), EBV of HHV-8
(herpes). We hebben in deze gevallen te
maken met echte comorbiditeit, want de
hiv-patiënten – die per definitie een aangetast immuunsysteem hebben – zijn een
ideale prooi voor deze oncogene virussen.
Net daarom is de universele toegankelijkheid tot moderne hepatitis B-behandelingen zo belangrijk voor patiënten met
co-infecties: niet alleen door het risico op
kanker of cirrose, maar ook door de talloze extrahepatische complicaties. Hetzelfde
geldt voor het papillomavirus, waarvan de
screening en behandeling in een vroeg
stadium moet gebeuren om precancereuze infecties en letsels te voorkomen.
Risico op hart- en
vaatziekten: verbetering
op komst
Overlijden en events gelinkt aan hart- en
vaataandoeningen vormen een wezenlijk
probleem voor ouder wordende hiv-patiënten. Recent gepubliceerde resultaten
van de Kaiser Permanante-studie wijzen
echter op een dalende trend van het risico op hart- en vaataandoeningen in alle
tijdsblokken (patiënten zijn per decennium ingedeeld naargelang hun behandelingsjaren). Bij de groep met de meest
recent behandelde patiënten stelt men
vast dat het risico op hartaandoeningen
bij de hiv-patiënten en de controlegroep
vergelijkbaar is. Deze evolutie is te danken aan de samenloop van drie factoren.
Zo is er onder meer sprake van een betere screening en behandeling van de
klassieke risicofactoren voor hart- en
vaatziekten, een verbetering van het
cardiovasculaire profiel van de moderne
ARV-geneesmiddelen en de potentiële
invloed van een vroegere opstart van de
behandeling. In de analyse van de beschikbare resultaten van de START-studie is echter geen impact op dit criterium te bespeuren. Volgens professor De
Wit is dat normaal. Het gaat hier immers
om een relatief langzaam proces waarbij we nog niet voldoende ver in de tijd
kunnen teruggaan om de impact van een
vroegtijdige behandeling op het cardiovasculaire risico correct in te schatten.
Het is dus belangrijk om deze patiënten
over een zeer lange termijn op te volgen
om de samenhang tussen onmiddellijke
behandeling en risico op hartaandoeningen in de toekomst beter te beschrijven.
Belang van screening
van de risicofactoren
Een doorgedreven screening en behandeling van de klassieke cardiale risicofactoren blijken de beste strategie om
het risico op hart- en vaataandoeningen
terug te dringen. Hierin is een belangrijke taak weggelegd voor de arts die zich
moet focussen op strengere maatregelen inzake voeding en levensstijl: de excessen van koolhydraten en dierlijke vetten een halt toeroepen, de strijd aangaan
met overgewicht of obesitas, het gebrek
aan lichaamsbeweging aan de kaak
stellen en de verslavingsproblematiek
aanpakken. Hierin moet de strijd tegen
roken absoluut voorrang krijgen, zonder
uiteraard voorbij te gaan aan het massale misbruik van alcohol, psychotrope
stoffen, cannabis, cocaïne en andere stimulerende middelen. De bloeddruk en
het glykemische en lipidenprofiel moeten regelmatig worden opgevolgd en bij
onregelmatigheden moeten aangepaste, agressieve middelen worden ingezet.
Prof. Stéphane De Wit
(CHU St Pierre, Brussel)
Het NADIR, een vaak
vergeten risicofactor
Deze uiteenzetting over de veroudering
van hiv-patiënten zou onvolledig zijn
zonder het over de impact te hebben
van het T4-NADIR en de voorgeschiedenis van opportunistische infecties (aids).
Wat het risico op CVA betreft, vormt een
laag T4-NADIR tijdens de behandeling
een belangrijke risicofactor voor het
optreden van een dergelijk event. Antecedenten van opportunistische infectiepathologieën verhogen het risico op
obstructieve of restrictieve longaandoeningen. Deze twee vaststellingen vormen bijkomende argumenten voor een
vroegtijdige behandeling, nog voordat
het T4-niveau te flagrant daalt of dat er
symptomen van aids optreden.
Waardig ouder worden:
de regel van drie
Tot slot geeft professor De Wit drie stelregels mee die uitzicht bieden op waardig ouder worden met hiv:
1.de patiënt zo vroeg mogelijk
behandelen, wanneer het CD4gehalte nog aannemelijk is;
2.de patiënt behandelen met de meest
geavanceerde, veel minder toxische
middelen en de mogelijke co-infecties
samen behandelen;
3.voorrang geven aan de behandeling
van de klassieke risicofactoren.
Deze drie principes zorgen ervoor dat de
patiënt via moderne behandelingswijzen
optimaal van een hogere levensverwachting kan genieten. Bovendien verhinderen
ze dat een epidemie van niet-infectieuze morbiditeiten het overneemt van een
hiv-epidemie in de stabiliseringsfase. ❚
Dr. Jean-Luc Schouveller
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
32
I
ZOEKERTJES
Werkaanbod
Dermatologie praktijk Dr. F. Campaert
in Brugge Sint-Kruis zoekt collega
dermatoloog om de praktijk te versterken. Nieuwe infrastructuur met 2
praktijkruimtes. Voor info: [email protected] of 0477/81.38.32
Medisch Centrum Prof. Dr. P. Brugada,
Aalst zoekt:
Endocrinoloog-e
Sport Arts
Op zelfstandige basis in schitterende
centrum met alle faciliteiten.
Huidige staf: Cardiologie, Hart Chirurgie, Vaat Chirurgie, Gastro-enterologie, Diëtiste, Osteopathie.
Info: [email protected]
of 0475255043.
Eeklo). Mogelijkheid om met meerdere artsen te starten. Onmiddellijke
overname mogelijk. Instapklaar: volledige praktijkinfrastructuur aanwezig.
Er bestaat ook de mogelijkheid tot
koop of huur van de aangrenzende
gezinswoning (evt. op termijn), zonder
verplichting.
U mag vrijblijvend een afspraak maken tot bezoek van de praktijk. Alles
bespreekbaar.
Tel: 0478/93.31.13 [email protected]
leidingspraktijk,uren
bespreekbaar,
eigen kabinet.
Meer info [email protected] .
Vervanging gezocht wegens zwangerschap (22/7/16-14/10/16) voor praktijk
te Damme (in zelfde gebouw met oste-
opate en mannelijke huisarts-homeopaat). Jonge populatie, semi-drukke
praktijk (3,5 jaar geleden zelf opgestart). Georganiseerde wachtdienst.
EMD: Windoc. In toekomst evt. associatie mogelijk. Alles bespreekbaar via
e-mail: [email protected].
Psychiatrisch centrum
Gent-Sleidinge v.z.w
Fratersplein 9, 9000 Gent
Weststraat 135, 9940 Sleidinge
Het Psychiatrisch Centrum Gent-Sleidinge werft aan:
Collega huisarts gezocht voor associatie en later overname praktijk wegens
nakend pensioen in Belsele. Alle opties bespreekbaar. Praktijk met EMD
en deel van georganiseerde wacht.
Tel. 03/772 49 81
Psychiater (m/v)
Hoofdarts (m/v)
Het Psychiatrisch Centrum Gent-Sleidinge is een bloeiende organisatie met een ruim zorgaanbod binnen een
ruim netwerk. Het centrum heeft een innoverende uitstraling binnen het nieuwe G.G.Z. –landschap. Er zijn twee
campussen, het centrum Gent en de landelijke randstad tussen Gent en Eeklo. Er is een rijkheid en diversiteit
aan mogelijkheden qua behandelopvang, medisch-therapeutische oriëntaties en doelgroepen.
Wij zoeken:
Wemmel: Diëist(e) gezocht om bestaande diëtistenpraktijk verder te
zetten, op zelfstandige basis. Mooie
ruimte in bloeiende tandarts/dermatlogie praktijk. Gemeenschappelijke
wachtzaal. Ruimte ook eventueel te
huur voor andere medische specialiteit of paramedisch beroep.
Inlichtingen: 0475/674099.
Dringend: Overname goed draaiende
huisartsenpraktijk te Kaprijke (regio
Huisarts te Beersel zoekt hulp in praktijk en overname op korte termijn mogelijk . Ideaal voor groepspraktijk: 2
cabinetten, wachtkamer, cons. alleen
na afspraak, EMD Health One . Inlichtingen: 02/377.47.98 (vragen naar Vander Gught Danielle)
– een psychiater die een klinische opdracht in ons centrum wil opnemen binnen het huidige zorgaanbod
rekening houdend met de transformaties van de volwassenzorg en de jeugdzorg. Binnen deze huidige
bewegingen zijn er verschillende mogelijkheden zowel naar residentiële afdelingen, ambulante en
mobiele zorg. De transformaties impliceren een intens overleg tussen de kandidaten, de directie en
de medische staf.
– in eventuele combinatie tevens de invulling van de functie hoofdarts. Indien interesse voor een
ziekenhuisbrede coördinatie en een belangrijke rol in externe fora en communicatie vanuit onze
organisatie, kunt u zich hiervoor kandidaat stellen. Ondersteuning van de duidelijke visie van PCGS
over de psychiatrie van de toekomst waarin innovatie centraal staat is essentieel.
De Kandidaturen worden verwacht ten laatste 15 juni. De indiensttreding tegen 1 januari 2017.
Voor meer informatie over PCGS: www.pcgs.be
Huisartsengroepspraktijk te Genk
zoekt 5 de enthousiaste collega om
onze praktijk te vervoegen.Secretariaat,wk-wkndwacht(wachtpost) ,op-
Voor informatie en/of sollicitatie:
– Roel De Cuyper, algemeen directeur ✆ 09/358.04.11 [email protected]
– Dr. Jan Coessens, hoofdarts ✆ 09/225.82.96 [email protected]
www.azstrembert.be
j
Kom ji e staf
onz en?
versterk
Momenteel is er een vacature voor
een m/v arts-specialist in de:
ENDOCRINOLOGIE-DIABETOLOGIE
GASTRO-ENTEROLOGIE
GYNAECOLOGIE
AZ Sint-Rembert vervult in Torhout ten
volle de rol van een modern en innovatief regionaal ziekenhuis. Een team van
60 artsen en 600 medewerkers maakt
dagelijks werk van een volwaardig
kwalitatief hoogstaand medisch zorgaanbod, met aandacht voor alle basisdisciplines en is hiermee één van de
grotere werkgevers in het Houtland.
Vanuit een supraregionaal netwerk,
onderhoudt het AZ Sint-Rembert een
intensieve samenwerking met AZ SintJan (Brugge). Het AZ Sint-Rembert
telt 211 bedden en beschikt over een
uitgebreide daghospitalisatie, een gespecialiseerde spoedafdeling met MUGfunctie en een dienst Intensieve Zorgen.
Er is een ruime uitbouw van een
algemeen medisch en paramedisch aanbod.
?
JS2506N
meer info
NEUROLOGIE
NKO
OFTALMOLOGIE
ORTHOPEDIE
PSYCHIATRIE
RADIOLOGIE
UROLOGIE
2 ARTSEN-SPECIALISTEN IN DE PEDIATRIE
solliciteren?
Schriftelijke kandidaturen
met curriculum vitae kunnen
ingediend worden t.a.v. de voorzitter
van de Raad van Bestuur van het AZ Sint-Rembert,
dhr. Wino Baeckelandt,
St.-Rembertlaan 21 te 8820 Torhout.
Meer info over deze vacatures vind je op www.azstrembert.be
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
www.despecialist.eu
I 33
Gezocht: extra collega-huisarts om
ons team te versterken.
De praktijk heeft een gevarieerde patiëntenpopulatie (0-99 j), gelegen in een
Impulseo I gebied. We beschikken over
een fulltime en multifunctioneel secretariaat en werken enkel op afspraak.
Er is een regionaal georganiseerde
avond - en weekendwacht en er wordt
ruim aandacht besteed aan een gezond
evenwicht werk/privé. Interesse? Contact: [email protected]
Tel:059/31233 0475/284071 0477/888540
U kunt me voor vragen contacteren op
volgend nummer 0485 99 62 60.
Duopraktijk van twee vrouwelijke
artsen in Brugge is op zoek naar 3de
collega om de praktijk deeltijds te versterken vanaf eind 2015.
Nieuw praktijkgebouw, (deeltijds) secretariaat, online afsprakensysteem
en georganiseerde wachtdienst. Contact: [email protected]
Arts Klinisch bioloog zoekt een halftijdse of voltijdse betrekking, geen microbiologie. Contact 0496877861
Graag nieuwe collega in duopraktijk
(2 vrouwelijke artsen) in Beveren.
Nieuw praktijkgebouw.
Uren zelf te bepalen. Huisartsenwachtpost en weekwacht.
Interesse of meer info: inge.
beeldens@dokterspraktijk-donkvijver.
be of 03/7750319.
Medisch materiaal
Gezocht: medisch materiaal voor op
start huisartsenpraktijk (onderzoekstafel, sterilisator, etc.). Contact: shari.
[email protected].
Te koop wegens interne verhuis polikliniek: onderzoekstafel, metalen tafeltjes
(2), burelen (3), open kast, bureelstoel.
Prijs
OTK,
info:
Philippe.van.
[email protected] of 0475/273395
Drukke duopraktijk regio Mechelen
zoekt 3e collega half/voltijds. Telesecr., op afspraak. Geen instapkosten.
Contact: [email protected]
Derde arts gezocht te ZW-Vl. AMB,
samenwerking, secret, HealthOne,
wachtpost. 0474/056048 (na 20u) of
0493/18.65.53
Collega gezocht voor samenwerking in
snel groeiende praktijk. We werken enkel op afspraak en beschikken over een
partime secretaresse voor alle administratieve taken. In de praktijk ook osteopathie, psychotherapie en voedingsdeskundige aanwezig. Eigen cabinet in
een rustige groene omgeving. Online
agendasysteem. Georganiseerde week
en weekendwacht, weinig huisbezoeken. We streven naar een goede balans
werk/prive. Interesse voor integratieve
geneeskunde is een pluspunt. Interesse? Neem contact op met drfierlafijn@
blmc.eu of 0478/831744
Vervanging gezocht wegens ZWANGERSCHAPSVERLOF van 11/7/2016
tem 7/10/2016.
Groepspraktijk te Zonhoven (3 collegiale huisartsen), aangenaam werkschema
(vrije dag mogelijk, geen week- en weekendwachten, vakantie bespreekbaar),
consultatie op afspraak, online agenda,
halftijds secretariaat, EMD: Windoc.
Graag contact via mail naar inge_
[email protected]
Het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV werft aan
2de Zaalarts cardiologie
Campus Henri Serruys
Uw functie:
Aanbod:
Om onze medische teams nu te versterken zijn wij op
zoek naar een enthousiaste zaalarts voor de dienst
cardiologie
Naast een activiteit op de campus Henri Serruys
bieden wij u zeer interessante contractvoorwaarden.
Voorwaarde:
Houder van de academische graad van arts
Medische secretaresse zoekt part time
job. Momenteel aan de slag bij een
oogarts die aan zijn laatste werkende
maanden bezig is. Beschikbaar vanaf
januari. Regio Gent-Eeklo-BruggeKnokke. Voor meer info 0497366307
of [email protected]. Ik
stuur u graag mijn cv!
Geprikkeld? Bezorg uw sollicitatiebrief, CV, diploma’s,
erkenningen, inschrijving Orde der Geneesheren (W.Vl.) & uittreksel strafregister model 2 aan AZ Sint-Jan
Brugge-Oostende AV, personeelsdienst campus H.
Serruys, Kaïrostraat 84, 8400 Oostende of via e-mail:
[email protected]
Extra info: bij dr. Tahmaseb, diensthoofd cardiologie
campus H. Serruys op het nummer 059 55 52 97 of email [email protected]
U kan ook terecht bij dr. Suzy Van Erum, coördinerend
arts op het nummer 059 55 51 29 of e-mail
[email protected]
Overname drukke en goed uitgeruste
cardiologische privé-praktijk AntwerpenStad wegens vertrek naar buitenland.
Ideaal voor startende cardioloog.
Eventueel verhuur behoort tot de mogelijkheden.
www.despecialist.eu
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
34
I
Tientallen anatomische platen groot
formaat te verkrijgen met acupunctuurpunteninfo. Geschikt voor algemene praktijk, acupunctuurpraktijk,
kinesitherapie,en didactisch gebruik.
Op stevig harde kartonbasis, en met
touw om aan wand te bevestigen.
Kostprijs te bespreken. 053 783959
Te koop wegens stopzetting: 3-delige onderzoekstafel, ECG-toestel Schiller, macroview otoscoopset (WA) en tongspatelkop,
microscoop Kyowa, gipszaag, labelprinter
Brother, specula, tangen, hechtingssets,
kwikbloeddrukmeter (tafelmodel), sterilisator Memmert; gunstige prijzen, omgeving Brussel. Info: [email protected].
Onderzoekstafel hamilton, oud model.
vraagprijs: 250 euro
info via email: [email protected]
Ben op zoek naar een tweedehands
electrochirurgische generator voor het
uitvoeren van ambulante ingrepen.
Afhalen mogelijk. contacteer:
[email protected] – 0479050205
Te koop wegens stopzetting praktijk
Medatec EEG Brainnet II systeem-19
kanalen. Computergestuurde lichtsimulatie + allerlei EEG toebehoren
3500 € Tel.:011/72.57.07
Te koop: Welch-Allyn ekg-toestel; oscillerende gipszaag; gipsschaar; voorhoofdslamp Welch-Allyn; droge lucht
sterilisator; CoaguChek voor bepaling
INR op druppel bloed; Epson matrixprinter voor afdrukken GVVH.
Nadere informatie te bekomen via
[email protected]
Te koop: mooie verlichte zuil met
opschrift ‘huisarts’ €1000 (NP3000);
onderzoekstafel Midmark 404 met
transfo voor beweegbare lamp, stopcontact €750; Midmark praktische
omkleedmuurkast €150; Midmark
kastje 2 lades en deurtje €50; midmark tabouret €50; midmark kastje
5 laden op wieltjes €100. Dossiersysteem Aries:rekken en mappen; Prijzen
otk.
Foto’s op aanvraag. Info: 0484/671283,
Lommel
Gezocht voor beginnende praktijk: gynecologische onderzoekstafel of onderzoekstafel met beensteunen.
Cystoscoop en lichtbron, en evt toebehoren. Tel 0498-30-88-24
Te koop:echo aloka prosound ssd
3500,zeer goede staat.Abdominale
(5,0Mh) en vaginale sonde,powerdoppler en dopplerflow,sonyprinter.3000€,tel 0496/86.39.17
Wegens stopzetting van oftalmoloog
praktijk in Gent eind 2015:
Volledige installatie te koop met o.a.:
unit, auto refractor, automatische
perimeter, klein materiaal.
Het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV werft aan
Arts-specialist in de radiologie-medische
beeldvorming
Tel: 0475/584647 of 09/2243541
Medisch materiaal te koop:
Onderzoeksbank, Ritter onderzoekstafel, kolomweegschaal …
Info:[email protected]
Campus Henri Serruys
Uw functie:
Aanbod:
Om onze medische teams nu te versterken zijn wij op
zoek naar een enthousiaste arts-specialist in de
radiologie-medische beeldvorming
Naast een activiteit op de campus Henri Serruys
bieden wij u zeer interessante contractvoorwaarden.
Voorwaarde:
Erkenning als geneesheer-specialist in de radiologiemedische beeldvorming
Geprikkeld? Bezorg uw sollicitatiebrief, CV, diploma’s,
erkenningen, inschrijving Orde der Geneesheren (W.Vl.) & uittreksel strafregister model 2 aan AZ Sint-Jan
Brugge-Oostende AV, personeelsdienst campus H.
Serruys, Kaïrostraat 84, 8400 Oostende of via e-mail:
[email protected]
Onderzoekstafel + verbandkastje en
tabouret op wielen.
Volledig nieuw; in verpakking. 50%
van, aankoopprijs.
Tel 0475/526149
Divers medisch materiaal te koop wegens stoppen huisartspraktijk.Ideaal
voor startende arts of bij uitbreiding
praktijk.
Info:tel:052/222105
Extra info: bij dr. Dewulf, diensthoofd radiologie
campus H. Serruys op het nummer 059 55 51 02 of email [email protected]
U kan ook terecht bij dr. Suzy Van Erum, coördinerend
arts op het nummer 059 55 51 29 of e-mail
[email protected]
Te koop Onderzoekstafel Midmark 404
wegens dubbel gebruik na associatie.
Zo goed als nieuw met nieuw onderzoekskussen
Prijs 280 euro bij afhaling.
Dr Jos Mertens Oudekerkstraat 8/2
Molenbeersel 089/701525
Te koop: Hortmann ENG electronystagmograph 1-kanaal
Prijs overeen te komen.
GSM: 0475250571
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
www.despecialist.eu
I 35
Offerte: wegens stopzetting praktijk:
collectie Atlas of rheumatology met
diapositives erin(van GSK);19 delen;
Gratis af te halen ter plaatse(omgeving Halle-Edingen)
0475/670640 [email protected]
Te Koop: NIDEK ARK510A autorefractor, roltafel 2 instrumenten en klein
ophtalmo materiaal, prijs overeen te
komen
e-mail adres is ook gewijzigd
[email protected]
GSM 0479857256
Gratis af te halen: Ritter onderzoekstafel met lades en sstopcontacten (2) in
beige uitvoering in goede staat.
Mobilux c130 RX toestel in perfecte
staat met cassette (geen ontwikkelbakken meer) en loden schort
Echografietoestel
Tel 003251465141
Te koop wegens overlijden: echografie toestel, Siemens sonoline G50, 10
jaar oud, incl 2 sondes en technische
documentatie. Gebruikt door uroloog.
Vraagprijs 3.500 euro. Inlichtingen
0499/98.33.24
Te Koop: Deel 51 over Neuropathies in
de reeks Handbook of Clinical Neurology van P.J. Vinken en G.W. Bruyn.
Prijs: 125€ zonder verzendkosten of af
te halen. Tel: 0475/428656.
Te koop: Neuron-Spectrum-19kanalen
EEG (aankoopfactuur dd 27/3/12) met
Led flits stimulator, stand- and headbox en benodigdheden (Acertys).
Twee jaar in gebruik. Prijs overeen te
komen.
Contact nemen op nr 00 32 475 46 61 45.
Te koop:
-
Echografietoestel Picker L/S 2500
Fiberscope Olympus XQ 10
-
-
Videocamera voor endoscope
-Lichtmachine
Prijs overeen te komen.
Tel. 03 236 39 99 GSM.0495 57 93 57
[email protected]
De Specialist is een tijdschrift uitgegeven voor
specialisten en artsen-specialisten in opleiding.
Tweewekelijks • 21 nummers/jaar
Oplage: 18.500 exemplaren
Hoofdredacteur: Pascal Selleslagh
[email protected]
www.despecialist.eu
Te Koop: Atlassen the Ciba Collection
van Dr Netter over Heart;Endocrine
Systhem;Kidneys&Ureters en Reproductive systhem.
Nooit gebruikt aan 25 euros per stuk.
Info:[email protected] of
0475/670640”
Gezocht: tweedehands refractiemeter
tegen haalbare prijs voor solidariteitswerk in Guinee. Contact: Mediraid
vzw, Dr. Gérard Delacroix, gsm 0475
94 42 62, [email protected]
Te koop: echografie toestel Hitachi
EUB 5500, 10 j oud, gebruikt in gynaecologiepraktijk, vag en abd sonde,
kleurendoppler, Sony printer, vraagprijs 5000€, inlichtingen 0477/564666
Vastgoed
TE KOOP: mooi recent appartement
(90m²) in perfecte staat in Oostende
(Mariakerke) op Zeedijk met frontaal
zeezicht –bouwjaar 2000-grote living
en keuken -2slaapkamers ( voor 2 en4pers. )-badkamer met ligbad-apart
toilet en bergruimte in kelder. Vraagprijs 375.000Euro.Tel 0495790697
Te Koop ruime dokterswoning met
dito consultatieruimte, wegens stopzetting praktijk . Gratis overname praktijk en materieel . Gelegen in Grimbergen , centrum van het dorp, rechtover
bushalte, sporthal ...
Tel 0476/22.03.72
TE HUUR: Praktijkruimte voor eventuele duopraktijk met gratis overname
van pediatrisch patientenclienteel en
gratis overname van medisch en bureelmateriaal.Tel.0495/382324.Felix.
[email protected].
Te huur: 2 ruime ingerichte praktijkruimten te Leuven, hal, toilet en
wachtruimte. Eigen inkom en ruime
parking.
Tel 0495/365 299.
PRAKTIJKRUIMTE TE HUUR: ruime
praktijk, wachtzaal,kleine hall met toilet, met ruime parking gelegen te Zonhoven(ideaal tussen Hasselt en Genk).
Onmiddellijk vrij.Tel:0475/626297
Te huur in Antwerp medical building
Praktijkruimte met wachtkamer onthaal receptie en afspraakbeheer.
Info: [email protected]
Te koop in Nieuwpoort-Bad: Ultramodern 2 slaapkamer appartement in de
Lefebvrestraat, centraal tussen de zee
en de winkelstraat, zeezicht, bouwjaar
2008. Design-inrichting, ingemaakte
kasten, parket, terras. Kelderberging
en 4 fietshaken inclusief. Perfecte
“pied-à-terre” in het Knokke-aan-dewestkust! Inlichtingen en/of bezoek
via [email protected]
Te Huur: praktijkruimte te Dendermonde 2 medische consultatieruimtes met
secretariaat, wachtzaal, toilet en inkom met private parkeerplaats. Goed
gelegen op gelijkvloers van appartementsgebouw op de Noordlaan. Tel:
052/202440 tijdens kantooruren.
TE HUUR CENTRUM LUMMEN: PRAKTIJKRUIMTE VOOR MEDISCH OF PARAMEDISCH BEROEP in opbouw:1 of
2 medische kabinetten inrichting nog
af te spreken; met hall, toilet, keuken
berging, wachtruimte en secretariaat,
volledig rolstoeltoegankelijk! Ruime
parking.
Prijs te bespreken: 0473470225
Moderne, stijlvolle consultatieruimte te huur te Dilbeek met uitstekende
ligging en zeer goede visibiliteit. Huuraanbod van de consultatieruimte/
2 uur. 0478930009
Te Huur: Loft 168 m² te LOT (Beersel)
– 2e verd. – lift
Makkelijk bereikbaar met trein en bus,
500 m van afrit Ring O
Open woonruimte met volledig uitgeruste keuken met dampkap, kookplaat,
oven, microgolfoven en vaatwas. Vi-
Vaste medewerkers:
Erik Briers, Dominique-Jean Bouilliez, Vincent Claes,
Jean-Yves Hindlet, Philippe Mauclet, Jean-Luc
Schouveller, Raoul De Groote, Stef Gyssels, Michèle
Langendries, Johanne Mathy, Chantal Maton,
Vincent Liévin, Albin Wantier
Verantwoordelijke uitgever:
Dr Vincent Leclercq
Redactie-assistent: Kris Heyvaert
Reclameregie: Philip Bergé
[email protected]
Productie: Witold de Campo, Sandrine Virlée
Jaarlijks abonnement:
125e
sueel afgescheiden slaapkamers en
badkamer (douche /ligbad). Afzonderlijk wc met handwasbak. Berging
Verwarming met warme lucht. Privé
autostaanplaats
Maandhuur € 750 + vaste lasten à €
80– huurperiode max. 1 jaar (eventueel verlengbaar 1 jaar) Verbruik water,
elektriciteit en gas ten laste van de
huurder. Contact: 0475.78.71.77
Praktijkruimte te huur centrum Zele
Ruime praktijkruimte met inkomhal,
wachtzaal, diverse onderzoeksruimten, bureau berging.
Tel 0478/831368
te koop
helft van 100 jaar oud boerderijtje in
Nes-Dongeradeel,
Noord-Friesland,
in de buurt van Waddenzee, Lauwersmeer en Waddeneilanden. In beschermd dorpsgezicht, met authentieke elementen (uilenbord, bedsteden,
rieten dak). Woonopp. 110m2, 2 slaapkamers, kleine tuin. 90.000 euro. info:
0495/871951
Praktijk over te nemen in centrum
Scherpenheuvel wegens overstap
naar verzekeringsgeneeskunde.
Instapklare praktijk met alle toebehoren. Tel 013 77 66 95
PRAKTIJKRUIMTE TE HUUR: 1 of 2
medische kabinetten te huur met hall,
toilet, keuken, wachtzaal en secretariaat gelegen te 8500 Kortrijk, Overleie,
prijs te bespreken. Tel: 0477419715.
Ook u wenst een zoekertje
te publiceren in onze
volgende edities?
Stuur ons uw zoekertje
op het adres
[email protected].
Copyright
Alle rechten voorbehouden, inclusief
vertalingen, zelfs gedeeltelijk.
Verschijnt eveneens in het Frans.
De uitgever kan niet verantwoordelijk worden
gesteld voor de inhoud van de artikels, die onder de
verantwoordelijkheid van de auteurs vallen. Door
de snelle evolutie van de medische wetenschap, is
het aan te bevelen de diagnostische richtlijnen en
therapeutische aanbevelingen extern te verifiëren.
Gambel bvba
Varenslaan 6
1950 Kraainem
Tel 02/785.07.20
Fax 02/731.33.55
E-mail [email protected]
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
36
I
DOEN DEZE SYMPTOMEN OOK
AAN METABOLE AANDOENINGEN
DENKEN ?
Acute
encefalopathie
X
X
X
X
X
X
X
X
Coma
X
X
X
X
X
X
X
X
CVA
en pseudo-CVA
X
X
Acute
polyneuropathie
Acute psychiatrische
aandoeningen
X
X
X
Acute cerebellair
syndroom
Defect in het ETF (elektronen
overdragend flavoproteïne)
Hyperglycemie zonder
ketose
X
X
X
Rhadbomyolyse
EMEA/BE/ENV/ALL/HCP/Apr-16/37
Biotinidase-deficiëntie
X
X
X
Arginase-deficiëntie
X
X
Acute
myelopathie
Ziekte van Wilson
Pyruvaatdehydrogenasedeficiëntie
Encefalopathie reagerend
op biotine
Aminoacidopathie
Verstoorde bèta-oxidatie
vetzuren
Organische acidurie
Porfyrie
Homocystinurie
Voornaamste
acute
neurologische
symptomen
Verstoorde ureumcyclus
Behandelbare acute stofwisselingsaanoeningen bij volwassenen (1)
X
(1) F Sedel ,Therapy insight: inborn errors of metabolism in adult neurology--a clinical approach focused on treatable diseases. Nat Clin Pract Neurol. 2007 May; 3(5): 279-90. Review.
Volledig tabel verkrijgbaar via
www.orphan-europe.be
ZONDER U ZULLEN ZE MISSCHIEN NIET HERKEND WORDEN!
ZE ZIJN NOCHTANS BEHANDELBAAR
ORPHAN-EUROPE BENELUX
KONING ALBERT I LAAN, 48/3 – 1780 WEMMEL, BELGIUM
Phone: +32 2 461 01 36 - Fax: +32 2 461 02 36
[email protected]
www.orphan-europe.be
ORP-Pub 250x317 Metabolique letale (SH 7975) NL.indd 1
De Specialist 83 ❚ 11 mei 2016
28/04/16 10:12
www.despecialist.eu