Transcript Klinicky izolovaný syndróm- skorá sclerosis multiplex

Klinicky izolovaný syndrómďalšie nové aspekty
Dr.Danica Kanianska
II.neurologická klinika SZÚ, B.Bystrica
Škola SM- november 2012
Klinicky izolovaný syndróm / CIS /
• 85% pac.s začínajú RR-SM s tzv. CIS
• úvodná neurologická epizóda susp. z SM, akútneho
charakteru , väčšinou monofokálny
• najčastejšie ide o typický CIS :
-optická neuritída
-parciálna myelitída
-kmeňový sy/mozočkový syndróm
-hemisferálny
• zriedkavo začína multifokálne, resp.atypickým CIS/
kortikálnymi príznakmi, kognitívnymi,encefalopatiou..
/ Miller et al,2012 /
Naturálny priebeh SM
/Lyon kohorta,Londýn Ontario/
• po 15 rokoch dochádza asi u ½ pac. k závažnej
invalidite
• po 25 rokoch len asi 10% pac. je bez
závažnejšieho postihnutia
• disabilitu, kt.sa najviac obávame, je možné
ovplyvniť liečbou na začiatku SM, pretože
znižuje počet relapsov v prvých rokoch
ochorenia
McDONALD KRITÉRIÁ SM 2010
•
•
•
•
•
3.x revidované - nové diagnostické kritériá
kľúčové zmeny v MR kritériách
nové kritériá pre dissemináciu v priestore, DIS
nové kritériá pre dissemináciu v čase, DIT
diagnóza je stále klinická – na klinickom pozadi
musia byť splnené obe MR kritériá pre DIS +
DIT
Kritériá pre dissemináciu v priestoreDIS
• prítomnosť aspoň 1 asymptomatickej T2 lézie v
najmenej 2 lokalitách zo 4 typických pre SM :
• periventrikulárne
• juxtakortikálne
• infratentoriálne / kmeň, mozoček/
• miecha
prevzaté z : Polman et.al.,2011
Disseminácia lézií v priestore,DIS
• ak sú prítomné aspoň 2 klinicky nemé T2 lézie
v typických lokalitách, pac.spľňa kritériá DIS
• avšak u pacientov s miešnym alebo kmeňovým
CIS sa do celkového počtu nezarátavajú žiadne
T2 lézie z miešnej alebo kmeňovej lokality /
/ani tie, ktoré nespôsobujú miešnu
al.kmeňovú symptomatiku /
Kritéria pre dissemináciu v čase-DIT
• buď je na vstupnom MR súčasná prítomnosť
aspoň 1 asymptomatickej kontrastnej lézie +
nekontrastnej T2 lézie v inej typickej lokalite
• alebo je na druhom MR- kedykoľvek od
vstupného MR - nová T2/alebo kontrastná lézia
prevzaté z : Polman et al.,2011
McDonald SM kritériá 2010
• zjednodušili a urýchlili diagnózu včasnej SM
• umožnená skorá liečba
• musia byť aplikované na pacientov s typickým
CIS , vo veku 15- 50 rokov
• musia byť vylúčené alternatívne diagnózy /
Miller et al.,2008 /
Aplikácia McDonald kritérií 2010
• správna aplikácia kritérií vyžaduje aj správnu
interpretáciu pojmov
• atak je char. : pacientom udávaný príznak
al.objektívny nález susp. z SM/ súčasný
al.anamestický/ v trvaní najmenej 24 h v absencii
infekcie, teploty a najmenej 1 mesiac od
posledného ataku
• paroxyzmálne opakované príznaky trvaj.aspoň 24
hod. sa tiež považujú za atak
Aplikácia nových kritérií
• nová verzia teda pripúšťa aj možný
predchádzajúci atak na základe iba
anamnestických údajov pac. / príznak/y
typický pre SM/
Aplikácia kritérií
• na jednej strane obava z nadmerného
diagnostikovania SM,príp. nadmerného
liečenia aj potencionálne benígnejších foriem
SM
• na druhej strane vysokou špecificitou MR
kritérií je zaručené minimum falošne
pozitívnych diagnóz
McDonald SM kritériá 2010
• nové , jednoduchšie kritériá sú vhodné aj pre
väčšinu detskej populácie a s určitými
modifikáciami je ich možné aplikovať aj na
azijskú a latinsko-americkú populáciu
Diagnostický algoritmus u CIS
MR kedykoľvek
bez DIS
nové MR
s DIS + DIT
MR kedykoľvek
s DIS, bez DIT
MR kedykoľvek
s DIS + DIT
nové MR
s DIT
SM
prevzaté z Montalban et al, 2010
McDonald SM 2010
• ak má pacient typický CIS so všetkými
požadovanými podmienkami ataku a spľňa už
pri vstupnom MR obe MR kritériá na
dissemináciu lézií v priestore a čase, je možné
mu diagnostikovať SM z tohto jediného MR
RIZIKOVÉ FAKTORY pre konverziu CIS
do CD SM
•
•
•
•
•
•
MR
likvor
klinický obraz
genetika
faktory vonk.prostredia
imunológia
Charakteristika CIS pacientov
• asi 2/3 pac. má pozitívne vstupné MR
• rovnaká časť CIS pac. má pozitívny likvor /
oligoklonálne pásy,OB alebo zvýšený IgG
index/
MR riziko konverzie
• dlhodobé riziko pre definitívnu SM / Fisniku et
al,2008., Tintoré et al 2006 / :
- CIS pac.s abnormným MR majú 60-80 % riziko
- CIS pac. s negatívnym MR okolo 20% riziko
MR riziko konverzie
• 2 faktory sú najdôležitejšie / Miller et al.,
2005/:
• počet T2 lézií / 0, 1-9, viac ako 10 /
• počet Barkhof-kritérií / 0,1-2, 3-4 /
• ich kombináciou sa dá určiť riziko konverzie :
malé, stredné a vysoké
Ukazovatele skorej konverzie CIS
MR
• MS basis /59 SM centier / hodnotila 1266 pac.s
CIS :
aspoň 1 kontrastná lézia
3 a viac T2 cerebrálnych lézií
aspoň 1 infratentoriálna lézia
aspoň 1 juxtakortikálna lézia
/ Meyniel C.et al.,2011/
Postavenie likvoru v nových kritériách
• nové McDonald kritériá 2010 ho nevyžadujú
• má skôr prediktívny význam konverzie do
definit.SM / nie závažnosti disability /
• podporuje diagnózu SM /atypický CIS.../
• význam najmä v diferenciálnej diagnóze
Riziko pozitívneho likvoru
• pozitívny likvor / OB/ zvyšuje riziko konverzie
do definitívnej SM
• pri stratifikácii rizika konverzie pomocou MR,
je jeho prínos podstatne menší
• CIS pac. s počtom T2 lézií viac ako 10
konvertujú do definitívnej SM v 60%, s
pozitívnym likvorom v 64% / Tintoré a
spol.,2008/
Význam OB v likvore – prognostický faktor
CIS
0 lézia
1-9 lézií
29%
31%
OB neg.
74%
OB poz.
26%
CDMS
CDMS
4%
23%
3 pac.
7 pac.
OB neg.
36%
40%
OB poz.
64%
CDMS CDMS
29%
12 pac.
10a viac lézií
36%
27 pac.
Tintore a spol.,2008: 530 CIS pac, 50 mes.sled.
OB neg
17%
OB poz
83%
CDMS CDMS
39%
64%
10 pac. 82 pac.
Riziko pozitívneho likvoru
• hlavne u CIS pac. s negatívnym MR,
resp.nízkym počtom T2 lézií t.j.
• pac.ktorí nemajú žiadnu T2 léziu,
resp.nespĺňajú Barkhofové kritériá pre DIS a
majú aj negat.likvor, majú nízke riziko
konverzie do SM-4%
• toto riziko sa výrazne zvyšuje, ak majú
pozit.likvor- na 23%
Ukazovatele disability
• zatiaľ čo máme robustné ukazovatele
konverzie CIS do RR-SM
• slabé ukazovatele možnej disability v čase
CIS,resp.skorej SM /klinické, MR/:
multifokalita CIS, čiast.remisia CIS,skorý
2.atak, vysoký počet relapsov/prvé 2 roky
Ukazovatele disability
/MR/
• počet a objem T2 ložísk na vstupnom
MR/lesion load/
• čím väčší počet T2 ložísk, tým závažnejšia
disabilita neskôr / Fisniku et al,2008 , Tintore
et al, 2006 /
• sledovanie CIS pac.v ONTT túto koreláciu
nepotvrdilo/ Optic neuritis study group, 2008/
Budúci vývoj kritérií
• CIS štúdie dokumentujú skorú prítomnosť intrakortikálnych lézií /DIR ,7 T
MR.../, ako aj atrofiu šedej a bielej hmoty
• zmeny v kortexe a podkôrových štruktúrach / talamus,hippokampus
gyrus frontalis superior, mozoček / môžu predchádzať zmenám v bielej
hmote a sú korelátom kognitívnych porúch, depresie, únavy...
• atrofia sietnice meraná optickou koherenčnou tomografiou / OCT /
koreluje s atrofiou mozgu – významný prediktívny faktor
• likvorové biomarkery /zápalu + neurono-axonál.straty/ vrátane tau
proteínu a neurofilament môžu byť špecifickejšie v konverzii než samotný
MR prínos
Budúci vývoj MR kritérií
• prítomnosť aspoň 1 intrakortikálnej lézie / a
atrofie talamu, mozočka al.gyrus front.sup./
pri splnení MR kritérií na DIS -výrazne zvyšuje
riziko vývoja CIS do definitívnej SM
/ Filippi et al,2010/
Skorá liečba CIS/SM
dôvody
• DMT 1.línie má hlavne protizápalový charakter
• už vo včasnom štádiu SM,CIS - ireverzibilná
strata axónov / time is axon / v dôsl.zápalovej
demyelinizácie
Liečba CIS /SM/
• CIS štúdie / CHAMPS, BENEFIT, ETOMS,
REFLEX, PreCISe/ dokázali podobný účinok
jednotlivých preparátov DMT 1.línie :
-výrazne znížili riziko konverzie do definit.SM
v liečenom ramene oproti placebu
-výrazne redukovali vznik nových lézií na MR
Skorá liečba CIS
• skorá liečba CIS pacientov je účinnejšia, / na
oddialenie 2.ataku, zníženie relapsov,
oddialenie disability / než keď sa nasadí u pac.
s niekoľkoročnou anamnézou SM- v RR fáze
Liečba RR-SM
•
•
•
•
•
DMT 1.línie majú parciálny efekt u RR-SM
znižujú počet relapsov o 30%
2/3 pacientov vykazuje relaps-aktivitu naďalej
1/3 pacientov progreduje v disabilite
ešte v nedávnej minulosti sme sa mali možnosť
pacienta zastabilizovať iba cytostatikami
napr.pulzom mitoxantronu, príp.pridať pulzy
kortikoidov k DMT 1.línie, dnes je možné liečbu
eskalovať
Ukazovatele aktivity už CIS liečených
pacientov
• V CIS štúdiách sa hľadali parametre, kt.dokážu
predpovedať budúce zhoršenie :
vstupné parametre : vek, počet T2 lézií
z parametrov počas 1.roka liečby / IFN/:
počet relapsov, progresia EDSS, nové MR lézie
• tieto prognostické ukazovatele dokázali spoľahlivo
predpovedať pokračujúcu aktivitu SM
nasledujúce 4 roky u CIS pac. „skoro“ liečených
/ Freedman et al,2012 /
Sledovanie účinnosti DMT
• Rio skóre hodnotí /1.rok liečby :
počet a závažnosť relapsov
progresia EDSS
vývoj aktívnych lézií / nové T2,resp.kontrastné
lézie
/Rio et al, 2009 /
RIO skóre
• Ak sú v 1.roku DMT u pac.prítomné aspoň 2
ukazovatele z 3, znamená to pokračujúcu
aktivitu SM nasledujúce roky
• na rozdiel od pacienta, kt.nemá žiaden, resp.
iba 1 rizikový parameter – a zostáva
stabilizovaný /disease free activity /
Záver
Zahájenie DMT 1.línie u CIS pac.resp.vo
včasnej fáze RR-SM je len prvým krokom v
celoživotnom sledovaní pacienta. Ďalším
krokom zostáva monitorovanie pacienta z
hľadiska aktivity SM.V prípade jej pretrvávania
je nutné liečbu prehodnotiť a včas eskalovať.