Transcript ΔΕΛΤΙΟ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΟΑΕΕ

Α/Α ΔελτlοιJ.
Διατηρητεο μεΧρι
Εr\ΛΗ Ν l KΗ ΔΗ MΟΚfiΑΤ-lΑ
ΑΣΦ lΝcY
Ο ΣΤΟlΧΕlΩΝ
l l l l ι l l
lΠ'Α.M.:l
ι l l l l ι l*I
lτμημ.:
Εγγραφη
l l l l
l
ΑMKΑ:
n,,,ΥnTχβ,:,Η
ι l ι ι l
1
1
2
3
l ι l l
l
1. Ατoμικd Στoιχε(α Αoφ/voυ
ovoμα:
Σημ. Eπcbvυμo:
Ημ6ρ. Γεv. (Η/M/E):
Mητρ/μo:
Πατρ/μo:
lIlll-ιlll
l
Aιπιι(κεgHμ.Γεv.: ι l l l lEl
L_] Φιjλλo: l I oικ. Kατ/αΠ: l
'Eτoqdκδoηg: l l l l lEvδ.Ταιπ./ΔιΦ.:l
ΠληΘ.Πρ.Mελ.:l Ι ι Ταuτ./Διαβ.:
Aoφ.Δζ.Συ: [J
A.Φ.M.:l l l l l l ι l l l l l l Δ.o.Y.:l l ι l l l l l l ι l Aπ6oτ.Απ6δ.:l l
ΣτoψAπ6δ.Eγγρ. l l l l l ι l I l l Πρ.Λoγ.Tα1.: l l l l l l l ι l Eλ.Παλ'oφελιilvll
Πλαoμ. Ημερ.:
l
l
l
2. Στoιχε[α Eπιχε(ρηoηq
Eπdγrελμα:
ΑριΘμ6q:l l l lll
Tα/καg:
llllll
Nομιη μoρφη:
tJ
l l I l l l l l l t l l l l l
Kωδικ6q voμιηq μoρφηq:
AριΘ.ΔιrΛιilμcΓroq(*):
Xι[lρα 6κδoαr1q ("):
l
AριΘ,::l l l t l
4.
Kατ.:l l l lEιδ..Ewρ-:l
Aαφ
αλιoτικ6 Στoιχε[α o.A.
l
Tαx/καg:llllll
E. E.
l
'EvrαξηστoΠ.Σ.:l
Απαλ. απ6 (Y)γε(α_(διjvrαξη
t-J
Hμερfui,αΑΠo:
Aπ(α:
Παραδεκτ6q Tιμ6q Πεδ(ωv:
lll
l l l l l'l'l
LJ
l
l
ι l l l l ι l
l l l l l l l
l l l l ι }l
Hμερlv(αEΩΣ:l
Eπαvε1ryραφη:l
t
o:oχ
Φιjλo
A:Αvδραq
Γ=Γιrvαfκα
Aπoαr. απ6δειξηq
E=Στηv Eργααiα
K=Στηv Kατoικ[α
E='EYYαμoq
Δ=Διαζευ/νog
X:Xτ6ρoq
l
Σuv{ηφια σπιv π{oω oελΙδα
Πλαoμ.-HΦiα
Ν=Nαι
oικ. Kcπ/αt1
Α=Αγαμoq
l
(*)
Aφoρ6 μ6vo
αιπoκιvrμαr6q
Xr6ρα 6κδocrr1q:
Λcπιvικ6 ι<εφαλα(α
l
ΑΠΑΙΤΟYMΕΝΑ ΣΤΟiΧΕlΑ ΓlΑ ΤΗΝ ΕΦΑPMoΓΗ Α.M.K.Α.
'Εvδειξη Αλλοδαπoυ
L---]
Ελληvικοi Xαρακτnρεg
5. Ατoμικd Στοιxε[α
Λατιvικοi XαραKΓηρεq
Επιivυμo Γdvιηαη
pπcδvuμo Συζfγo
'ovoμα Συζιiγoυ
Σημεριv6 Eπωvυμo:
Aρxικd απ6 KKA (E-o-Π)
rlJ
Eιδικ6 Kαθεατ6q:
ι-J
'Eτog 1ηq Αoφ/αrlq:
Illll
lll
kωδ. Xcitραq Γ6vησrlq:
'Ovoμα:
I
Παrριilvuμo:
K6δ. Xιbραg Yrηκo6ηταq:
l l
lll
Δη μos/Koιv6r. Γ6vw1σrlq
Kωδ. Noμoιj Kατoικ(αg:
tll
ΔdμoσKoιvoτ. KcΓtoικofαg:
6' Aαφ/αr] oε Ξ6vεqXc[lρεq
Κωδ. Ξ(:
Δfuση
Xιilραg Kcπoικ(αg:
l l
l
Xιδρα Kατ.:
Kωδ. Νoμoι3 Γ6vησηq:
il:
1(d}δ.
l
Xιilρα Yrηκ.:
Xcbρα Γ6v.:
Kωδ. Ξ(:
ΔrνcΓrι
Απ6Μια KI(A: [_J
Mητρ6vUμo:
:
FX):
I ι ι Ξ(:-_-.*
πu.acl l l 'l l l l l l l l Ι l I l l l l
tll
A.M.Ξ(l l l ι_l l l l l l l l l l l l l l ι l-J
il:
ETτ6vUμo
Ημερoμηv(α
l
'o v o μ α
7. Πρocπατευ6μεvα'M6λη
Πctt. Mrμ. Φιiλ Σιηny. Ημ. Γ6vηαηq
(oλoγρ6φωs)
rηξη
LJ ιJ JJ
L-J ι-J JJ
LJ tJ JJ
JJ
JJ
ιJ LJ JJ
LJ LJ JJ
ιJ ιJ JJ
JJ
JJ
JJ
(Yπoγρ.Σφρcty.)
l
tl
Παρcπ. AM.κΑ
(Yπoγρ.-Σφραγ.)