Transcript Napoli,16-17 aprile 2016 SCHEDA DI ISCRIZIONE

Napoli,16-17 aprile 2016
SCHEDA DI ISCRIZIONE
da inviare a : G.P. Pubbliche Relazioni srl
Fax: 081 404036 - email: [email protected]
Dati per l’iscrizione
Cognome ____________________________Nome ______________________________
Luogo di nascita _________________Data di nascita_____________________________
Codice Fiscale___________________________________________________________
Indirizzo di Residenza_____________________________________________________
CAP ______ Città di Residenza_____________________________ Prov. ____________
Tel. ______________________________Fax _________________________________
Cellulare _________________________ Email _________________________________
Professione ______________________Disciplina _______________________________
Attività
Dipendente □
Libero Pofessionista □
Convenzionato □
Reclutamento tramite SPONSOR: SI □ (se si compilare la dichiarazione invito in segreteria)
NO □
Ente / ASL di appartenenza_________________________________________________
Ha avuto conoscenza dell’evento tramite:
□ email
□ programma cartaceo
□ altro:………………………..
Modalità di pagamento
Il pagamento dovrà essere effettuato con bonifico bancario intestato a:
G. P. Pubbliche Relazioni s.r.l.
Banca Nazionale del Lavoro - Ag. 7 - Piazza dei Martiri, 23/B - 80121 Napoli
IBAN: IT89 L010 0503 4070 0000 0007 969
SWIFT BIC: BNLIITRR
N.B.: E’ necessario inviare per fax copia della ricevuta del bonifico effettuato insieme alla
presente scheda.
Dati per la fatturazione
Intestazione _____________________________________________________________
Indirizzo
_____________________________________________________________
C.F. / P.I.
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Quote di iscrizione IVA inclusa (barrare le caselle di interesse)
Iscrizione al congresso
□ Medico chirurgo specialista in: TUTTE LE DISCIPLINE
□ Odontoiatra
Euro 305,00
□ Specializzando
Euro 146,40
Esercitazioni individuali su paziente
c/o Studio Medico
Euro 244,00
Barrare la casella di interesse.
La quota comprende la partecipazione ad una singola esercitazione monotematica.
Ogni esercitazione ha una durata di 60 minuti.
□ Filler
□ Tossina botulinica
□ Biorivitalizzazione
Esercitazioni per medici esperti (con proprio paziente)
Barrare la casella e indicare i campi di maggiore interesse
III SUPERIORE viso
III MEDIO VISO
□ Ringiovanimento globale
(filler,biorivitalizzazione,
tossina botulinica,peeling)
Euro 146,40
III INFERIORE VISO
N.B. I materiali sono inclusi nella quota di iscrizione delle esercitazioni e sono messi a disposizione
dallo Studio Medico.
□ Autorizzo l’utilizzo dei miei dati personali ai sensi della legge 196/2003
Data ……………………………………………
Firma …………………………………………………