Intensives Case Management
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Transcript Intensives Case Management
UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD)
U n i v e r s i t ä t s k l i n i k f ü r P s yc h i a t r i e u n d P s yc h o t h e r a p i e
KBS-Austauschplattform
22. November 2013
Kurzreferat
Strategien Sozialdienst UPD /
ICM UPD (Intensives Case Management)
Ausgangslage
• Problem Langzeitpatienten und fehlende geeignete
Plätze.
• Viele Patienten lebten zuvor schon in einer Institution,
die den Bewohner nach Krise / Eskalation nicht mehr
aufnahmen.
• Je mehr gescheiterte Platzierungen, desto schwieriger
eine bedarfsgerechte Neuplatzierung!
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Daten
• Monatlich sind durch den Sozialdienst für 40 bis 50 Patienten
Anschlusslösungen in Wohninstitutionen zu finden.
• 20 bis 25 davon sind schwierig(st) zu platzieren: Bedarf an
spezifischer Struktur sowie intensiver Betreuung.
• Ab Ende 2011 diverse Erhebungen und Analysen durch Sozialdienst.
• z.B. Rehospitalisationen: Im 2011 wurden 182 Patienten mehr als
dreimal (und bis 22 mal) jährlich hospitalisiert.
• Fehlenden Plätze und ab 2013 gestrichene Zusatzfinanzierung
(diese wird nicht mehr personengebunden ausbezahlt, sondern nur
noch bei Genehmigung eines KBS-Platzes).
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Vom Problem zur Idee zur
Umsetzung… ICM
• Ende 2011 Idee Begleitung nach Klinikaustritt
• Kein Novum: ähnliche Ideen «Case Management» gibt es schon!
• Forschungsergebnisse: 50% weniger Aufenthaltstage bei begleiteten
Patienten!
• 2012: Entwicklung Konzept ICM, Abschluss Mai 2013, Genehmigung
durch Direktion August 2013
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Vom Problem zur Idee zur
Umsetzung… Wohnplätze
• 2012: erste Überlegungen zur Schaffung von Plätzen für Patienten der
UPD mit kompetenten, vertragsfähigen Institutionen
• Frühling 2013 erste Kontakte mit einer erfahrenen Institution für die
Schaffung von 6-8 Plätzen für UPD-Patienten
• Konzept seit August 2013 fertig
Zentral war:
Unterstützung der Institution durch UPD bei Ausarbeitung Konzept
(z.B. erforderliche Strukturen für Personal und Raum)
Zusammenarbeitsvereinbarung mit Institution und Begleitung der
Institution und Bewohner durch ICM UPD (Vorteil u.a. für Institution
bei nur einem Zuweiser: Vertraute Abläufe und Personen, Vertrauen
in prof. Unterstützung und Verbindlichkeit etc.)
Ort: Bern oder Agglomeration (Bedürfnisse Patienten!)
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Strategien Sozialdienst UPD
Strategien seit 2012
ICM-Konzept
(Intensives
Case
Management)
Schaffung von
Plätzen
in Zusammenarbeit mit
Institutionen
Vernetzung /
Kooperation
intra- und interkantonal
Ziel:
Ziel:
Ziel:
Reduktion
Aufenthaltsdauer/-tage bzw.
Rehospitalisationen; enge Zusammenarbeit mit
Institutionen
«KBS»-Plätze (und
weitere) für Patienten
der UPD mit kompetenten, erfahrenen
Institutionen im Raum
Bern
Bildung von «gebündelten» Vernetzunggefässen effektive
und effiziente Zusammenarbeit (mind. alle
4 Kliniken + Bezugsgruppen Psychiatrie)
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Stand Wohnplätze (November 2013)
Wohnplätze (KBS-Plätze) für UPD
• Konzept Wohnplätze UPD-Institution seit August 2013 fertig gestellt.
• Liegenschaft noch nicht definitiv bestimmt.
• Pilotprojekt steht und fällt mit Unterstützung durch GEF.
• Erfahrungen aus Pilotprojekt z.H. anderen geplanten KBSProjekten geplant.
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Stand Vernetzung & Kooperation
(November 2013)
• Kooperationen mit Krankenkassen betr. Leistungen an ambulante (in
OKP nicht verrechenbare) Leistungen durch ICM aufgenommen.
• Vernetzung mit Wohninstitutionen: Weiterhin.
• Eine weitere Institution aus dem Raum Bern ist interessiert, in Zusammenarbeit mit dem SD UPD KBS-Plätze zu schaffen.
• Die Institution des eingangs vorgestellten Falls «Michael» will diesen
Platz in einen KBS-Platz umwandeln.
• Eine weitere Wohninstitution ist ebenfalls interessiert, Plätze für
schwierige Patienten zu schaffen.
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Stand ICM (November 2013)
ICM
• Aktuell 11 Plätze belegt. Für 4 Patienten sind noch Heimplätze zu
finden! Effektivität erst wirklich sicht- und messbar bei Übertritt in eine
Wohninstitution.
• Bei Start Wohnplätze für UPD müssten die Stellenprozente ICM
aufgestockt werden.
• Dito bei Begleitung von anderen Wohninstitutionen durch ICM.
• Finanzielle Unterstützung durch GEF noch unklar.
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Was ist Intensives Case
Management (ICM) der UPD?
• Fall- und Systemsteuerung von Patienten mit komplexer Mehrfachproblematik, wiederholten Klinikeintritten und hoher Akteursdichte
(z.B. Behörden, Institutionen, externe Fachpersonen).
• Patienten werden nach Klinikaustritt weiterhin durch die Sozialarbeitenden ICM UPD betreut = spezifisches Fall- und Fachwissen und
umfassender Wissens-/Informationstransfer ist damit gewährleistet.
• Leben Patienten in Wohninstitutionen, werden auch diese eng begleitet Zusammenarbeitsvereinbarungen, Krisenprävention und –
intervention.
• Bei Krise vorübergehender Aufenthalt in UPD möglich, danach kehren
die begleiteten Personen zurück in bisherige Wohnsituation.
• Die Case Manager ICM bleiben auch bei Wiedereintritt in die UPD
zuständig (durchgängig fallverantwortliche Begleitung).
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ICM: Adressaten
• Patienten mit psychischer Erkrankung und komplexen psychosozialen
Problemen
• Patienten wohnen i.d.R. nicht mehr selbständig (Ressourcenfrage SD)
• Mehrfachhospitalisationen
• wiederholt gescheiterte Platzierungen
• Koordinationsbedarf
• Bedarf einer spezifische Infrastruktur sowie eine überdurchschnittlich
intensiven Betreuung, z.B. wegen hohem Aggressionspotential (Eigen/Fremdgefährdung), Defizite in der sozialen Funktionsfähigkeit, Verhaltensauffälligkeiten u.ä.
= «KBS-Patienten»
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ICM und seine Prozessschritte /
Abläufe
Intake: u.a. Prüfung Aufnahmekriterien, Motivations-, Informationsund Aufnahmegespräch
Assessment (u.a. Erfassung Lebenssituation, Ressourcen)
Zielvereinbarung mit Patientin
Hilfeplanung (Ziele und Teilziele, Umsetzungsschritte, Regelung der
Zuständigkeiten etc.)
Zusammenarbeitsvereinbarung mit Institution
Monitoring (d.h. Beobachtung des Hilfeprozesses)
Re-Assessment (Bewertung aktuelle Situation, gegebenenfalls
Korrektur Hilfeplan mit neuen Zielen)
Evaluation
Abschluss (i.d. Regel dauert ein ICM zwischen ein bis drei Jahren)
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Zusammenfassung Merkmale ICM
UPD
• ICM geht weiter als das Case Management gem. Konzept KBS
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Vernetzung und Koordination des Zusammenwirkens aller Beteiligten
Durchgängige Behandlungs- und Betreuungskontinuität
Zusammenarbeitsorgansation aber nicht nötig
Voraussetzung: Motivation der Patienten für eine ambulante Nachbetreuung sowie Zusammenarbeit mit der Sozialarbeiterin ICM!
Zielvereinbarung mit Patient; schriftliche Zusammenarbeitsvereinbarung mit Institution
Aufbau eines Unterstützungssystems
laufende Evaluation der Fallarbeit
Im Zentrum steht die Krisenprävention!
Beratung- und Unterstützung der involvierten Wohninstitutionen
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ICM: Organisation
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Standardisierte Arbeitsinstrumente
definierte Prozesse
Erhebung von Kennzahlen
Evaluation nicht nur Fallarbeit, sondern auch der Abläufe, Strukturen
sowie Wirksamkeit
• ICM: Eigener Bereich des SD mit Bereichsleitung (Erika Rettenmund)
• 90 Stellenprozente, verteilt auf 4 Mitarbeitende
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Ausblick…
Der Mensch, der den Berg abtrug,
war derselbe, der anfing,
die kleinen Steine wegzutragen.
Chinesisches Sprichwort
Datum über ngeben
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