Transcript modulo d`iscrizione al corso ABA

CORSO di FORMAZIONE
T E C N I C O O P E R A T O R E A B A 1° M O D U L O
Associazione "LIBERAMENTE"
Via Papa Giovanni XXIII, 5
66020 Sambuceto
di San Giovanni Teatino (Ch)
Tel. 324 9515 292
e-mail: [email protected]
MODULO DI ISCRIZIONE AL CORSO
compilare, scansionare ed inviare per posta elettronica a: [email protected]
oppure inviare via Fax al n. 085 4516122
Cognome ____________________________________________________________________________________________________
Nome ________________________________________________________________________________________________________
C.F. __________________________________________________________________________________________________________
Indirizzo _____________________________________________________________________________________________________
CAP ________________________________________
Città _________________________________________________________________________________________________________
Telefono _____________________________________________________________________________________________________
E-mail ________________________________________________________________________________________________________
Professione _______________________________________ Ente di appartenenza____________________________________
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€ 50,00 Quota sociale annuale per iscrizione all’Associazione
“LIBERAMENTE” per famiglie o genitori di persone con
disturbo dello spettro autistico. Avranno diritto a partecipare
a tutti i workshop che si terranno nel corso dell'anno entrambi
i genitori di bambini con DSA (disturbo dello spettro autistico).
Tutte le famiglie iscritte che parteciperanno al workshop
saranno coinvolte in qualsiasi iniziativa intrapresa dall'Associazione.
€ 170,00 entro il 10 maggio 2016 o € 200,00 entro il 20 maggio 2016
(non sono richiesti titoli specifici).
€ 200,00 entro il 10 maggio 2016 o € 250, entro il 20 maggio 2016
per professionisti del settore con rilascio di 16 crediti ECM.
Come sei venuto a conoscenza della
Associazione “LIBERAMENTE”
o Social media
o Un amico/a
o Motori di ricerca
o Passaparola
o Locandina/brochure
o Altro
Modalità di pagamento: tramite bonifico bancario
IBAN: IT 60 J 06050 77840 CC0610115495
Intestato a: Associazione Liberamente
specificando nella causale: “Nome e Cognome - Iscrizione Corso di Formazione ABA 28 e 29 Maggio 2016”
Il contributo comprende la partecipazione alle 2 giornate formative, materiale didattico, attestato
di partecipazione, crediti ECM.
* si allega copia attestazione di pagamento.
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 si informa che i dati raccolti vengono
trattati solo per comunicazioni relative al Corso di formazione.
Si acconsente al trattamento.
Firma ______________________________________
data ___________/______________/____________