Transcript Campi Solari - Dream Volley Pisa

DREAM VOLLEY GROUP CSI PISA SANGIULIANO Iscrizione Campi Solari 2016 (nati 2004 – 2010)
Il/la sottoscritto/a richiede per il proprio figlio/a l’ammissione come Socio a una delle associazioni del Dream Volley Group (la scelta dell’associazione di
iscrizione viene effettuata dai dirigenti del Dream Volley Group in base ad esigenze organizzative) accettandone lo statuto, i regolamenti, il tariffario
vigente, il programma pubblicato e impegnandosi a rispettare gli obblighi sanitari relativi alle attività sportive agonistiche e amatoriali. Con la firma del
presente modulo l’atleta/il genitore dell’atleta minorenne, autorizzano l’associazione a procedere con il tesseramento CSI, impegnandosi fin d’ora a
firmare il modulo di tesseramento CSI e accettando così il relativo Statuto e regolamenti vigenti.
Cognome
Nome
Data di Nascita
Comune di Nascita
Comune di Residenza
Residenza (via e
numero civico)
CERTIFICATO
MEDICO (barrare)
Telefono Abitazione
Intolleranze
Cellulare Padre
Email Padre
Cellulare Madre
Email Madre
Codice Fiscale
SETTIMANE SCELTE (barrare le caselle) 13-­‐17 20-­‐14 27 Giugno 4-­‐8 Giugno Giugno 1 luglio Luglio 11-­‐15 Luglio 18-­‐22 Luglio CONSEGNATO DA CONSEGNARE 25-­‐29 Luglio 1-­‐5 Agosto 22-­‐26 Agosto 29 Ago 2 Settembre 5-­‐9 Settembre Tariffe e orari
TARIFFE: A settimana: € 110 (orario pieno); €85 fino alle 13.30 (con pasto)
ORARI: 8.30-16.30 (anticipabile e/o posticipabile per esigenze familiari)
ATTIVITA’: le attività svolte sono quelle riportate sui volantini dei Campi Solari
PROGRAMMA: il programma dettagliato delle attività verrà affisso di settimana in settimana presso il Centro Sportivo Dream
LUOGO: Centro Sportivo Dream, Via Gioacchino Belli, 56123 Pisa (Loc. I Passi – adiacenze Porta a Lucca)
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 – PRIVACY
In conformità al Decreto legislativo 196/2003, riguardante la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, si informa:
1) che i dati personali raccolti con il presente modulo di adesione verranno trattati esclusivamente per finalità associative, gestionali, statistiche e
promozionali;
2) che l'acquisizione dei dati personali è presupposto indispensabile per l'effettuazione delle attività sportive proposte, cui la stessa acquisizione è
finalizzata;
3) che i dati raccolti non saranno mai comunicati, diffusi o messi a disposizione di soggetti terzi, eccettuate le legittime richieste della pubblica
amministrazione o di altro organi dello Stato;
Titolari del trattamento sono le società Dream Volley Pisa A.S.D., con sede in via delle Agavi n.33 – Pisa e Dream Volley Sangiuliano A.S.D. con sede in
via XX Settembre 4 – San Giuliano Terme.
Responsabile del trattamento è la medesima associazione, in persona del legale rappresentante.
Liberatoria Diritto all’immagine ai fini sportivi
Con la presente il sottoscritto autorizza le associazioni del Dream Volley Group ad utilizzare per i propri fini sportivi inclusa la promozione delle attività
dell’associazione, foto, immagini, video, registrazioni audio, dichiarazioni verbali, ecc. riguardanti l’atleta iscritto.
Pisa, …………………………………
Dream Volley Pisa Asd
Via Gioacchino Belli 56123 Pisa
C.F. 93079690504
P.I. 02100170501
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Firma del Genitore
Dream Volley Sangiuliano Asd
Via XX Settembre 4, 56017 San Giuliano T.
Tel. e fax 050/817354
Cod. Fiscale 9307990507
P.I. 02099750503