Transcript Modulo d`iscrizione - Misericordia del Galluzzo

G.S. Sezione Ciclismo
Modulo Iscrizione “1° Pedalata Ciclostorica Strade Bianche Galluzzo-Chianti”
LA CERTOSINA – Giovedì – 02 Giugno 2016
COGNOME/SURNAME
NOME / NAME
DATA DI NASCITA / DATE OF BIRTH
SESSO / SEX
M
F
INDIRIZZO / ADDRESS
CITTA’ / CITY
C.A.P. / POST CODE
PROVINCIA / COUNTRY
NAZIONALITA’ / NATIONALITY
TELEFONO / PHONE
E-MAIL
SCELTA DEL PERCORSO: / CHOICE OF ROUTE:
“Medio” solo per tesserati CicloAmatori o con
certificato medico per ciclismo agonistico
“Corto” per tesserati Ciclo Amatori e Cicloturisti o con
certificato medico per ciclismo agonistico e non
Km. 79
Km. 53
POSSESSORE DI TESSERA PER CICLISMO / BICYCLE RACE LICENSE HOLDER :
SOCIETA’ / CLUB NAME - CODICE SOCIETA’ / CLUB CODE ______________________________________________________________________________
NUMERO TIPO TESSERA / CARD NUMBER-TYPE ENTE / FEDERATION ______________________________________________________________________
AMATORE/CICLOTURISTA CARD NONPROFESSIONAL/TOURIST
ISCRIZIONE “SINGOLO” / “SINGLE” ENTRY FEE :
* FINO AL 15 MAGGIO 2016 / BY MAY 15 , 2016;
€ 20,00 + € 5 * FINO AL 02 GIUGNO 2016 /BY JUNE 02 2016;
€ 15,00 + € 5
st
nd,
*
Coloro che pur essendo in possesso di certificato medico per attività di ciclismo, ma che alla data della
manifestazione non siano tesserati per società ciclistica (come da regolamento della manifestazione), dovranno
versare 5 € di quota aggiuntiva per la copertura assicurativa giornaliera e inviare copia del certificato insieme al
modulo e alla ricevuta di pagamento.
Il Pagamentodovrà essere effettuato a mezzo Bonifico Bancario a favore di MISERICORDIA GALLUZZO indicando nel messaggio il Nome del Partecipante e
iscrizione a LA CERTOSINAed eventuale quota aggiuntiva per assicurazione giornaliera.
Codice IBAN : IT92 E 061 600 284 700 000 0854 C00 della banca CRF di FIRENZE AGENZIA GALLUZZO
Inviare il presente Modulo completo in ogni sua parte insieme alla ricevuta di pagamento a: / Send this Entry Form with proof of payment to:
E-MAIL: [email protected]
or FAX 055/ 2048310
Le iscrizioni incomplete o illeggibili non verranno prese in considerazione.
/
Registrations which are incomplete or illegible will not be taken into account.
- Dichiaro di avere letto e di accettare il regolamento della manifestazione; Di avere compiuto 18 anni entro il giorno della manifestazione; Mi
iscrivo volontariamente, dichiarando di essere fisicamente idoneo e adeguatamente preparato; Autorizzo l’organizzazione ad utilizzare la mia
immagine (fotografica, video....) relativa alla mia partecipazione, per ogni legittimo uso, senza remunerazione; Autorizzo al trattamento dei
miei dati personali nel rispetto della legge 675/96;
L’organizzazione si riserva di non accettare iscrizioni se ritenute incompatibili con le finalità e lo spirito della manifestazione.
- I have read and accept the terms and conditions of the event. I am 18 years old or over on the date of the event. . I authorize the organization to
use my image (photo and video..) relative to my participation for any lawful purpose, without remuneration. I authorize the processing of my
personal data in accordance with law 675/96 (Italy). The organization reserves the right to accept entries.
DATA / DATE ____________________ ______________FIRMA / SIGNATURE_______________________________________________________________