Transcript modulo A 14 - Università degli Studi Guglielmo Marconi

Mod/A14
AL MAGNIFICO RETTORE
Ufficio Immatricolazioni, Pagamenti Tasse e Contributi
Matricola N. ................
Il/La sottoscritto/a (cognome)___________________________________ (nome) ______________________________
matr. _____________ nat __ a ________________________________ Prov .___________ il ___________________
residente in via _______________________________________________________ n. _____ C.A.P. _____________
Comune __________________________________________________ Prov. ______ tel. _______/_______________
iscritt __ per l’a. a. _______ / _______ al ____ anno di corso presso la Facoltà di ____________________________
(ultimo anno di iscrizione)
Corso di Laurea _________________________________________________________________________________
Richiede
N. __ Certificato di iscrizione a corso di laurea
€ 40,00
N. __ Certificato di iscrizione - corso singolo
€ 15,00
N. __ Certificato esami sostenuti - corso singolo
€ 15,00
N. __ Certificato di esami sostenuti a corso di laurea
€ 50,00
N. __ Certificato e Attestato (Centro linguistico d’Ateneo)
€ 50,00
N. __ Certificato di effettuato Tirocinio/Stage
€ 50,00
N. __ Certificato storico omnicomprensivo
N. __ Certificato di riscatto laurea
€ 50,00
N. __ Diploma di Laurea supplement
€ 70,00
N. __ Duplicato del diploma originale di laurea
Motivo
€ 100,00
€ 200,00
N. __ Duplicato del certificato sostitutivo del diploma di laurea
(con votazione riportata)
€ 50,00
N. __ Duplicato del libretto di iscrizione
€ 80,00
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Mod/A14
MODALITÀ DI RITIRO
Di persona o tramite delegato (con delega e con allegata la copia del documento di
identità del delegante)
Invio tramite posta
USO
Nazionale
Estero
NOTE ____________________________________________________________________
Avvertenza
Ai sensi dell’articolo 15 della legge 183/2011, non possono più essere rilasciati e accettati certificati da produrre alle pubbliche
amministrazioni e ai gestori di pubblici servizi. Gli interessati in questi casi dovranno produrre solo autocertificazioni.
si allega alla presente:
ricevuta di pagamento
Nota: Stampare e compilare attentamente barrando in corrispondenza del certificato richiesto. Spedire per mezzo raccomandata
R/R all’Amministrazione dell’Università
Titolare del Trattamento è l’Università degli Studi Guglielmo Marconi Telematica. Informazioni più dettagliate sull’utilizzo dei dati
personali e l’esercizio dei diritti ex art. 7 nell’informativa ex. Art 13 del D.lgs.196/03 disponibile anche sul sito www.unimarconi.it.
Roma ……………… ..............................
firma……………………..…………………………………….