Transcript domanda iscrizione - Consorzio Fortune

MODULO DI ISCRIZIONE I Dialoghi di Humanitas
La psicoterapia tra clinica scienza e arte
da inviare a [email protected] Cognome e Nome ______________________________________________________________ Luogo e data di nascita ____________________________________________________________ Laurea in _______________________________________________________________ Residente a _______________________________ Via _________________________________ CAP__________Tel._________________‐mail ___________________C.F.__________________ Chiede di iscriversi a “I Dialoghi di Humanitas ‐ La psicoterapia tra clinica scienza e arte” organizzati dal Consorzio FORTUNE e che si svolgerà a Roma dal 4 maggio 2016 alle ore 9.30 presso la sede del Consorzio, in Via della Conciliazione, 22. E’ possibile partecipare solo su prenotazione e fino ad esaurimento posti. Data ………………………………………………….……………. Firma …………………………………………………………….. Autorizzo la Segreteria Organizzativa ad inserire i miei dati nelle sue liste per il trattamento degli stessi ai fini divulgativi e/o scientifici. In ogni momento, a norma dell’art. 13 Legge 196/03 potrò avere accesso ai miei dati, chiederne la modifica o la cancellazione oppure oppormi gratuitamente al loro utilizzo. Data ………………………………………………………………. Firma ……………………………………………………………… Sede operativa: Via della Conciliazione 22 ‐ 00193 Roma ‐ tel. 06/3224818 ‐ fax 06/32506955 ‐ mail: [email protected]